Širina dijagnostičke obrade osteoporoze

Pravovremenim otkrivanjem i ispravnim liječenjem preveniramo 50% svih osteoporotičnih prijeloma, poboljšavamo kvalitetu života bolesnika i smanjujemo troškove zdravstvenog sustava.

Osteoporoza je karakterizirana malom koštanom masom i poremećajem mikroarhitektonike koštanog tkiva, s posljedičnom krhkosti i povećanim rizikom za prijelome. Svaka druga žena tijekom života zadobije osteoporotični prijelom, najčešće distalne podlaktice (ručnog zgloba), vrata bedrene kosti te trupa kralješka.

Osnovni razlog nastanka osteoporeoze je manjak estrogena što ubrzaa proces koštane pregradnje koji dovodi do gubitka kosti. Osteoklasti povećavaju svoju aktivnost u postmenopauzi. Starenje je drugi etiološki čimbenik na koji ne možemo utjecati. Najčešći simptomi osteoporoze jesu pogoršanje kroničnih lokomotornih smetnji.

U praksi razlikujemo primarnu od sekundarne osteoporoze. Primarna osteoporoza se javlja zbog ubrzanog gubitka koštane mase kod žena nakon menopauze i označavamo ju kao postmenopauzalnu, ili se javlja kao senilna osteoporoza kod žena i muškaraca starijih od 70 – 75 godina. Sekundarna osteoporoza je posljedica niza kroničnih bolesti i/ili uzimanja određenih lijekova, osobito kortikosteroida.

Za postavljanje dijagnoze i započinjanje terapije osteoporoze potrebno je učiniti:

• denzitometriju skeleta
• rtg Th/L prijelaza
• osnovne laboratorijske nalaze

Bitna je detaljno uzeta anamneza (obiteljska, pitati o komorbiditetima, broju padova, broju ranijih fraktura, fraktura na malu traumu, menopauza, amenoreja…itd) i procjena rizika prijeloma.

Osnovne laboratorijske pretrage su: SE, krvna slika, transaminaze, kreatinin, kalcij u krvi, kalcij u mokraći, anorganski fosfati, alkalna fosfataza, elektroforeza proteina.

Biljezi pregradnje kosti β-crosslaps i osteokalcin mada spadaju u osnovnu obradu u inicijalnoj obradi nisu nužni. Veći značaj imaju u praćenju tijek bolesti npr. 6 mjeseci po započinjanju antiresorpivne terapije ili kod dugotrajnog liječenja.

Rendgenogram torako-lumbalne kralješnice sastavni je dio inicijalne obrade osteoporoze.

U slučaju kliničke indikacije potrebno je učiniti dodatne pretrage: E2, FSH, TSH , PTH, 25-OHD3, kortizol/24-satni urin, imunoelektroforeza, koštana AP, Mg, pregled koštane srži, biopsija kosti s histomorfometrijom, scintigrafija kosti.

Procjena rizika prijeloma

Za procjenu rizika prijeloma danas se najviše koristi upitnik Svjetske zdravstvene organizacije FRAX, koji koristi parametre: dob, spol, indeks tjelesne mase, prethodna fraktura, prethodna fraktura roditelja, pušenje, uzimanje glukokortikoida, dijagnoza reumatoidnog artritisa, sekundarna osteoporoza, uzimanje alkohola i gustoću kosti (BMD) u procijeni desetogodišnjeg rizika za frakturu. Upitnik nije ovisan o frekvenciji padova odnosno na njega ne utječe fizička aktivnost osoba i to mu je osnovni nedostatak.

Trajanje i praćenje liječenja osteoporoze

Osteoporoza zahtjeva dugogodišnje praćenje i liječenje. Važno je napomenuti da lijekovi mogu smanjiti rizik nastanka prijeloma u bolesnika čak i kada nema mjerljivog porasta mineralne gustoće kosti. Ne postoji jasni konsenzusi o trajanju liječenja bisfosfonatima stoga se i po prekidu antiresorptivne terapije nastavlja nefarmakološko liječenje (D vitamin, kalcij, fizička aktivnost).

Ponavljanje mjerenja gustoće kosti, a u svrhu praćenja bolesti treba napraviti nakon 1-2 godine.  

Biokemijski biljezi koštane pregradnje

Markere koštane pregradnje možemo koristit radi procjene inicijalnog učinka antiresorptivnog liječenja kod žena u postmenopauzi najranije 3 mjeseca odnosno 6 mjeseci nakon započinjanja liječenja.

Biokemijski biljezi koštane pregradnje se također mogu koristiti za praćenje učinka liječenja.

β-crosslaps je degradacijski produkt kolagena tipa I u humanom serumu i plazmi i služi za procjenu resorpcije kosti. Može služiti i za praćenje antiresorptivne terapije (bisfosfonati, hormonska terapija) kod žena u postmenopauzi i za individualnu dijagnozu osteopenije. Povišen je kod hiperparatiroidizma, nedostatka vitamina D, karcinoma s metastazama u kostima, osteoporoze, dugotrajnog mirovanje. Sniženje se može javiti nakon terapije nekim lijekovima (hormoni: nadomjesna terapija u menopauzi, bifosfonati).

Osteokalcin je peptid čija sinteza ovisi o vitaminu K. Stvara se uglavnom u aktivnim osteoblastima te je većina ugrađena u organskom matriksu kosti. Osteokalcinski dijelovi koštanog matriksa također ulaze u cirkulaciju za vrijeme koštane resorpcije; povišene razine osteokalcina u serumu često se objašnjavaju ne samo kao znak povećanog stvaranja kosti, nego i kao znak povećane izmjene kosti. Povišen je kod stvaranja kosti i veće aktivnosti kosti (hiperparatireoidizam, metastaze u kostima, osteoporoza, rahitis).

Markeri koštane pregradnje ulaze u osnovne pretrage u obradi osteoporoze. Najčešće se određuje β-crosslaps i osteokalcin. Pomažu nam u specifičnim terapijskim odlukama: kod premenopauzalnih žena s nalazom osteopenije, u slučajevima kad prema nalazu koštane gustoće i kliničkom riziku od prijeloma ne možemo jasno donijeti odluku o liječenju, kao i u slučajevima kad imamo vrlo nisku koštanu gustoću i visoke markere koštane pregradnje (druge metaboličke bolesti, maligniteta). Navedene markere koštane pregradnje možemo koristit radi procjene inicijalnog učinka antiresorptivnog liječenja kod žena u postmenopauzi najranije 3 mjeseca odnosno 6 mjeseci nakon započinjanja liječenja.

Određivanje razine 25 OH vitamina D u serumu

Ukoliko nađete snižene vrijednosti Ca u serumu ili blago povišene vrijednosti PTH odredite razinu 25OH D vitamina u serumu.

U individualnoj i ciljanoj supstitucijskoj terapiji vitaminom D važno nam je odrediti razinu D vitamina u serumu kako bismo odredili dozu i oblik (vitamin D , hormon D, alfakalcidol) i time u što kraćem vremenu postigli ciljanu vrijednost D vitamina u serumu (>75 nmol).

Biokemijski pokazatelji u hipovitaminozi su nedostatna apsorpcija kalcija u crijevu, hipokalcijemija ili tendencija hipokalcijemiji što dovodi do sekundarnog hiperparatireoidizma.

Ukoliko nađete snižene vrijednosti Ca u serumu ili blago povišene vrijednosti PTH odredite razinu 25OH D vitamina u serumu.

Kome raditi denzitometriju?

Indikacije za denzitometriju treba temeljiti na individualnom riziku za osteoporozu!

Klinički utemeljena sumnja na metaboličku koštanu bolest, bez obzira na nalaz denzitometrije, zahtjeva primjerenu dijagnostičku evaluaciju.

Prema hrvatskim smjernicama denzitometriju trebaju učiniti:

1. Sve žene u postmenopauzi <65 godina koje uz to imaju jedan ili više čimbenika rizika

2. Sve žene >65 godina

3. Žene u postmenopauzi s prijelomima u svrhu potvrde i procjene težine bolesti, te kao početno mjerenje radi praćenja učinka liječenja

4. Odrasli sa osteoporotičnim frakturama

5. Odrasli koji imaju bolesti, stanja ili uzimaju lijekove koje su povezane s niskom koštanom masom ili gubitkom kosti

6. Osobe u kojih su prisutni čimbenici rizika, a koje razmatraju mogućnosti liječenja osteoporoze

7. Kontrola učinka liječenja (1-2 godine), a u slučaju sekundarne osteoporoze i češće

8. Muškarci s kliničkom sumnjom na osteoporozu, anamnezom prijeloma nakon minimalne traume, kao i svi stariji muškarci od 70 godina

9. Žene s dugotrajnom amenorejom. 

Da li osteoporoza boli?

Osteoporoza "ne boli"; boli osteoporotični prijelom i na njih treba posumnjati jer se dešavaju i na manju ili neznatnu traumu (najčešće distalni dio torakalne i proksimalni dio lumbalne kralježnice). Potrebno je kroz anamnezu saznati što više o karakteru boli (od kada je nastala, intenzitetu, tipu, načinu širenja, što olakšava, pogoršava...). Preporuka je kod svake bolesnice starije od 60 godina s naglo nastalom boli u križima učiniti radiološku obradu. 

Monoklonska protutijela u liječenju osteoporoze

Denosumab je potpuno humano monoklonalno protutijelo (IgG2) s visokim afinitetom i specifičnosti za humani RANK ligand, ključni regulator aktivnosti osteoklasta. Antiresorptivnim djelovanjem povećava mineralnu gustoću kosti i smanjuje rizik za vertebralne i nevertebralne prijelome. Primjenjuje se u dozi od 60 mg s. c. svakih 6 mjeseci. Prekidom primjene nastaje brzi gubitak kosti i potrebna je zaštita BMD-a. Kod primjene denosumaba vrlo rijetko može se pojaviti osteonekroza čeljusti (liječenje osteoporoze i maligne bolesti).

Primjena: odobren za liječenje osteoporoze s visokim rizikom za prijelom u postmenopauzalnih žena i muškaraca.

Nedostaci: može uzrokovati hipokalcemiju (prije liječenja potrebno korigirati), povećani rizik ozbiljne infekcije (celulitis) i ekcema kože.

Preprati kalcija

Na tržištu postoje razne fiksne kombinacije Ca citrata i D vitamina, potrebno je provjeriti koliko i. j. D vitamina sadrže i dodati još D vit u kapima ako je potrebno.

Kalcijev karbonat - je oblik koji se najčešće rabi u pripravcima i najjeftiniji je. Kalcijev karbonat najbolje djeluje ako se uzima uz obrok - najviše 500 mg odjedanput. Može izazvati zatvor.

Kalcijev citrat - najlakše se apsorbira i ne mora se uzimati uz obrok. Pripravci koji ga sadržavaju obično se moraju uzimati najmanje dva puta na dan, kako bi se osigurala preporučena količina kalcija.

Kalcij fosfat - pripravci u tom obliku, također, zahtijevaju nekoliko dnevnih doza. Najmanja je vjerojatnost da će uzrokovati zatvor.

Glukokortikoidna terapija i osteoporoza

Prevencija i liječenje glukokortikoidima izazvane osteoporoze-GIOP

Dobra podnošljivost i učinkovitost, bisfosfonate čini lijekom izbora u liječenju GIOP-a.

Utjecaj glukokortikoida (GK) na kosti je reverzibilan. U sprečavanju i liječenju GIOP-a najvažniji elementi o kojima treba voditi računa jesu dnevna doza GK te postojanje čimbenika rizika kao što su spol, dob te prethodne frakture i vrijednost BMD-a. U bolesnika koji imaju upalnu reumatsku bolest treba imati na umu da je GIOP teži u onih s izrazitom upalnom aktivnošću bolesti, u nepokretnih bolesnika te u onih s malom tjelesnom težinom. Važno je što ranije započeti farmakoterapiju, a osobito u spomenutih visoko rizičnih bolesnika (visoka doza GK, prethodne frakture, klimakterij). Dobra podnošljivost i učinkovitost, bisfosfonate čini lijekom izbora u liječenju GIOP-a.

Liječenje i praćenje GIOP-a

Liječenje glukokortikoidima izazvane osteoporoze započinjemo u bolesnika čija je T-vrijednost lošija od -1,5.

Ako je T -vrijednost između 0 i -1,5, preporuča se kontrola BMD-a nakon godinu dana.

Treba utjecati na očuvanje i stjecanje životnih navika korisnih za zdravlje skeleta (prestanak pušenja, redovita fizička aktivnost, uzimanje primjerene količine kalcija i D vitamina…)

Prema smjernicama trebalo bi započeti farmakološko liječenje ako je T-score ≤-1.5 na L1-L4 i/ili kuku u bolesnika s upalnim bolestima i terapijom glukokortikoidima (GK) peroralno ≥ 5mg duže od 3 mjeseca.

Za razliku od postmenopauzalne osteoporoze, u bolesnika s GIOP-om terapiju bisfosfonatima ne prekidamo sve dok uzimaju GK. Denzitometriju nema smisla raditi u periodima kraćim od godinu dana.

Prednosti alfakalcidola u liječenju osteoporoze uzrokovane glukokortikoidima

U GIOP-u imamo rezistenciju ciljnog tkiva i nedostatno stvaranje D vitamina zbog čega dajemo prednost aktivnom obliku D vitamina.

Postoje stanja u kojima možemo očekivati neučinkovitost liječenja D vitaminom npr. oštećena bubrežna funkcija (klirens kreatinina <65ml/min) ili liječenje glukokortikoidima ili kronične upalne bolesti koje dovode do inhibicije 1alfa hidroksilaze i time do smanjenog stvaranja hormona D. Ista stanja dovode do rezistencije i/ili smanjenog broja receptora i time do rezistencije ciljnog tkiva na hormon D.

Tako u GIOP-u imamo rezistenciju ciljnog tkiva i nedostatno stvaranje D vitamina zbog čega dajemo prednost aktivnom obliku D vitamina. 

Koliko često kontrolirati Ca u serumu u bolesnika na alfakalcidolu?

Na početku je potrebno određivati Ca u krvi 1 puta tjedno. Nakon stabilizacije doze lijeka Ca u krvi treba određivati 1 puta mjesečno prvih 6 mjeseci, kasnije 1 puta u pola godine.

Podaci iz Japana na uzorku od 13.350 bolesnika na terapiji alfakacidolom (najčešća doza 1 mcg) praćenim kroz 6 godina navode 1,1% nuspojava, a 0,22% nuspojava odnosi se na hiperkalcemiju. Tako da straha od hiperkalcemije kod redovitih terapijskih doza ne bi trebao biti velik (iako proizvođač u uputi o lijeku upozorava na česte provjere osobito u prvim tjednima…, kasnije periodično). Poseban oprez potreban je kod djece, bolesnika na hemodijalizi, transplantiranih, ekscesivnih doza vitamina D.

Literatura

1. Hrvatske smjernice za osteoporozu 2013. Dostupne na: http://www.osteoporoza.hr/wp-content/uploads/2013/09/Smjernice_Opatija2013_v5.pdf

2. FRAX Alat SZO za procjenu rizika prijeloma. Dostupno na: https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=60 Datum pristupa: 28. 6. 2016.

3. Jun Iwamoto, Yoshihiro Sato, Mitsuyoshi Uzawa, Comparison of the Effects of Alendronate and Alfacalcidol on Hip Bone Mineral Density and Bone Turnover in Japanese Men Having Osteoporosis or Osteopenia with Clinical Risk Factors for Fractures. Yonsei Med J. 2009 Aug 31; 50(4): 474–481.

4. Branimir Anić, Miroslav Mayer. Glukokortikoidima izazvana osteoporoza. Reumatizam, Vol.61 No.2 Listopad 2014.

5. www.almp.hr/upl/lijekovi/PIL/UP-I-530-09-10-01-262.pdf