Psihijatrijska anamneza

Bolesnici s Munchausenovim sindromom često kronično lažu. Podaci koje daju o zlostavljanju u djetinjstvu mogu biti lažni bez obzira na detalje i složenost njihove priče, kao i prateći afekt te ponašanje koje može odgovarati tim navodima.

Jedan dio bolesnika pristaje na psihijatrijski pregled. Kod velikog broja pacijenata u anamnezi postoji podatak o fizičkom, emocionalnom, seksualnom ili fizičkom zlostavljanju ili zanemarivanju. Također, određen broj bolesnika je zbog bolesti bio u djetinjstvu odvojen od obitelji dulji vremenski period, a tada je preko bolesti, odnosno uloge bolesnika, dobio željenu brigu i skrb.

Zlostavljanje i zanemarivanje u djetinjstvu povezano je i s poremećajima ličnosti (osobito graničnim poremećajem) koji su često u komorbiditetu s Munchausenovim sindromom.

Za sada nije poznato postoji li jedinstvena veza između zlostavljanja u djetinjstvu i umišljenog poremećaja (DSM-IV) koja je neovisna od veze oba ta entiteta s poremećajem ličnosti per se.

Bolesnici s Munchausenovim sindromom često kronično lažu. Podaci koje daju o zlostavljanju u djetinjstvu mogu biti lažni bez obzira na detalje i složenost njihove priče, kao i prateći afekt te ponašanje koje može odgovarati tim navodima. S obzirom na obrazac laganja i prijevara koji čine središnju komponentu Munchausenovog sindroma, a značajan je obrazac i u disocijalnom poremećaju ličnosti, postoji značajna povezanost s umišljenim poremećajem (DSM-IV).

Diferencijalna dijagnostika

Disocijativni (konverzivni) poremećaj

U Munchausenovom sindromu bolesnici svjesno pretjeruju, izmišljaju ili izazivaju znakove i simptome bolesti.

Disocijativni poremećaj je obilježen djelomičnim ili potpunim gubitkom integracije između sjećanja na prošle događaje, svijesti o identitetu i kontrole tjelesnih pokreta. Ponašanje u bolesti nije planirano niti je željeno na svjesnoj razini, a konverzivni simptomi nisu pod voljnom kontrolom.

U Munchausenovom sindromu bolesnici svjesno pretjeruju, izmišljaju ili izazivaju znakove i simptome bolesti.

Ova dva poremećaja dijele sličnost u tome da bolesnici često nisu svjesni razloga i motivacije u podlozi njihove uloge bolesnika.

Simulacija (Z76.5, MKB-10)

Somatoformni poremećaj (F45)

Bolesnik je uvjeren da je bolestan zbog čega traži medicinske pretrage. Ne vjeruje niti uvjeravanjima liječnika niti negativnim nalazima da ne boluje od tjelesne bolesti. Postoji strah od bolesti. Bolesnici ne prepoznaju psihološku podlogu simptoma, ne izazivaju sami simptome već ih pogrešno tumače.

Kod Munchausenovog simptoma osoba je svjesna da "falsificira" simptome bolesti i zna da nije bolesna.

Liječenje Munchausenovog sindroma

Literatura vezana uz psihijatrijsko liječenje ovih bolesnika je oskudna (4, 6). Postoji suglasnost oko psihoterapijskog liječenja kao terapije izbora kod Munchausenovog sindroma.

Nema jedinstvenog pristupa koji bi bio konzistentno učinkovit u liječenju ove bolesti, no najviše navoda u literaturi govori u prilog kognitivno-bihevioralnoj terapiji.

 

Plan i prognozu liječenja komplicira kronična priroda bolesti, tendencija bolesnika da sami prekidaju liječenje te da nerado sudjeluju u njemu jer radije traže tretman zbog simptoma i bolesti koje su sami izmislili. U liječenju bi trebalo uzeti u obzir činjenicu da su u skrb za ove bolesnike često uključeni različiti medicinski timovi. Psihijatar ima najvažniju ulogu u liječenju, kako za bolesnika, tako i za medicinski tim. Pomoć medicinskom timu je potrebna kako bi se izbjegle nepotrebne medicinske procedure i spriječilo daljnje samoozljeđivanje bolesnika, no i podrška medicinskom osoblju u razumijevanju kontratransfera kako bi se izbjegle ljutite ili prijeteće interakcije s bolesnikom od strane osoblja.

Plan liječenja bi se trebao usmjeriti i na ostvarivanje komunikacije između medicinskih timova uključenih u skrb oko bolesnika, potpunu dostupnost kompletnoj medicinskoj dokumentaciji te heteroanamnestičkim podacima. Najuspješnijim su se pokazali fleksibilni i kreativni pristupi koji se temelje na konzistentnoj brizi i redovnom ambulantnom psihijatrijskom liječenju, uz empatiju za bolesnikove teškoće koje su pridonijele nastanku ovog poremećaja.

Konfrontacija ili suočavanje bolesnika nije učinkovita, već povećava rizik od prekida liječenja i nastavka traženja medicinske pomoći na drugom mjestu, iako postoje i pristupi koji predlažu suprotno. Odluku o konfrontaciji bi trebalo promišljati tek nakon stvaranja terapijskog odnosa povjerenja i podrške.

Prvi cilj liječenja je promjena bolesnikova ponašanja i smanjivanje zlouporabe medicinskog sustava na njihovu štetu. Slijedeći je cilj pomoći bolesniku u prepoznavanju psihološke podloge koja je velikim dijelom uzrok ovakvog ponašanja. U liječenje je korisno uključiti i obitelj.

Lijekovi se koriste u liječenju komorbiditetnih poremećaja , primjerice, depresivnog poremećaja, anksioznog poremećaja ili poremećaja ličnosti.

Psihofarmakoterapiju je potrebno koristiti uz poseban oprez zbog rizika od zlouporabe medikamenata koja je moguća kod ovih bolesnika.

Ironija kod liječenja ovih bolesnika je da, iako ozbiljno pate, bez otpora pristaju samo na liječenje tjelesnih ili psihičkih bolesti koje su sami "kreirali", a od kojih ne boluju.

Prognoza ishoda liječenja Munchausenovog sindroma

Ova bolest ima negativne učinke na pojedinca koji trpi zbog svoje bolesti, obitelj, kao i za društvo u cjelini. Pretpostavlja se da osobe koje nemaju drugi komorbiditetni psihijatrijski poremećaj imaju bolju prognozu u liječenju.

Studije praćenja (engl. follow-up) nedostatne su radi značajnog odustajanja bolesnika od tretmana. Visok mortalitet i morbiditet ovih bolesnika vezan je uz različite čimbenike: bolesnikove manipulacije tijelom (npr. samootrovanje, infekcije koje osoba sama izaziva), izloženost jatrogenim učincima nepotrebnih tretmana (npr. kemoterapija, operacije), štetni učinci prethodnih liječenja koji su posljedica uskraćivanja informacija liječnicima (npr. alergije na lijekove).

U literaturi postoji podatak o tome da stopa izvršenih suicida kod ovih bolesnika iznosi od 30% do 70%, uz napomenu da muškarci češće imaju lošiji ishod od žena. Ova bolest ima negativne učinke na pojedinca koji trpi zbog svoje bolesti, obitelj, kao i za društvo u cjelini. Procijenjeno je da troškovi nepotrebnih testova, medicinskih procedura i usluga medicinskog sustava kod osoba s Munchausenovim sindromom u SAD-u dosežu 40 milijuna dolara godišnje. Također, pretpostavlja se da osobe koje nemaju drugi komorbiditetni psihijatrijski poremećaj imaju bolju prognozu u liječenju.

Literatura