Uvod

U trijaži i liječenju pacijenata s križoboljom, na prvom mjestu je liječnik obiteljske medicine koji će svojim znanjem i medicinskim vještinama pokušati umanjiti ili izliječiti pacijentovu bol ili nelagodu. Tek ako se razviju radikulopatski simptomi, neurološki ispadi ili daljnja progresija boli, pacijent će biti upućen na daljnju specijalističku obradu u ordinaciju za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, neurološku, radiološku, a u konačnici i neurokiruršku ambulantu.

Križobolja nije bolest, već bolno stanje, tako da pacijent osjeća:

• bol u križima
• smanjenu pokretljivost slabinske kralješnice
• povećanje napetosti paravertebralne muskulature.

 

U razgovoru s drugim pacijentima čut će se razni nazivi istih tegoba, kao što su lumbago, spondiloza, križobolja te popularni „hexenschus“ ili vještičji ubod, čiji naziv opisuje nagli nastanak i karakter ovog bolnog stanja.

Više je stotina različitih uzroka križobolje, kao što su: težak fizički rad, dugotrajni nepravilni tjelesni položaj, npr. dugo sjedenje u automobilu, rad i način života, rad u pognutom položaju, podizanje i nošenje težih tereta, neprimjereni položaj spavanja i neprimjerene postelje.

Nadalje, može se javiti i zbog prekomjerne tjelesne težine, ozljeda kralježnice, spuštenih svodova stopala, prirođenih iskrivljenja kralježnice, kao što su skolioza, kifoza, rascjep luka kralješka – spina bifida, ali i ozbiljnijih dijagnoza, kao što su infektološke bolesti (tuberkuloza), metastaze drugih primarnih tumora, reumatske bolesti (ankilozantni spondilitis, psorijatični artritis, giht) te treba spomenuti i osteoporozu – bolest krhkih kostiju.

U liječenju bolesnika s križoboljom u svakodnevnoj medicinskoj praksi dominira pristup križobolji kao fizičkom bolnom stanju.

Kronična križobolja je tipičan primjer biopsihosocijalnog poremećaja, gdje pacijent zbog načina života, rada, vrste posla, položaja tijela oštećuje svoju kralježnicu, a time je sve nesposobniji u obavljanju svakodnevnih aktivnosti kod kuće i na poslu.

U trijaži i liječenju pacijenata s križoboljom, na prvom mjestu je liječnik obiteljske medicine koji će svojim znanjem i medicinskim vještinama pokušati umanjiti ili izliječiti pacijentovu bol ili nelagodu. Tek ako se razviju radikulopatski simptomi, neurološki ispadi ili daljnja progresija boli, pacijent će biti upućen na daljnju specijalističku obradu u ordinaciju za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, neurološku, radiološku, a u konačnici i neurokiruršku ambulantu.

Uzrok križobolje je svakako i prekomjerno tjelesno naprezanje koje premašuje snagu naših leđnih mišića, ligamenata i hrskavičnih diskova između trupova kralježaka. Ovakav pristup klasificira pacijente u tri kategorije:

1. nespecifična križobolja
2. križobolja povezana s radikulopatijom (radikularni sindrom)
3. križobolja potencijalno povezana sa suspektnom ili potvrđenom ozbiljnom patologijom.

Kada se bol u križima javi naglo, tada govorimo o akutnoj ili svježoj križobolji koja najčešće traje do šest tjedana. Potraje li ta bol duže, tada govorimo o kroničnoj križobolji. U literaturi se ozbiljne patološke promjene, radikularni sindrom, lumboishialgija, odnosno neurološki problemi koji zahtjevaju daljnu obradu ili eventualno kirurško liječenje nazivaju i crvenim zastavama, a bolesnikova očekivanja u liječenju same križobolje, stupanj emocionalnog stresa te psihosocijalni čimbenici rizika za nastanak kroničnih bolnih leđa nazivaju se žute zastave (radno okolišne, pasivni tretmani, ponašanje pacijenta, smanjena fizička aktivnost, depresija, anksioznost...).

U liječenju bolesnika sa križoboljom korisno je primjeniti načela upravljanja sadržajem-mnemotehnički akronim BICEPS prema engleskim riječima (žurnost, središnjost, kratkoća i neposrednost).

Anamneza

Ne treba zaboraviti na bol u mirovanju kancerogenog i infektološkog porijekla.

Karakteristika boli kao mehaničke je primarni cilj kada se uzima dobra povijest bolesti od pacijenta sa križoboljom ili ishijatičkim tegobama (dugotrajno sjedenje i stajanje, dugotrajni rad u istim kretnjama npr. usisavanje, dugotrajno sagibanje). Pacijent s mehaničkom križoboljom često preferira ostati mirno ležeći u krevetu, a oni s vaskularnim i viscelarnim uzrokom se prevrću od boli u nemogućnosti da nađu udoban položaj tijela. Ne treba zaboraviti i bol u mirovanju kancerogenog i infektološkog porijekla.

Lokomotorni status pacijenta

Dijagnostičke radiološke metode trebale bi se obaviti kod onih bolesnika s križoboljom koji imaju teški ili progresivni neurološki deficit ili pri sumnji na ozbiljna stanja te ako nakon 4 do 6 tjedana nije postignuto dovoljno poboljšanje.

Pregled pacijenta bi morao sadržavati sljedeće komponente: inspekciju leđa i posturu tijela, raspon kretnji, palpaciju kralježnice, mogućnost podizanja nogu, neurološki pregled kod pacijenata sa širenjem boli prema nogama. Najčešća radikulopatija je ona po dermatonima L5 i S1 (L5 radikulopatija se često prezentira sa boli u leđima koja iradira sa lateralne strane noge sve do stopala; u pregledu snaga može biti reducirana u dorzalnoj fleksiji ekstenziji palca, inverziji i everziji stopala; S1 radikulopatija očituje se slabošću plantarne fleksije napose mišića gastroknemiusa). PVM je najčešće bolna i napeta.

Uz nezaobilazan klinički pregled dijagnoze križobolje temelji se na radiološkoj obradi koja uključuje različite metode. Dijagnostičke radiološke metode trebale bi se obaviti kod onih bolesnika s križoboljom koji imaju teški ili progresivni neurološki deficit ili pri sumnji na ozbiljna stanja te ako nakon 4 do 6 tjedana nije postignuto dovoljno poboljšanje.

Konvencionalna radiografija najdostupnija je metoda. Idealna je za prikaz koštanih struktura, no nedostatak joj je loš prikaz mekog tkiva. Nadalje, indikacije za CT obradu su nejasni slučajevi suženja spinalnog kanala, postraničnih recesusa ili i.v. otvora u bolesnika kojima nije moguće učiniti MR pregled. Doza zračenja je velika, CT ne prikazuje strukturu diska te se većinom koristi magnetna rezonancija (MR); to je radiološka metoda oslikavanja kod koje se za nastanak slike ne koristi ionizacijsko zračenje nego energija protona vodika. Prednosti MR metode su prikaz struktura u različitim ravninama te dobar prikaz mekotkivnih struktura kao i SŽS-a.

Također treba po indikaciji uključiti i EMNG obradu i laboratorijsku obradu pri sumnji na druge uzroke križobolje.

Fizikalna terapija

Metodama fizikalne terapije, pokušat ćemo s elektroterapijom, ultrazvučnom terapijom, magnetoterapijom, toplim procedurama, a napose specijalnom medicinskom gimnastikom umanjiti djelomično ili potpuno pacijentovu bol, ojačati potrebnu muskulaturu i vratiti ga na radno mjesto i u obitelj.

Nakon završene obrade i postavljene dijagnoze liječnik - specijalist će nastojati ublažiti tegobe pacijenta ili ga potpuno istih osloboditi. Od analgetskih preparata u liječenju križobolje i liječnik obiteljske medicine i liječnik specijalist trebaju se držati smjernica skale liječenja boli: 1. analgetski preparati tipa paracetamol, 2. paracetamol + NSAR, 3. preparat tramadola + paracetamol.

Koristimo se raznim metodama te postupcima fizikalne terapije uz upute kako rasteretiti i zaštiti položaje kralježnice pacijenta. Metodama fizikalne terapije, pokušat ćemo s elektroterapijom, ultrazvučnom terapijom, magnetoterapijom, toplim procedurama, a napose specijalnom medicinskom gimnastikom umanjiti djelomično ili potpuno pacijentovu bol, ojačati potrebnu muskulaturu i vratiti ga na radno mjesto i u obitelj. Ako u kojem slučaju preporučeni postupci ne dovedu do zadovoljavajućih rezultata preporuča se korištenje stacionarne rehabilitacije u toplicama, a u konačnici će se preporučiti i operacijski zahvat koji je potreban u 1 – 2% korisnika naših usluga.

Terapijske vježbe

Pacijenta treba uputiti kako pravilno sjediti, nositi i dizati teret, kakva je postelja potrebna za njegovu kralježnicu. Liječnik daje obrazac medicinskih vježbi koje je potrebno raditi, pregledava i daje upute za korekciju spuštenih svodova stopala i upućuje na važnost izgleda pacijentovog tijela i optimalne tjelesne težine povezane s križoboljom.

O učinkovitosti terapijskih vježbi bolesnika s križoboljom postoji niz dokaza. U mnogim je studijama istaknuto da su pridonijele znatnom smanjenju boli i poboljšanju funkcije. Sličniji ili bolji učinci postignuti su i nakon terapijskih vježbi u vodi. Postoje umjereni dokazi da osobama s akutnom križoboljom više koristi savjet da ostanu aktivne negoli odmor u krevetu, a bolesnika sa lumboishialgijom nema razlike između tih dvaju pristupa. S druge strane postoji konsenzus da program terapijskih vježbi nije indiciran za akutnu križobolju. Terapijske su vježbe učinkovite kao i placebo ili drugi načini konzervativnog liječenja akutne križobolje, a dokazano su učinkovite u osoba sa kroničnom križoboljom. Osobama sa subakutnom križoboljom program postupne aktivnosti smanjuje izostanak sa posla. Niti jedan se tip vježbi nije pokazao superiornijim u odnosu na druge niti je utvrđena optimalna doza vježbanja. Osim dokazane učinkovitosti terapijske se vježbe i financijske isplate u usporedbi s drugim intervencijama te se u liječenju subakutne i kronične križobolje preporučuju, kao i za nastavak normalnih svakodnevnih aktivnosti.

Prije odlaska iz ordinacije liječnik specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije daje upute pacijentu kako pravilno sjediti, kako nositi i dizati teret, kakva je postelja potrebna za njegovu kralježnicu, daje obrazac medicinskih vježbi koje je potrebno raditi, pregledava i daje upute za korekciju spuštenih svodova stopala i upućuje na važnost izgleda pacijentovog tijela i optimalne tjelesne težine povezane s križoboljom. Jedna od metoda je i McKenzie način vježbanja.

McKenzie koncept u pristupu bolesniku s križoboljom je dijagnostički i terapijski kod mehanički izazvanih smetnji cervikalne, torakalne i lumbalne kralježnice. Karakteristika ove metode je aktivno sudjelovanje pacijenta u terapiji, tj. u suradnji s fizioterapeutom pacijent uči pravilno izvoditi medicinsku gimnastiku koja mu smanjuje bol u leđima i poboljšava kvalitetu života. Na primjeru protruzije invertebralnog diska lumbalnog dijela kralježnice možete vidjeti vježbe u ekstenziji, tj. ekstenzijskom položaju tijela koje pridonose olakšanju ili nestajanju boli.

U izvrsnom preglednom članku objavljenom u Liječničkom vjesniku 2014., u ordinaciji fizikalne medicine i rehabilitacije, dr. Grgić je opisao program vježbi za kroničnu križobolju, koje se nameću kao program prvog izbora za liječenje kronične križobolje u ordinaciji. Riječ je o programu koji se može lako naučiti i pogodan je za izvođenje u kući. Glavna prednost tog programa pred standardnim programima ogleda se u ciljanom djelovanju na disfunkcionalne mišiće i hipomobilne fasetne zglobove. Vidno je iz detaljnog opisa vježbi da se pokušava postići jačanje trbušnih mišića, istezanje lumbalnih ekstenzora i mišića stražnje lože natkoljenice, mobilizacija lumbalnih zglobova. Slijedi detaljan opis i prikaz navedenih vježbi koje su preuzete iz članka dr. Vjekoslava Grgića iz Liječničkog vjesnika 2014;136:156–166 (ref. 6), uz dopuštenje.

Vježba 1. Početni položaj: legnite na leđa, stavite jastučić pod glavu, savijte koljena, ruke ispružite pokraj tijela. Napnite trbušne mišiće, to jest uvucite trbuh prema kralježnici i pritisnite križa prema podlozi. Zadržite i vratite u početni položaj. Djelovanje: jačanje trbušnih mišića.

Vježba 2. Početni položaj kao u vježbi 1. Ruke ispružite iznad glave, ali ne do kraja, tako da se križa ne odižu od podloge. Zadržite i vratite u početni položaj. Djelovanje: jačanje trbušnih mišića.

Vježba 3. Početni položaj kao u vježbi 1. Podignite glavu i ramena od podloge i prstima dotaknite koljena. Zadržite i vratite u početni položaj. Djelovanje: jačanje trbušnih mišića.

Vježba 4. Početni položaj kao u točki 1. Podignite nogu, savijte kuk i koljeno do kuta od 9o stupnjeva, suprotnom rukom gurajte koljeno, a koljeno pružajte otpor tako da se ne mijenja položaj koljena. Zadržite i vratite u početni položaj. Ponovite vježbu sa suprotnom rukom i nogom. Djelovanje: jačanje trbušnih mišića.

Vježba 5. Početni položaj kao u vježbi 1. Dotaknite prstima jedne ruke vanjski dio suprotnog koljena. Zadržite i vratite u početni položaj. Ponovite isto sa suprotnom rukom i nogom. Djelovanje: jačanje trbušnih mišića.

Vježba 6. Početni položaj kao u vježbi 1. Ruke raširite u stranu, zaokrenite oba koljena u stranu dok osjećate ugodno istezanje u donjem dijelu leđa, a glavu okrenite u suprotnom smjeru, Zadržite i vratite u početni položaj. Ponovite vježbu u suprotnu stranu. Djelovanje: istezanje lumbalnih ekstenzora, mobilizacija lumbalnih zglobova.

Vježba 7.a. Početni položaj kao u vježbi 1. Podignite nogu i obuhvatite koljeno rukama. Polako privucite koljeno prema prsima dok osjećate ugodno istezanje u donjem dijelu leđa i stražnjici. Zadržite i vratite u početni položaj. Ponovite isto sa suprotnom nogom. Djelovanje: istezanje lumbalnih ekstenzora i mišića stražnje lože natkoljenice, mobilizacija lumbalnih zglobova.

Vježba 7.b. Učinak vježbe 7.a. može se poboljšati podizanjem glave i ramena od podloge i primicanjem čela prema koljenu. Djelovanje: istezanje lumbalnih ekstenzora i mišića stražnje lože natkoljenice, mobilizacija lumbalnih zglobova, jačanje trbušnih mišića.

Vježba 8.a. Početni položaj: kao u vježbi 1. Podignite jednu pa drugu nogu i obuhvatite oba koljena rukama. Polako privlačite koljena prema prsima dok osjećate ugodno istezanje u donjem dijelu leđa i stražnjicama. Zadržite i vratite u početni položaj (spustite noge polako, prvo jednu pa drugu). Djelovanje: istezanje lumbalnih ekstenzora i mišića stražnje lože natkoljenice, mobilizacija lumbalnih zglobova.

Vježba 8.b. Učinak vježbe 8.a. može se poboljšati podizanjem glave i ramena od podloge i primicanjem čela prema koljenima. Djelovanje: istezanje lumbalnih ekstenzora i mišića stražnje lože natkoljenice, mobilizacija lumbalnih zglobova.

Vježba 9.a. Početni položaj kao u vježbi 1. Podignite nogu i obuhvatite bedro ispod koljena. Polako privucite koljeno prema prsima dok osjećate ugodno istezanje u donjem dijelu leđa i stražnjici. Zadržite i vratite u početni položaj. Ponovite isto sa suprotnom nogom. Djelovanje: istezanje lumbalnih ekstenzora i mišića stražnje lože natkoljenice, mobilizacija lumbalnih zglobova.

Vježba 9.b. Učinak vježbe 9.a. može se poboljšati podizanjem glave i ramena od podloge i primicanjem čela prema koljenu. Djelovanje: istezanje lumbalnih ekstenzora i mišića stražnje lože natkoljenice, mobilizacija lumbalnih zglobova, jačanje trbušnih mišića.

Vježba 10.a. Početni položaj kao u vježbi 1. Podignite jednu pa drugu nogu i obuhvatite oba bedra ispod koljena. Polako privlačite koljena prema prsima dok osjećate ugodno istezanje u donjem dijelu leđa i stražnjicama. Zadržite i vratite u početni položaj (spustite noge polako, prvo jednu pa drugu). Djelovanje: istezanje lumbalnih ekstenzora i mišića stražnje lože natkoljenice, mobilizacija lumbalnih zglobova.

Vježba 10.b. Učinak vježbe 10.a. može se poboljšati podizanjem glave i ramena od podloge i primicanjem ćela prema koljenima. Djelovanje: istezanje lumbalnih ekstenzora i mišića stražnje lože natkoljenice, mobilizacija lumbalnih zglobova, jačanje trbušnih mišića.

Vježba 11. Početni položaj: legnite na trbuh, stavite jastučić pod trbuh, čelo naslonite na ruke. Stisnite petu o petu i napnite mišiće stražnjice. Zadržite i opustite. Djelovanje: jačanje mišić stražnjice.

Vježba 12. Početni položaj kao u vježbi 11. Savijte stopala i oslonite se na nožne prste. Zategnite mišiće stražnjice, bedra i lista. Zadržite i vratite u početni položaj. Djelovanje: jačanje mišića stražnjice, istezanje mišića stražnje lože natkoljenice i mišića psoasa.

Vježba 13. Početni položaj kao u vježbi 11. Podignite ispruženu nogu od podloge bez podizanja zdjelice. Zadržite i vratite u početni položaj. Ponovite isto sa suprotnom nogom. Djelovanje: jačanje mišića stražnjice, istezanje mišića psoasa.

Vježba 14. Početni položaj kao u vježbi 11. Savijte koljeno do kuta od 90°, potom podignite nogu od podloge bez podizanja zdjelice. Zadržite i vratite u početni položaj. Ponovite isto sa suprotnom nogom. Djelovanje: jačanje mišića stražnjice, istezanje mišića psoasa.

Vježba 15. Početni položaj: četveronožni položaj. Uvucite trbuh prema kralježnici i istegnite leđa poput »mačke«. Zadržite i vratite u početni položaj. Djelovanje: istezanje lumbalnih ekstenzora, mobilizacija lumbalnih zglobova, jačanje trbušnih mišića.

Vježba 16. Početni položaj: četveronožni položaj. Polako sjednite na pete, ruke ispružite prema naprijed i istegnite leđa. Zadržite i vratite u početni položaj. Djelovanje: istezanje lumbalnih ekstenzora, mobilizacija lumbalnih zglobova, jačanje mišića stražnjice.

Bez bolova u slabinskom dijelu kralježnice pacijent će biti kad postigne ravnotežu između profesionalnog i privatnog opterećenja kralježnice i jakosti svojih trbušnih i leđnih mišića.

Literatura

1. Grazio S, Jelić M, Bašić-Kes V i sur.Novosti u patofiziologiji, radiološkoj dijagnostici i konzervativnom liječenju bolnih stanja i deformacija kralježnice. Liječ Vjesn 2011;133;116–24.
2. Grazio S, Nemčić T, Grubišić, F. Evaluacija pacijenata s križoboljom. U: Grazio S, Buljan D, ur. Kriožbolja, Jastrebarsko: Naklada Slap; 2009, str. 55–78.
3. Grazio S. Međunarodna klasifikacija funkcioniranja, nesposobnosti i zdravlja (ICF) u najznačajnijim bolestima i stanjima reumatološke prakse. Reumatizam 2011; 58(1):27-43.
4. Grazio S.; Pristup bolesniku s križoboljom i načela liječenja. Fiz rehabil med. 2012; 24(1-2): 69-72.
5. Weigl M, Cieza, A, Kostanjsek N, Kirschnesk M, Stucki G. The ICF comprehensivelyy covers the spectrum of health problems encountered by health professionals in patients with musculoskeletal conditions. Rheumatology 2006; 45: 1247-54.
6. Grgić V. Program vježbi za kroničnu križobolju koji se temelji na zajedničkim kliničkim obilježjima bolesnika. Liječ Vjesn. 2014;136:156–166.
7. Borić I, Mustapić M. Radiološka dijagnostika križobolje. Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 65-8.
8. Speed C. Low back pain. BMJ 2004; 328: 1119-21.
9. Vora AJ, Doerr KD, Wolfer LR. Functional anatomy and pathophysiology of axial low back pain: disc, posterior elements, sacroiliac joint and associated pain generators. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2010; 21: 679-709.
10. Nemčić T. Terapijske vježbe, manualna medicina, masaža i trakcija u bolesnika s križoboljom. Fiz. rehabil. med. 2012; 24(1-2): 81-4.
11. Waddell G. Occupational low back pain, illness behavior and disability. Spine. 1991; 16:683-5.
12. Nachemson Al. Low back pain int he year 2000: „back“ to the future. Bull Hosp Jt Dis. 1996; 55; 119-21.
13. Grazio S, Bobek D, Badovinac O. Križobolja: rizici, prognostički čimbenici, dvojbe i različiti pristupi. Medica Iader. 2003; 33:93-102.
14. Grazio S. Promjena paradigme u pristupu križobolji. U: Grazio, S., Buljan, D., Ur Križobolja; Jastrebarsko: Naklada Slap; 2009., str. 19-24.
15. Graw BP, Wiesel SW. Low back pain in the aging athlete. Sports Med Arthrosc. 2998;16:39-46.
16. Arana E, Marti-Bonmati L, Vega M, Bautista D, Molla E, Costa S, Montijano R. Relationship between low back pain, disability, MR imaging findings and health care provider. Skeletal Radiol. 2006; 35:641-7.
17. Stein H, Braun Y, Volpin G. Low back pain. Orthopedics. 2006;29:229-31.
18. Alqarni Am, Schneiders AG, Hendrick PA. Clinical tests to diagnose lumbar segmental instability: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41:130-40.
19. Langevin HM, Sherman KJ. Pathophysiological model for chronic low back pain integrating connective tissue and nervous system mechanism. Medical Hypotheses. 2007;68:74-80.
20. http://www.who.int/classifications/icf/en/ International classification of functioning disability and health
21. http://blog.vecernji.hr/fiziofanatik/mckenzie-koncept-u-procesu-lijecenja-bolnih-sindroma-kraljesnice-1504 McKenzie Koncept