Među biologijskim čimbenicima naglašava se utjecaj testosterona, koji ima za posljedicu veću sklonost agresivnom ponašanju kod muškaraca.

U pogledu učestalosti i intenziteta agresivnog ponašanja kod bolesnika sa shizofrenijom u odnosu na opću populaciju, podaci su različiti. Jedni govore da bolesnici sa shizofrenijom češće počine nenasilan ili nasilan zločin (homicid) (2, 3), a drugi smatraju da je rizik za heteroagresivno ponašanje kod bolesnika sa shizofrenijom jednak kao u osoba kod kojih nije postavljena niti jedna psihijatrijska dijagnoza (4). Najveći broj autora navodi da nije dobro povezivati agresivnost s određenom psihijatrijskom dijagnozom (time bi se dovelo do stigmatizacije bolesnika) nego s različitim čimbenicima rizika među kojima se ističe klinička slika, zlouporaba psihoaktivnih tvari i antisocijalne osobine ličnosti (5,6,7,8). Spominje se da su čimbenici rizika za pojavu manjeg nasilja zlouporaba psihoaktivnih tvari i socijalni čimbenici, a za pojavu težeg nasilja pozitivni psihotični simptomi, problemi u odrastanju i viktimizacija (9). Neke studije pokazuju da je agresivnost stabilan oblik ponašanja, odnosno da su djeca koja su u najranijem djetinjstvu pokazivala veći stupanj agresivnosti, kasnije u životu bila agresivnija. Ukazuje se na genetsku, biologijsku, razvojnu etiologiju te utjecaj okolinskih čimbenika. Među biologijskim čimbenicima naglašava se utjecaj testosterona, koji ima za posljedicu veću sklonost agresivnom ponašanju kod muškaraca (1). U pogledu demografskih osobina, agresivnost se najčešće nalazi kod mlađih muškaraca, koji su rastavljeni i lošijeg socioekonomskog statusa (2).

Učestalost i intenzitet agresivnog ponašanja kod bolesnika sa shizofrenijom

Spominje se da su čimbenici rizika za pojavu manjeg nasilja zlouporaba psihoaktivnih tvari i socijalni čimbenici, a za pojavu težeg nasilja pozitivni psihotični simptomi, problemi u odrastanju i viktimizacija.

U pogledu učestalosti i intenziteta agresivnog ponašanja kod bolesnika sa shizofrenijom u odnosu na opću populaciju, podaci su različiti. Jedni govore da bolesnici sa shizofrenijom češće počine nenasilan ili nasilan zločin (homicid) (2, 3), a drugi smatraju da je rizik za heteroagresivno ponašanje kod bolesnika sa shizofrenijom jednak kao u osoba kod kojih nije postavljena niti jedna psihijatrijska dijagnoza (4). Najveći broj autora navodi da nije dobro povezivati agresivnost s određenom psihijatrijskom dijagnozom (time bi se dovelo do stigmatizacije bolesnika) nego s različitim čimbenicima rizika među kojima se ističe klinička slika, zlouporaba psihoaktivnih tvari i antisocijalne osobine ličnosti (5,6,7,8). Spominje se da su čimbenici rizika za pojavu manjeg nasilja zlouporaba psihoaktivnih tvari i socijalni čimbenici, a za pojavu težeg nasilja pozitivni psihotični simptomi, problemi u odrastanju i viktimizacija (9).

Heterogenost agresivnog ponašanja

Smatra se da su pozitivni simptomi iz PANSS-a (sumanutosti, halucinatorni doživljaji i dezorganizirano ponašanje) kao i impulzivnost, uzrok agresivnog ponašanja u oko 20% slučajeva.

Kao i u općoj populaciji mora se naglasiti heterogenost agresivnog ponašanja, što u shizofreniji još više dolazi do izražaja zbog utjecaja psihopatoloških doživljaja. Podaci govore da su određeni simptomi u neposrednoj vezi s agresivnim ponašanjem (10).

Tako su Hodgins i sur. (5) zaključili da je stupanj agresivnosti povezan s težinom pozitivnih simptoma shizofrenije i intenzitetom TCO deluzija (Treat/Control-Overriden Symptomatology = sumanuta ideja kontrole, utjecaja, proganjanja) na koje se nije uspjelo utjecati čak niti primjenom depo terapije niti obveznim psihijatrijskim liječenjem (kod forenzičnih bolesnika, nakon praćenja od godine dana) (5). Swanson i sur. (9) također nalaze da je prisutnost intenzivnijih pozitivnih simptoma povezana s agresivnim ponašanjem, ali ne uvijek. Oni naime naglašavaju protektivan učinak negativnih simptoma koji će smanjiti rizik od počinjenja ozbiljnog nasilja jer će tada nedostajati potreban nivo inicijative, organizacije, aktivnosti i socijalnih kontakata koji će biti potrebni za nasilni čin. Također, postojanje deluzija (iluzija, zabluda) ne mora biti povezano s većim rizikom od agresivnosti, ako se radi o kronificiranim idejama koje često idu sa socijalnim povlačenjem pa se time smanjuje mogućnost interpersonalnih sukoba i nasilja. Zato ovi autori naglašavaju značaj pojedinih specifičnih „klastera" simptoma tj. odnosa pozitivnih i negativnih simptoma, koji će povećati ili smanjiti rizik od pojave agresivnog ponašanja kod bolesnika sa shizofrenijom (9).

Agresivnost prema sebi i drugima

Agresivnost bolesnika sa shizofrenijom posljedica je kompleksnog djelovanja kliničkih, interpersonalnih i društvenih čimbenika koji još uvijek nisu dovoljno istraženi.

U ispitivanju bolesnika s prvom epizodom shizofrenije ili shizoafektivne psihoze, Steinert i sur. (12) su našli da 75% muškaraca i 53% žena pokazuje neki oblik agresivnog ponašanja za vrijeme ili neposredno nakon otpusta iz bolnice. Zaključili su da se agresivnost prema sebi ili drugima često javlja uz shizofreniju, osobito u prve dvije godine od pojave bolesti. Unutar podgrupa shizofrenije, paranoidni i shizoafektivni (manični) bolesnici skloniji su agresivnijem ponašanju (12). Mora se naglasiti da uspoređujući agresivnost različitih psihijatrijskih dijagnostičkih skupina, kod bolesnika sa shizofrenijom nalaze općenito niže vrijednosti u mjernim skalama za agresivnost, nego kod antisocijalnog poremećaja ličnosti (13). Vjerojatno je bizarnost i okrutnost agresivnog djela (homicida) počinjenog od strane bolesnika sa shizofrenijom i medijsko praćenje takvih događaja, stvorilo sliku u javnosti da su ovi bolesnici agresivniji od opće populacije. Svakako se može zaključiti da je agresivnost bolesnika sa shizofrenijom posljedica kompleksnog djelovanja kliničkih, interpersonalnih i društvenih čimbenika koji još uvijek nisu dovoljno istraženi.

Osim ranije spomenutih čimbenika agresivnosti (zlouporaba psihoaktivnih tvari, antisocijalne osobine ličnosti i klinička slika), kao značajan prediktor agresivnog ponašanja navodi se ranija agresivnost i stupanj ranije agresivnosti i to kako u shizofrenoj skupini tako i u skupini s poremećajem ličnosti i afektivnim poremećajima (4).

Agresivno ponašanje unutar obitelji

Kao jedan od bitnih elemenata za pojavu agresivnosti kod bolesnika sa shizofrenijom navodi se agresivno ponašanje unutar obitelji, najčešće roditelja. Općenito se govori o značaju transgeneracijskog prenošenja agresivnosti putem genetskog mehanizma, „naučenog obrasca ponašanja", ali i drugim principima. Poznato je da je za razvoj antisocijalnog poremećaja ličnosti, loše roditeljstvo jedan od najznačajnijih čimbenika. Takvo roditeljstvo može utjecati i na pojačanu agresivnost kod bolesnika sa shizofrenijom (1).

Smjernice: terapijski algoritam shizofrenije

Kod nasilnih bolesnika sa shizofrenijom, djelovanje olanzapina povezano je s njegovim pozitivnim učinkom i na kognitivno funkcioniranje. Antiagresivni učinak olanzapina posebno je dobar kada nije oštećeno izvršno funkcioniranje što bi trebalo iskoristiti u liječenju agresivnih bolesnika sa shizofrenijom.

Agresivno i hostilno ponašanje često su vodeći simptom koji dovode do hospitalizacije bolesnika sa shizofrenijom i zahtijevaju brzu intervenciju psihofarmacima. Povijesno gledano, antipsihotici su bili korišteni za psihotične simptome kao i za ublažavanje agresivnosti. Terapijske smjernice Hrvatskog društva za kliničku psihijatriju, Hrvatskog liječničkog zbora: Terapijski algoritmi shizofrenije, (14) predstavljaju sintezu nekoliko svjetskih publiciranih smjernica (15,16) i pomažu psihijatru u odabiru optimalne terapije.

MIMA (Michigan Implementation of Medication Algorithms) (17) ističe da je zbog specifičnosti agresivnih stanja potrebno razdvojiti smjernice za liječenja psihoza od smjernica za postupanje prema agresivnim bolesnicima. Prema tome se u slučaju agresivnosti preporučaju benzodijazepini, olanzapin i.m. te risperidon u otopini. Nakon što agresivnost više nije vodeći simptom u kliničkoj slici, preporuča se ponovno postupati prema smjernicama za shizofreniju. U slučaju da se kod bolesnika sa shizofrenijom radi o perzistentnoj agresivnosti (ili hostilnosti) preporučaju se stabilizatri raspoloženja, a ako je potrebno, i dodavanje klozapina, uz upozorenja o mogućim nuspojavama (17).

Krakowski i sur. u svom ispitivanju učinkovitosti različitih antipsihotika na agresivnost shizofrenih bolesnika, nalaze da je klozapin najučinkovitiji, zatim olanzapin, a onda haloperidol, neovisno o njihovom utjecaju na psihopatologiju (18,19,20). Kod nasilnih bolesnika sa shizofrenijom, djelovanje olanzapina povezano je s njegovim pozitivnim učinkom i na kognitivno funkcioniranje (za razliku od haloperidola i klozapina) te zaključuju da se antiagresivno djelovanje olanzapina i klozapina temelji na različitim mehanizmima (19). Isti autori nalaze da je antiagresivni učinak olanzapina posebno dobar kada nije oštećeno izvršno funkcioniranje što bi se trebalo iskoristiti za liječenje agresivnih bolesnika sa shizofrenijom (20).

S obzirom da se u podlozi impulzivnosti, koja je često povezana s auto i heteroagresivnim ponašanjem nalazi nedostatak serotonina, brojne studije analiziraju učinak različitih antipsihotika na serotoninski sustav. Dursun, i sur. potvrđuju svojim istraživanjem da zbog pozitivnog učinka na serotoninski sustav, klozapin (u odnosu na klasične antipsihotike) najpovoljnije djeluje na redukciju impulzivnosti i suicidalnosti (20).

Zbog teškoća kod ispitivanja ovako kompleksnih ponašanja, te u cilju lakšeg povezivanja znanja iz neurobiologije, sociologije i kriminologije, Kendler predlaže primjenu specifične metodologije ispitivanja agresivnosti. Naglašava da se psihijatrija temelji na osobnim psihičkim iskustvima, da su psihičke bolesti etiološki složene, te više ne možemo očekivati otkrića koja će dati jednostavne (jednoznačne) odgovore (21).

Prevencija zlouporabe ili ovisnosti o psihoaktivnim tvarima te liječenje pozitivnih psihotičnih simptoma

Bez boljeg poznavanja neuropsihobiološke podloge agresivnosti i psihosocijalnih faktora koji mogu utjecati na agresivnost u shizofreniji, ne može se očekivati ni napredak u suzbijanju i liječenju ovakvih stanja.

Liječenje psihičkih bolesti otežano je činjenicom da su uzroci ovih bolesti slabo poznati. Naše je neznanje još dublje kada se radi o agresivnom ponašanju psihičkih bolesnika. Bez boljeg poznavanja neuropsihobiološke podloge agresivnosti i psihosocijalnih faktora koji mogu utjecati na agresivnost u shizofreniji, ne može se očekivati ni napredak u suzbijanju i liječenju ovakvih stanja.

S obzirom na navedene čimbenike rizika agresivnog ponašanja, logičan je zaključak da se mora djelovati u smjeru onih čimbenika koji su koliko-toliko dostupni terapiji, a to je prevencija zlouporabe ili ovisnosti o psihoaktivnim tvarima te liječenje pozitivnih psihotičnih simptoma. Ispitivanje terapijskog učinka različitih antipsihotika na pozitivne psihotične simptome i agresivnost bolesnika sa shizofrenijom, doprinijeti će učinkovitijem liječenju ovakvih stanja. Time će se smanjiti vjerojatnost agresivnih incidenata na odjelu, skratiti dužina bolničkog liječenja, olakšati integracija bolesnika u zajednicu i prevenirati različite nepovoljne situacije koje dovode do žrtava, najčešće članovi obitelji, ali i stigmatizacije duševnih bolesnika.

Literatura

1. Olweus D, Mattsson A, Schalling D, Low H. Testosterone, aggression, physical and personality dimensions in normal adolescent males. Psychosom Med. 1980; 42(2):253-269.
2. Joyal CC, Dubreucq J-L, Gendron C et al. Major mental disorders and violence: a critical update. Current Psychiatry Reviews 2007;3:33-50.
3. Lindqvist P, Allebeck P. Schizophrenia and crime. A longitudinal follow-up of 644 schizophrenics in Stockholm. The British Journal of Psychiatry. 1990; 157: 345-350
4. Monahan J. Mental disorder and violent behaviour. American Psychologist. 1992; 47,511-521.
5. Hodgins S, Hiscoke UL, Freese R. The antecedents of aggressive behavior among men with schizophrenia: a prospective investigation of patients in community treatment. Behav Sci Law. 2003;21(4):523-46.
6. Fazel S, Gulati G, Linsell L, Geddes JR, Grann M.Schizophrenia and violence: systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2009; Aug;6(8)
7. Asnis GM, Kaplan ML, Hundorfean G, Saeed W. Violence and homicidal behaviors in psychiatric disorders. Psychiatr Clin North Am. 1997;20(2):405-25.
8. Elbogen EB, Johnson SC. The intricate link between violence and mental disorder: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Arch Gen Psychiatry. 2009 Feb;66(2):152-61.
9. Swanson JW, Swartz MS, Van Dorn RA, Elbogen EB, Wagner HR, Rosenheck RA, Stroup TS, McEvoy JP, Lieberman JA. A national study of violent behavior in persons with schizophrenia. Arch Gen Psychiatry.2006;63(5):490-499.
10. Amore M, Menchetti M, Tonti C, Scarlatti F, Lundgren E, Esposito W, Berardi D.
Predictors of violent behavior among acute psychiatric patients: clinical study. Psychiatry Clin
Neurosci. 2008;62(3): 247-55
11. Rasanen P, Hakko H, Visuri S, Paanila J, Kapanen P, Suomela T, Tiihonen. Serum
testosterone levels, mental disorders and criminal behaviour. Acta Psychiatrica Scandinavica.
1999;99:348-352
12. Steinert T, Wolfle C, Gebhardt RP. Aggressive Behaviour Against Self and Others Among
First-Admission Patients With Schizophrenia. Psychiatr Serv. 1999;50: 85-90
13. Nolan KA, Volavka J, Czobor P, Sheitman B, Lindenmayer JP, Citrome LL, McEvoy J,
Lieberman JA. Aggression and psychopathology in treatment-resistant inpatients with
schizophrenia and schizoaffective disorder. J Psychiatr Res. 2005;39(1): 109-15
14. Hrvatski liječnički zbor, Hrvatsko društvo za kliničku psihijatriju (grupa autora). Priručnik
za praćenje seminara „Terapijski algorutam shizofrenije". Zagreb, 1999.
15. McEvory JP, Scheifler PL, Frances A. The Expert Consensus. Guideline Series: Treatment of Schizophrenia 1999. J Clin. Psychiatry 1999;60 (Suppl 11).
16. Moore TA, et al. The Texas Medication Algorithm Project antipsychotic algorithm for schizophrenia. The Journal of Clinical Psychiatry .2007, 68(11):1751-1762
17. Michigan Implementation of Medication Algorithms (MIMA), Guidelines for Treating
Schizophrenia (2004); 32.
18. Krakowski MI, Czobor P, Citrome L, Bark N, Cooper TB. Atypical antipsychotic agents in the treatment of violent patients with schizophrenia and schizoaffective disorder. Arch Gen Psychiatry. 2006.;63(6):622-9.
19. Krakowski MI, Czobor P, Nolan KA. Atypical antipsychotics, neurocognitive deficits, and aggression in schizophrenic patients. J Clin Psychopharmacol. 2008;28(5):485-93.
20. Krakowski MI, Czobor P. Executive function predicts response to antiaggression treatment in schizophrenia: a randomized controlled trial. J Clin Psychiatry.2012;73(1):74-80.
20. Dursun SM, Szemis A, Andrews H, Whitaker P, Reveley MA. Effects of clozapine and typical antipsychotic drugs on plasma 5-HT turnover and impulsivity in patients with schizophrenia: a cross-sectional study. J Psychiatry Neurosci. 2000 September; 25(4): 347-352.
21. Volavka J. The Neurobiology of Violence. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1999; 11:307-314.