Procjena suicidalnog rizika i postupci za smanjivanje rizika

Suicidalni rizik potrebno je kontinuirano procjenjivati i ukoliko postoji planirati postupke za njegovo smanjivanje.

Gotovo većina psihijatrijskih dijagnoza povezana je s povećanim rizikom za suidicalno ponašanje. Akreditacija službi za mentalno zdravlje povezana je s protokolom za procjenu suicidalnog rizika.(8) U mnogim zemljama nacionalne smjernice uključuju prevenciju suicida u bolnici i smještajnim objektima/ustanovama.(9) Velik broj osoba koji se liječi od psihičkih poremećaja bez obzira na dijagnozu razmišlja o suicidu ili je pokušao suicid. Najveći je rizik za oboljele od depresivnih poremećaja, dok je također velik rizik za oboljele od bipolarnog poremećaja i shizofrenije.(10,11) Rizik je veći prvih šest mjeseci nakon otpusta s bolničkog liječenja. Procjena suicidalnog rizika dio je svake psihijatrijske procjene. Procjena suicidalnog rizika i postupci za smanjenje rizika mogu značajno povećati sigurnost liječenja. Suicidalni rizik potrebno je kontinuirano procjenjivati i ukoliko postoji planirati postupke za njegovo smanjivanje.

Karakteristike bolesnika povezane s pojačanim rizikom

U planu prevencije suicidalnosti važno je odmah reducirati osjećaj potpune bespomoćnosti, povećati nadu i pružiti podršku.

Karakteristike bolesnika povezane s pojačanim rizikom su beznađe, bespomoćnost, ograničena mogućnost sagledavanja alternativnih rješenja i rješavanje problema, prevladavanje disfunkcionalnog načina razmišljanja koje sagledava samo najlošije ishode, nisko samopoštovanje, orijentiranost na sadašnjost i teškoće projekcije u budućnost.(12-14) Ponašanje osoba koje pružaju pomoć može utjecati na rizik. Procjena može biti otežana stavovima osobe koja pruža pomoć koji su dio kontratransfera. Osjećaji u kontratransferu poput onih da se radi o manipulaciji, ili poput stigmatizirajućih stavova da se radi o slaboj osobi i sl. može smanjiti objektivnost procjene rizika pa se rizik može podcijeniti, zbog toga je vrlo dobro koristiti standardne upitnike ili skale u procijeni rizika jer imaju niz pitanja koja pomažu u boljoj procijeni rizika i izbjegavanju zabluda procjenom na temelju osobnog emocionalnog doživljaja. Skale i strukturirani intervjui za procjenu rizika sadrže niz korisnih informacija koje pomažu u procjeni rizika, kao što su npr. podaci o ranijim suicidalnim pokušajima i razmišljanjima, zloporabi alkohola i psihoaktivnih tvari, podaci o teškoćama logičkog razmišljanja, procjena socijalne podrške, postojanje suicidalnog plana(15), postojanje zaštitnih faktora, odnosno razloga za život(16) kao što su obitelj, religiozni razlozi i pozitivni stavovi prema životu. U planiranju postupaka za smanjenje rizika potrebno je planirati postupke koji će utjecati na ponašanje koje pridonosi smanjenu riziku. U planu prevencije suicidalnosti važno je odmah reducirati osjećaj potpune bespomoćnosti, povećati nadu i pružiti podršku. Poteškoće socijalnog funkcioniranja i izolacija također povećavaju rizik.

Procjena agresivnog rizika i postupci za smanjivanje rizika

Procjena agresivnog rizika mora biti sastavni dio svih psihijatrijskih procjena kako bi se adekvatno procijenilo stanje, odredio rizik, planirali postupci za otklanjanje agresivnosti i primijenilo liječenje u adekvatnoj sredini, primjerice akutnom zatvorenom odjelu.

Mada većina osoba s mentalnim poremećajem nije agresivna(17), ipak postoji povezanost između psihičkog poremećaja i agresije.(18,19) Agresivnost je jedan od najčešćih razloga prisilne hospitalizacije. U bolničkoj sredini najveći rizik za agresiju je na akutnim odjelima. Agresivno ponašanje predstavlja rizik za zdravlje oboljelog, druge bolesnike i osoblje. Procjena agresivnog rizika mora biti sastavni dio svih psihijatrijskih procjena kako bi se adekvatno procijenilo stanje, odredio rizik, planirali postupci za otklanjanje agresivnosti i primijenilo liječenje u adekvatnoj sredini, primjerice akutnom zatvorenom odjelu. Agresija je ponašanje koje ima namjeru ozlijediti osobu koja je motivirana da to izbjegne. Agresija s velikim rizikom uključuje spremnost da se nanese ozljeda, bez obzira pokazuje li se to ponašanjem ili verbalno i bez obzira je li fizička ozljeda nanesena. Nasilje je primjena sile s fizičkim posljedicama.(20) Službe za mentalno zdravlje moraju imati mjere za postupanje s agresivnim rizikom. Mjere da se reducira agresivno ponašanje moraju biti bazirane na procjeni rizika i postupka s rizikom koji uključuje cjelovitu strategiju postupanja s rizikom ugrađenu u plan liječenja.

Kontinuirana edukacija

Kombinacija osjećaja ugroženosti i gubitka osjećaja osobne kontrole nad mišljenjem i ponašanjem najviše je povezana s rizikom nasilnog ponašanja.

Na nacionalnoj razini moraju postojati smjernice za smanjivanje rizika agresivnog ponašanja i mora biti osigurana kontinuirana edukacija iz tog područja. Edukacija uključuje procjenu rizika i postupke za smanjenje agresivnog ponašanja i smanjenje recidiva agresivnosti. Edukacija štiti i bolesnika i osoblje. U ovoj edukaciji važno je naučiti prepoznati znakove ranog upozorenja povezane s agresivnosti, primjenu psiholoških metoda za smanjenje agresivnosti, kao i primjenu fizičkog sputavanja kada je to neophodno. Razumijevanje uzroka agresivnog ponašanja, reakcija na agresivno ponašanje i kontrola vlastitih emocija važan je dio ove edukacije. Tijekom edukacije povećava se razumijevanje uzroka agresivnog ponašanja koje može biti povezano s osjećajem ugroženosti, bespomoćnosti, poniženja, frustracije, nepravde te dio psihotičnog doživljavanja stvarnosti koje iskrivljuje percepciju. Kombinacija osjećaja ugroženosti i gubitka osjećaja osobne kontrole nad mišljenjem i ponašanjem najviše je povezana s rizikom nasilnog ponašanja. Kada je terapijska okolina uređena (kultura ponašanja, stavovi osoblja, psihoterapijski pristup) za razgovor o ovim osjećajima i za razvoj boljih modela postupanja s ovim osjećajima, smanjit će se i rizik za agresivno ponašanje. Reakcija na agresivno ponašanje je strah, ljutnja, poniženje i sram. Ovi osjećaji, ukoliko nisu pod kontrolom osoblja, mogu predstavljati teškoću za sigurnost radne okoline. Preplavljenost ovim osjećajima utječe na objektivnost procjene situacije i na izbor ispravnog načina postupanja. Tolerancija osjećaja straha, ljutnje i bespomoćnosti nužna je kod osoba koje pružaju pomoć oboljelima od psihičkih poremećaja. Ako su ovi osjećaji trajno nesvjesno prisutni ili negirani, oni ometaju terapijski proces, stoga mora postojati mogućnost da se govori o osjećajima u organizaciji posla. Ovi osjećaji mogu se prorađivati: kod izrade plana liječenja, timskih sastanaka, evaluacije kriznih situacija, te pri izradi individualnih i grupnih supervizija. Neprorađivanje ovih osjećaja i nemogućnost tolerancije ozbiljno utječu na mogućnosti pružanja pomoći bolesnicima. Dakle, edukacija osoblja o postupanju s agresijom - koja uključuje prepoznavanje ranih znakova agresije, primjenu efikasnih postupaka za kontrolu agresivnosti koji pak uključuju komunikaciju u krizi i fizičke postupke, prepoznavanje i postupanje s vlastitim osjećajima i postupke nakon kontrole agresivnosti - važna je za sigurnost bolesnika i osoblja.

Procjena agresivnog rizika

Agresivnost bolesnika(20,21) ne može se predvidjeti s 100%-tnom točnosti, ali treba raditi procjenu rizika. Procjena rizika bazira se na strukturiranom intervjuu s bolesnikom i, kada je prikladno, sa osobom koja živi s njim. Treba se potruditi da se dobiju podaci o tome koji su bolesnikovi triger faktori, rani znaci agresivnog ponašanja ako je agresivnost problem. Rizik je dinamičan i može se promijeniti ovosno o okolnostima, te procjena rizika mora biti multidisciplinarna. Nalaz procjene rizika treba komunicirati sa svim relevantnim osobama koje sudjeluju u liječenju. Za procjenu rizika važna je procjena osobnih, kliničkih i situacijskih podataka (prilog 1).

Prilog 1. Procjena agresivnog rizika

1. Osobna povijest

• Povijest nasilnog ponašanja
• Povijest zloporabe alkohola i droga
• Podaci dobiveni od obitelji o osjećajima ljutnje ili nasilju
• Ranije izjave o namjerama da se nekoga ozlijedi
• Podaci o mijenjanju boravišta i socijalnom nemiru
• Ranija upotreba oružja
• Negiranje ranijeg nasilja koje je počinjeno
• Poznati osobni triger-faktori
• Nedavni stresni događaji, posebno značajni gubici ili prijetnja gubitkom

2. Klinički podaci

• Zloporaba psihoaktivnih tvari ili alkohola
• Utjecaj lijekova, dezinihibicija, akatizija
• Aktivni simptomi shizofrenije, manije, osobito deluzije ili halucinacije fokusirane na određenu osobu
• Komandne halucinacije
• Preokupacija nasilnim fantazijama
• Deluzije kontrole posebno s nasilnim temama
• Uzbuđenje, agitacija, otvoreno neprijateljstvo ili sumnjičavost
• Loša suradnja s liječnikom i neprihvaćanje terapije
• Antisocijalni, eksplozivne ili impulzivne crte ličnosti ili poremećaj ličnosti

3. Situacijski faktori

• Stupanj socijalne podrške
• Laka dostupnost oružja
• Odnos s potencijalnom žrtvom (npr. teškoće u odnosu)
• Dostupnost potencijalne žrtve
• Ograničenje sredine u kojoj se liječi (moguće aktivnosti, izbor aktivnosti)
• Odnos s osobljem

Plan smanjenja agresivnog rizika

Plan smanjivanja(20,22) agresivnog rizika uključuje prepoznavanje ranih znakova upozorenja i komunikaciju u krizi, kao i prevenciju agresivnog ponašanja. Bolesnik kod kojeg su identificirani faktori rizika za agresivnost treba imati mogućnost iskazati svoje preferencije u slučaju da se primijeni kontrola agresivnosti. To treba napisati u plan liječenja, također bi trebalo zabilježiti triger-faktore prema mišljenju bolesnika, rane znake upozorenja (prilog. 2) i druge te postupke smanjenja rizika.

Prilog 2. Znakovi upozorenja mogućeg agresivnog ponašanja bolesnika

• Ljutit i napet izraz lica
• Pojačan nemir ili produženi period nemira, tjelesne napetosti, uznemireno kretanje
• Opće uznemirenje (pojačano disanje i ubrzan puls, mišićna napetost, širenje zjenica)
• Povećanje volumena govora, uznemireni pokreti
• Produženi kontakt pogledom
• Nezadovoljstvo, odbijanje komunikacije, povlačenje, strah, iritacija
• Nejasan način razmišljanja, slaba koncentracija
• Deluzije ili halucinacije s nasilnim sadržajem
• Verbalne prijetnje ili gestikulacije
• Ponavljanje ponašanja ili ponašanje slično onome koje je prethodilo ranijoj epizodi agresivnosti
• Iznošenje ljutnje ili nasilnih osjećaja
• Blokiranje puta izlaza