Uvod

Konverzivni poremećaj podrazumijeva pojavnost simptoma ili deficit motoričke ili osjetilne funkcije koji upućuju na neurološki ili neki drugi poremećaj uz izostanak organske podloge ili drugog psihičkog poremećaja, odnosno simuliranja.

Konverzivni ili disocijativni poremećaj je prema ICD-10 | DSM IV – Međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema definiran kao parcijalan ili potpun gubitak normalne povezanosti između sjećanja na prošle događaje, svjesnosti identiteta i neposrednih senzacija i kontrole pokreta tijela. Konverzivni poremećaj podrazumijeva pojavnost simptoma ili deficit motoričke ili osjetilne funkcije koji upućuju na neurološki ili neki drugi poremećaj uz izostanak organske podloge ili drugog psihičkog poremećaja, odnosno simuliranja. Smetnje uzrokuju značajne kliničke smetnje ili oštećenje socijalnoga, radnoga ili drugih važnih područja funkcioniranja. Podtip „s motoričkim simptomom ili deficitom“ obuhvaća i oštećenje koordinacije ili ravnoteže, paralizu ili lokaliziranu slabost, otežano gutanje ili „knedlu u grlu“, afoniju i retenciju urina (1, 2, 3, 4). 

Prikaz prve bolesnice

Prva bolesnica je spremačica, stara 50 godina, udana, majka dviju kćeri. Ovo joj je treća epizoda istih smetnji što je svaki put izazvano egzogenom stresnom situacijom. Prvi simptomi započeli su sa 40 godina kada je saznala da joj je kći bubrežni bolesnik te je vrlo brzo postala ovisna o dijalizi. Aktualna epizoda uslijedila je nakon kćerkine transplantacije bubrega s komplikacijama. Bolesnica je počela osjećati „knedlu u grlu“, nakon toga nije mogla gutati te je pljuvala slinu. Ubrzo nije mogla gutati kruću hranu te se prehranjivala isključivo kašastom hranom. Povremeno je navodila i osjećaj gušenja uslijed „smetnje u grlu“ i prekomjerne sline koja se nakupljala. Često je dolazila u hitnu otorinolaringološku ambulantu. Prethodne slične situacije riješile su se spontano, no ovaj put su simptomi bili izrazitiji te su doveli do znatnog gubitka na tjelesnoj težini. U tri mjeseca izgubila je desetak kilograma. Pri tome je osjećala slabost; povremeno uslijed slabosti nije mogla glasnije govoriti, a povremeno je i teže hodala što se također shvatilo kao konverzivna simptomatika. Bolesnica nije uspijevala radno funkcionirati. Zapostavljala je obveze u obitelji radi „gubitka snage“. Na nagovor kćeri započela je liječenje. Liječenje je započeto antidepresivima uz benzodiazepine te vitaminske preparate. Postupna uspostava funkcije gutanja te dobivanje na tjelesnoj težini postignuti su tek po uvođenju terapije olanzapinom 10 mg. Tijekom iduća tri mjeseca dobila je pet kilograma te je u potpunosti uredno gutala i jela svu hranu uz „povremeni manji osjećaj smetnji pri gutanju“. U toj fazi terapija je reducirana na 5 mg te je ista i dalje zadržana kao terapija održavanja. 

Prikaz druge bolesnice

Druga bolesnica je djevojka stara 24 godine, neudana, bez djece, izvanredna studentica na Veleučilištu. Najstarija je od tri sestre. Sa dvadeset godina dijagnosticiran joj je granični poremećaj ličnosti nakon ozbiljnijeg samoozljeđivanja koje je shvaćeno kao suicidalno ponašanje zbog kojeg je i hospitalizirana. Liječena je također antidepresivima uz benzodiazepine te je pohađala individualnu i grupnu psihoterapiju. Od hospitalizacije nije više pokazivala suicidalno ponašanje niti je imala epizode samoozljeđivanja te se uspješno uključila u proces školovanja, uspostavila dugotrajniju emocionalnu vezu te uredno funkcionirala u obitelji. Nakon što ju je dečko ostavio roditelji navode da postupno počinje osjećati smetnje pri gutanju i različite somatske senzacije u području probavnog sustava. Međutim, bolesnica negira povezanost simptoma s prekidom veze. Pri izvještavanju o simptomima dominira izostajanje emocionalne pratnje, zabrinutosti, ali i neadekvatna afektivna pratnja pri razgovoru o dečku i bivšoj vezi. Jedina zabrinutost koju pokazuje je vezana za gubitak tjelesne težine, ali i tada bez očekivane afektivne pratnje. I dalje uredno funkcionira na planu školovanja, brige oko mlađe sestre te i dalje povremeno honorarno zarađuje. Nastavila je redovito pohađati psihoterapiju, no kaže „da joj pri ovome ne pomaže, iako joj je do sada značajno pomagala“. Bolesnica je izgubila više kilograma, međutim nije bilo moguće dobiti točan podatak koliko. Roditelji govore o značajnijem gubitku i većem od pet kilograma u posljednjih mjesec i pol, što predstavlja znatan problem jer je bolesnica i prije bila mršavija. Sada je izgubila u potpunosti menstruaciju koja je i ranije bila neredovita. Unatoč prvotnom razmišljanju o diferencijalnoj dijagnozi anoreksije nervoze, ta je dijagnoza odbačena (5). Bolesnica navodi da joj gubitak tjelesne težine ispočetka nije smetao, no da je sada počeo i nju zabrinjavati. U terapiji je promijenjen antidepresiv koji je sada uključivao i antihistaminsku aktivnost, a već je prije javljanja psihijatru od strane obiteljskoga liječnika uvedena vitaminska terapija. Unatoč tome i nakon mjesec dana simptomi su progredirali, a bolesnica je nastavila gubiti na tjelesnoj težini. Po uvođenju olanzapina od 5 mg bolesnica afirmira reducirani osjećaj stranoga tijela u području jednjaka, reducirani osjećaj boli, pečenja, te stezanja i nelagode pri jedenju i mimo uzimanja obroka. Uskoro počinje dobivati na tjelesnoj težini, o čemu se opet nije dobio konkretan podatak, no bolesnica je afirmirala zadovoljstvo, a dobivanje na tjelesnoj težini je postalo evidentno, te su ga potvrdili i roditelji. Nakon tri mjeseca terapije olanzapinom dobila je ponovno menstruaciju koja se i dalje održavala, doduše u neredovitim intervalima. Ista terapija je nastavljena kao terapija održavanja. 

Zaključak

Kod konverzivnog poremećaja prvenstveno dolazi u obzir psihoterapijsko liječenje (6). Međutim, kod kroničnih bolesnika, višekratnih epizoda, izostanka učinkovitosti psihoterapijskog liječenja te kod simptoma koji mogu dovesti i do tjelesne ugroženosti povremeno se uvodi i farmakoterapijsko liječenje koje ponekad uključuje i antipsihotike, što još uvijek predstavlja njihovu tzv. off label primjenu. 

Literatura

1. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock`s synopsis of psychiatry: behavioural sciences/clinical psychiatry. 9^th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4^th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.
3. MacPhee E. Dissociative disorders in medical settings. Curr Psychiatry. 2013; 15(10):398.
4. Isaac M, Chand PK. Dissociative and conversion disorders; defining boundaries. Curr Opin Psychiatry. 2006;19(1)61-6.
5. Garfinkel PE, Kaplan AS, Garner DM, Darby PL. The differentiation of vomiting/weight loss as a conversion disorder from anorexia nervosa.  Am J Psychiatry. 1983;140(8):1019-22.
6. Rosebush PI, Mazurek MF. Treatment of conversion disorder in the 21st century: have we moved beyond the couch? Curr Treat Options Neurol. 2011 Jun;13(3):255-66.