50% shizofrenih bolesnika koji su podrvrgnuti uobičajenom načinu liječenja doživi relaps unutar godine dana od zadnje psihotične epizode, često provodeći 15-20% svog vremena u psihijatrijskim institucijama.

Hospitalizacija duševnog bolesnika sama po sebi predstavlja važan i poseban događaj, kako za bolesnika tako i za njegovu obitelj. Obično se pod tim događajem podrazumijeva da su klinički simptomi takvog intenziteta da su dosegli netolerabilnu razinu, obično se tu misli na tzv. pozitivne psihotične simptome (sumanutosti, halucinacije, dezorganizirano ili smeteno ponašanje) a rjeđe na negativne simptome (afektivna zaravnjenost, avolicija, anhedonija).
Iako su unazad 40 godina dostupni visoko učinkoviti antipsihotici 50% shizofrenih bolesnika koji su podrvrgnuti uobičajenom načinu liječenja doživi relaps unutar godine dana od zadnje psihotične epizode, često provodeći 15-20% svog vremena u psihijatrijskim institucijama.

Rehospitalizacija nakon prve epizode shizofrenije

Bolesnici koji boluju od shizofrenije zauzimaju oko polovice kapaciteta bolničkih psihijatrijskih kreveta, i predstavljaju 1/5 bolesnika koji dobivaju bilo kakav psihijatrijski tretman.

Problem rehospitalizacije nakon prve epizode shizofrenije jedan je od značajnijih problema koji ima utjecaj na tijek i ishod liječenja bolesnika sa shizofrenijom kao i na zdravstvene troškove. Bolesnici koji boluju od shizofrenije zauzimaju oko polovice kapaciteta bolničkih psihijatrijskih kreveta, i predstavljaju 1/5 bolesnika koji dobivaju bilo kakav psihijatrijski tretman. Oko 40-60% bolesnika s prvom epizodom shizofrenije bude rehospitalizirano u periodu od dvije godine nakon demisije iz bolnice (1).

U radu Chieh-Hsin Lin i suradnika koji su pratili rehospitalizaciju svih shizofrenih bolesnika tijekom godine dana po otpustu s bolničkog liječenja ustanovljeno je da je prosječno vrijeme do rehospitalizacije iznosilo 239 dana sa stopom rehospitalizacije od 54,5%. Kao rizični faktori povezani s rehospitalizacijom nađeni su dob početka bolesti i broj prethodnih hospitalizacija (1).

U jednom istraživanju stopa relapsa u petogodišnjem periodu praćenja nakon prve epizode shizofrenije i shizoafektivnog poremećaja, iznosila je za prvi realps 81,9%, a za drugi relaps 78%. Istraživanje je također potvrdilo da prekid antipsihotičke terapije povećava rizik od relapsa oko pet puta. Dakle, rizik ovako visoke stope relapsa može se smanjiti kontinuiranom antipsihotičkom terapijom održavanja (2).

Terapija antipsihoticima važna strategija u borbi protiv relapsa

Stopa relapsa u prvoj godini može se smanjiti profilaktičkom uporabom antipsihotika sa 75% na 15%

Terapija antipsihoticima predstavlja važnu strategiju u borbi protiv relapsa. Nađena je velika razlika u postotku relapsa kod bolesnika koji su uzimali antipsihotike i onih na placebu (oko 69% bolesnika na placebu i 26% bolesnika na antipsihoticima unutar jedne godine). Stopa relapsa u prvoj godini može se smanjiti profilaktičkom uporabom antipsihotika sa 75% na 15% (3).

Povezanost pojedinih antipsihotika sa stopom rehospitalizacije još nije jasno potvrđena. Pojedine studije upućuju na njihovu moguću povezanost no ne postoje direktni dokazi o stupnju te povezanosti te o različitom potencijalu pojedinih antipsihotika ili skupina antipsihotika.

U bolnicama se primjena pojedinih antipsihotika bazira na izboru specijaliste psihijatra, a na temelju kliničke slike. Pri empirijskom propisivanju psihijatri donose odluku temeljenu na znanju o poremećaju, kliničkom iskustvu te kliničkoj slici.

Prevencija relapsa – ključni cilj u liječenju bolesnika sa shizofrenijom

Kako troškovi hospitalnog liječenja predstavljaju najveći dio troškova liječenja shizofrenih bolesnika, smanjene stope rehospitalizacije bitno smanjuje ukupne troškove liječenja.

Smjernice za propisivanje antipsihotičke terapije su široke i promjenjive (ovisno o pojavi novog antipsihotika) te o zdravstveno ekonomskim prilikama u zemlji.

Iako se antipsihotici u liječenju shizofrenih bolesnika primjenjuju već više od 50 godina rezultati liječenja još nisu zadovoljavajući. Kod većine pacijenata shizofrenija ima kronični tijek s čestim dekompenzacijama i egzacerbacijama koje dovode do rehospitalizacije (4-6). Prevencija relapsa predstavlja ključni cilj u tretmanu ovih bolesnika. Ponavljajući relapsi i rehospitalizacije imaju negativan utjecaj na duljinu trajanja bolesti i prognozu (7).

Iako to nije idealno, rehospitalizacija se često uzima kao mjera stope relapsa (8,9,10). Liječenje bolesnika antipsihoticima može prevenirati relaps a time i rehospitalizaciju (11). Uvođenje novih atipičnih antipsihotika u kliničku praksu prije desetak godina smatrano je velikim uspjehom u borbi protiv shizofrenije. Nakon što su novi atipični antipsihotici došli na tržište potrebno je usporediti njihove eventualne prednosti i po pitanju rehospitalizacije u odnosu na starije konvencionalne antipsihotike (12-14). Kako troškovi hospitalnog liječenja predstavljaju najveći dio troškova liječenja shizofrenih bolesnika, smanjene stope rehospitalizacije bitno smanjuje ukupne troškove liječenja. (15, 16).

Razlike atipičnih i klasičnih antipsihotika

Da bi se dokazao veći potencijal atipičnih antipsihotika, buduća istraživanja moraju u metodologiji više pažnje posvetiti izboru komparatora, upotrebi adekvatnih doza, primjeni klinički relevantnih kriterija za relaps, boljem praćenju adherencije.

Preliminarne analize provedene u Psihijatrijskoj bolnici Vrapče pokazale su kako se s pojavom atipičnih antipsihotika od 1995. godine, broj hospitalizacija bolesnika sa shizofrenijom smanjio za 8,4% (14).

Rezultati dosadašnjih istraživanja su proturječni i uglavnom pokazuju da nema bitne razlike u utjecaju klasičnih i atipičnih antipsihotika na stopu rehospitalizacije. Tako su neka od dosadašnjih istraživanja pokazala da atipični antipsihotici izravno utječu na smanjenje stope rehospitalizacije (11,17-23). Međutim, dok su rezultati nekih istraživanja pokazali smanjenu rehospitalizaciju bolesnika koji su bili na terapiji atipičnim antipsihoticima (15,17-24), rezultati drugih istraživanja našli su manju stopu rehospitalizacije kod bolesnika koji su uzimali konvencionalne antipsihotike (25). Druga pak istraživanja nisu našla razliku u stopi rehospitalizacije shizofrenih bolesnika vezano za vrstu antipsihotičke terapije (8,10,26). Međutim, u svim navedenim ispitivanjima nisu odvojeni bolesnici s prvom psihotičnom epizodom shizofrenije i bolesnici s kroničnom shizofrenijom. Ove dvije kategorije shizofrenih bolesnika se bitno razlikuju po tijeku i prognozi bolesti te odgovoru na antipsihotičku terapiju, stoga smatramo da ih treba promatrati odvojeno. Ove su studije donosile različite rezultate, najvjerojatnije zbog različitosti u populaciji bolesnika, odabiru slučajeva, praćenju i broju uključenih bolesnika. Ipak, na temelju dobivenih rezultata, općenito se smatra da teški bolesnici (bolesnici s težom kliničkom slikom) zahtijevaju češće rehospitalizaciju (27-31). Podaci istraživanja sugeriraju da bi novi atipični antipsihotici mogli imati veći potencijal u smanjenju broja relapsa, međutim da bi se to i dokazalo buduća istraživanja morala bi u metodologiji više pažnje posvetiti izboru komparatora, upotrebi adekvatnih doza, primjeni klinički relevantnih kriterija za relaps, boljem praćenju adherencije.

Ostali rizični čimbenici koji mogu utjecati na rehospitalizaciju

Abuzus alkohola i psihoaktivnih tvari te nesuradljivost po pitanju uzimanja antipsihotičke terapije glavni su rizični čimbenici ponovne hospitalizacije. Rad na prevenciji ovih rizičnih čimbenika kroz edukaciju pacijenata mogao bi smanjiti učestalost rehospitalizacije.

Postoje i ostali rizični čimbenici koji mogu utjecati na rehospitalizaciju. Mnogobrojna istraživanja upućuju na skupinu čimbenika koji su povezani s boljim ishodom kod bolesnika oboljelih od shizofrenije. Oni obuhvaćaju bolju premorbidnu prilagodbu, kasniji početak, akutni tijek, ženski spol, precipitirajuće događaje, pridružene poremećaje raspoloženja, kratko trajanje simptoma aktivnog stadija, dobro interepizodno funkcioniranje, malo rezidualnih simptoma, nedostatak strukturalnih moždanih abnormalnosti, negativan hereditet po pitanju shizofrenije, a pozitivan po pitanju poremećaja raspoloženja (32-36). Primjena antipsihotika također je rizični čimbenik rehospitalizacije bolesnika.

U svrhu prevencije ranih rehospitalizacija bolesnika sa prvom epizodom shizofrenije (godinu dana nakon demisije) bitno je istražiti koji su ostali rizičniji čimbenici koji dovode do rehospitalizacije, kako bi se moglo rano intervenirati i spriječiti kronicitet. Drugi identificirani rizični čimbenici koji mogu utjecati na rehospitalizaciju su težina kliničke slike, loše premorbidno funkcioniranje, komorbiditet, rana dob obolijevanja, beskućništvo i dr. (37-39). Istraživanja Haywood i sur. kao i Sullivan G i sur. (9,33) pokazala su kako abuzus alkohola i psihoaktivnih tvari te nesuradljivost po pitanju uzimanja antipsihotičke terapije glavni rizični čimbenici ponovne hospitalizacije. Rad na prevenciji ovih rizičnih čimbenika kroz edukaciju pacijenata mogao bi smanjiti učestalost rehospitalizacije.

Literatura

1. Lin CH, Lin SC, Chen MC, Wang SY. Comparison of time to rehospitalization among schizophrenic patients discharged on atypical antipsychotics, clozapine or risperidone. J Chin Med Assoc. 2006;69:264-9.
2. Robinson D, Woerner MG, Alvir JM, Bilder R, Goldman R, Geisler S, et al. Predictors of relapse following response from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:241-247.
3. Ayuso-Gutierrez JL, del Rio V: Factors influencing relapse in the long-term course of schizophrenia. Schizophr Res 1997; 28:199-206.
4. Craig TJ, Fennig S, Tanenberg-Karant M, Bromet EJ. Rapid versus delayed readmission in first-admission psychosis: Quality indicators for managed care? Ann Clin Psychiatry. 2000;12:233-8.
5. Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, Swartz MS, Rosenheck RA, Perkins DO, et al. Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) Investigators. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med. 2003;353:1209-23.
6. Ascher-Svanum H, Zhu B, Faries D, Landbloom R, Swartz M, Swanson J. Time to discontinuation of atypical versus typical antipsychotics in the naturalistic treatment of schizophrenia. BMC Psychiatry. 2006;21:6-8.
7. Muller P, Nerenz H, Schaefer E. The risk of rehospitalization during therapy with atypical and typical neuroleptics - a contribution to differential indication. Psychiatr Prax. 2002;29:388-91.
8. Marshall M, Crowther R, Almaraz-Serrano A, Creed F, Sledge W, Kluiter H. Systematic reviews of the effectiveness of day care for people with severe mental disoreders: (1) acute day hospital versus admission; (2) vocational rehospitalisation; (3) day hospital versus outpatient care. Health Technol Assess. 2001;5:1-75.
9. Haywood TW, Kravitz HM, Grossman LS, Cavanaugh JL Jr, Davis JM, Lewis DA: Predicting the "revolving door" phenomenon among patients with schizophrenic, schizoaffective, and affective disorders. Am J Psychiatry 1995; 152:856-861.
10. Tarrier N, Barrowclough C, Vaughn C, Bamrah JS, Porceddu K, Watts S, et al. The community management of schizophrenia. A controlled trial of a behavioural intervention with families to reduce relapse. Br J Psychiatry 1988; 153:532-542.
11. Dossenbach M, Arango-Davila C, Silva Ibarra H, Landa E, Aguilar J, Caro O, et al. Response and relapse in patients with schizophrenia treated with olanzapine, risperidone, quetiapine, or haloperidol: 12-mounth follow-up of the intercontinental schizophrenia outpatient health outcomes (IC-SOHO) study. J Clin Psychiatry. 2005;66:1021-30.
12. Hamilton SH, Revicki DA, Edgell ET, Genduso LA, Tollefson G. Clinical and economics outcomes of olanzapine compared with haloperidol for schizophrenia: results from a randomized clinical trial. Pharmacoeconomics. 1999;15:469-80.
13. Marder SR, Glynn SM, Wirshing WC, Wirshing DA, Ross D, Widmark C, et al. Maintenance treatment of schizophrenia with risperidone or haloperidol: 2-year outcomes. Am J Psychiatry. 2003;160:1405-12.
14. Jukić V, Barić V, Culav-Sumić J, Herceg M, Majdančić Z, Werft-Cop M. The impact of novel antipsychotic drugs on quality of life among people suffering from schizophrenia. Coll Antropol. 2003;27:119-24.
15. Essock SM, Hargreaves WA, Covell NH, Goethe J. Clozapine's effectiveness for patients in state hospitals: results from randomized trial. Psychopharmacol Bull. 1996;32:683-97.
16. Mojtabai R, Lavelle J, Gibson PJ, Bromet EJ. Atypical antipsychotics in first admission schizophrenia: medication continuation and outcomes. Schizophr Bull. 2003;29:519-30.
17. Remington G, Chong SA. Conventional versus novel antipsychotics: changing concepts and clinical implications. J Psychiatry Neurosci. 1999;24:431-41.
18. Herceg M. Analysis of hospital use of psychopharmaceuticals in Vrapče Psychiatric Hospital over a 4-year period [in Croatian]. Master's thesis. Zagreb: Zagreb University School of Medicine; 2003.
19. Dellva MA, Tran P, Tollefson GD, Wentley AL, Beasley CM Jr. Standard olanzapine versus placebo and ineffective-dose olanzapine in the maintenance treatment of schizophrenia. Psychiatr Serv. 1997;48:1571-7.
20. Tran PV, Dellva MA, Tollefson GD, Wentley AL, Beasley CM. Oral olanzapine versus oral haloperidol in the maintenance treatment of schizophrenia and related psychoses. Br J Psychiatry. 1998;172:499-505.
21. Conley RR, Love RC, Kelly DL, Bartko JJ. Rehospitalization rates of patients recently discharged on a regimen of risperidone or clozapine. Am J Psychiatry. 1999;156:863-8.
22. Revicki DA. Pharmacoeconomic studies of atypical antipsychotic drugs for the treatment of schizophrenia. Schizophr Res 1999;35:101-109.
23. Rabinowitz J, Lichtenberg P, Kaplan Z, Mark M, Nahon D, Davidson M. Rehospitalization rates of chronically ill schizophrenic patients discharged on a regiment of risperidone, olanzapine or conventional antipsychotics. Am J Psychiatry. 2001;158:266-9.
24. Rice DP, Miller LS. The economic burden of schizophrenia: conceptual and methodological issues, and cost estimates. In: Moscarelli M, Rupp A, Sartorius N, editors. Handbook of mental health economics and health policy. Chichester: Wiley; 1996; p. 321-34.
25. Patel NC, Dorson PG, Edwards N, Mendelson S, Grismon ML. One-year rehospitalization rates of patients discharged on atypical versus conventional antipsychotics. Psychiatr Serv. 2002;53:891-3.
26. Herceg M, Jukić V, Vidović D, Erdeljić V, Ćelić I, Kozumplik O, Bagarić D, Silobrčić Radić M. Two-year rehospitalisation rates of patients with newly diagnosed or chronic schizophrenia on atypical or typical antipsyhotic drugs: retrospective cohort study. Croat Med J. 2008;49:215-23.
27. Honigfeld G, Patin J. A two-year clinical and economical follow-up of patients on clozapine. Hosp Community Psychiatry. 1990;41:882-90.
28. Wahlbeck K, Cheine M, Essali A, Adams C. Evidence of clozapine's effectiveness in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Am J Psychiatry. 1999;156:990-9.
29. Chakos M, Liberman J, Hoffman E, Bradford D, Sheitman B. Effectiveness of second-generation antipsychotics in patients with treatment-resistant schizophrenia: a review and meta-analysis of randomized trials. Am J Psychiatry. 2001;158:518-26.
30. Lindstrom LH. A retrospective study on the long-term efficacy of clozapine in 96 schizophrenic and schizoaffective patients during a 13-year period. Psychopharmacology (Berl). 1989;99:84-6.
31. Weiden P, Aquila R, Standard J. Atypical antipsychotic drugs and long-term outcome in schizophrenia. J Clin Psychiatry. 1996;57:53-60.
32. Drake RJ, Dunn G, Tarrier N, Bentall RP, Haddock G, Lewis SW. Insight as a predictor of the outcome of first-episode nonaffective psychosis in a prospective cohort study in England. J Clin Psychiatry. 2007;68:81-6.
33. Sullivan G, Wells KB, Morgenstern H, Leake B: Identifying modifiable risk factors for rehospitalization: a case-control study of seriously mentally ill persons in Mississippi. Am J Psychiatry 1995; 152:1749-1756.
34. Kamali M, Kelly L, Gervin M, Browne S, Larkin C, O'Callaghan E. Psychopharmacology: insight and comorbid substance misuse and medication compliance among patients with schizophrenia. Psychiatr Serv 2001; 52:161-3.
35. Kavanagh DJ, McGrath J, Saunders JB, Dore G, Clark D. Substance misuse in patients with schizophrenia: epidemiology and management, Drugs 62 (2002), pp. 743-755.
36. Williams A, Farrell M. Substance use and psychosis, Psychiatry 3 (2004) (1), pp. 52-54.
37. Ucok A, Polat A, , Genc A, Cakir S, Turan N. Duration of untreated psychosis may predict acute treatment response in first-episode schizophrenia. J Psychiatr Res. 2004;38:163-8.
38. Malla AK, Norman RM, Manchanda R, Ahmed MR, Scholten D, Harricharan R. One year otucome in first episode psychosis: influence of DUP and other predictors. Schizophr Res. 2002;54:231-42.
39. Perkins DO, Gu H, Boteva K, Liberman JA. Relationship between duration of untreated psychosis and outcome in first-episode schizophrenia: a critical review and meta-analysis. Am J Psychiatry. 2005;162:1785-804.