Uvod

Obilježja ganičnog poremećaja ličnosti su emocionalna nestabilnost, izrazita impulzivnost, nesigurnost identiteta, intenzivne interpersonalne nestabilne veze, kronični osjećaj unutarnje praznine, samoozljeđivanje, suicidalne ideje i parasuicidalno ponašanje, te povremene psihotične epizode.

Granični poremećaj ličnosti svrstava se u tip poremećaja koji obilježavaju emocionalna nestabilnost, izrazita impulzivnost, nesigurnost identiteta, intenzivne interpersonalne nestabilne veze, kronični osjećaj unutarnje praznine, samoozljeđivanje, suicidalne ideje i parasuicidalno ponašanje, te povremene psihotične epizode. Ne postoji niti jedan granični poremećaj ličnosti s određenim jasnim skupom simptoma i samo s jednom mogućnosti ili jedinstvenom pristupom u liječenju. Na osnovu mnogobrojnih simptoma i smetnji koji se javljaju kod ovog specifičnog poremećaja o njemu se već dugo vrijeme vode kontraverzne rasprave kao o malo kojem psihičkom poremećaju. Rasprave se vode već oko samog pojma i definicije graničnog poremećaja ličnosti i to u smislu da se u modernoj literaturi nalazi niz različitih naziva samog poremećaja; borderline poremećaj, borderline poremećaj ličnosti, borderline organizacija ličnosti, emocionalno nestabilna ličnost tipa "borderline" i sl. Ovi pojmovi se često upotrebljavaju kao sinonimi što uglavnom ne odgovara ni kliničkoj slici samog poremećaja, niti osobama koje su pogođene ovim poremećajem. U svakodnevnoj kliničkoj praksi moraju se razlikovati najmanje tri pojma s različitim značenjem i to:

-"sindrom graničnog poremećaja ličnosti", koji se odnosi na tipične simptome poremećaja, a koji se redovito javljaju zajedno kao slika sindroma.

-pojam "borderline ličnosti" ili "borderline organizacija ličnosti" koji opisuju unutarnju strukturu osobe koja se ne mijenja i što ne mora istovremeno predstavljati sam poremećaj.

-pojam "borderline stanja" koji opisuje jednu epizodu bolesti tijekom kojeg osoba s graničnim poremećajem ličnosti razvija pravi sindrom (skup simptoma).

Kako se procjenjuje poremećaj ličnosti?

Pojedini simptomi poremećaja ličnosti se mogu primjetiti već u djetinjstvu i to u vidu nemira, poremećaja pažnje, agresivnosti i laganja.

Vezano za gore navedeno, možemo sa sigurnošću reći da se raspon graničnog poremećaja proteže od strukture ličnosti do jasno vidljive kliničke slike poremećaja koju karakteriziraju svi zastupljeni simptomi. Prevalencija svih poremećaja ličnosti u općoj populaciji iznosi 15-20%, a smatra se da je zastupljenost graničnog poremećaja ličnosti oko 1-2% u ukupnoj populaciji.

Prema DSM-IV i MKB kriterijima, svi poremećaji ličnosti su trajan obrazac doživljavanja i ponašanja koje značajno odstupa od očekivanja kulture individue i manifestiraju se kao nefleksibilni odgovor na širok spektar osobnih i socijalnih situacija.

Ovi obrasci ponašanja su često povezani sa značajnim stupnjem patnje, ali ne uvijek, kao i s problemima u socijalnim, profesionalnim, intimno-partnerskim i drugim sferama osobnog funkcioniranja. Javljaju se u adolescenciji, stabilni su i produžavaju se tijekom odraslog doba.

Do sada je opisano 10-ak različitih oblika poremećaja ličnosti. Definicija poremećaja ličnosti u DSM-V/2013. je izmijenjena u odnosu na DSM-IV. Umjesto svrstavanja ljudi u kategorije pojedinih poremećaja ličnosti, u DSM-V je zastupljen tzv. dimenzionalni pristup, odnosno svaki poremećaj ličnosti procjenjuje se s obzirom na intenzitet pojavljivanja karakterističnih načina reakcije, funkcioniranja i poimanja svijeta i sebe. U DSM-V kriterijima, poremećaji ličnosti predstavljaju neuspjeh u razvoju osjećaja samo-identiteta /self-a kapaciteta za interpersonalno funkcioniranje koji bi bili adaptivni u kontekstu kulturnih normi i očekivanja društva i individue. Poremećaji ličnosti označavaju stanja ili oblike ponašanja koji otkrivaju karakteristični životni stil pojedinca i način na koji on komunicira s drugima. Pojedini simptomi poremećaja ličnosti se mogu primjetiti već u djetinjstvu i to u vidu nemira, poremećaja pažnje, agresivnosti i laganja.

Dijagnostički kriteriji za granični poremećaj ličnosti

Granični poremećaj ličnosti se prema DSM-IV TR kriterijima svrstava na osovinu II mentalnih poremećaja (Axis II), te unutar osovine II spada u tzv. grupu B poremećaja osobnosti koja ima sljedeće karakteristike:

Grupa "B": dramatična, emocionalna ili nestabilna grupa – histrionske, narcisoidne, asocijalne i “borderline” poremećaje ličnosti koji koriste obrambene mehanizme poput disocijacije, negacije, splitting-a (cijepanja na crno i bijelo; dobro i loše i sl.) i acting-out-a (odigravanja). Također, ovaj poremećaj karakteriziraju tri glavne skupine simptoma:

• Afektivna disregulacija
• Poremećaj kontrole impulsa i ponašanja
• Kognitivno-perceptivne teškoće

Glavne dijagnostičke značajke graničnog poremećaja ličnosti su:

1. samoozljeđivanje u adolescenciji
2. iracionalni strah od napuštanja
3. netabilnost i impulzivnost u interpersonalnim vezama
4. impulzivno ponašanje/nekontrolirani bijes i agresivnost
5. problemi u samoregulaciji osjećaja/emocionalna nestabilnost
6. učestale promjene raspoloženja (od iritabilnog/agresivnog do depresivnog)
7. nisko samopouzdanje
8. visoki stupanj anksioznosti
9. visoko rizična ponašanja; zoluporaba alkohola, droga, nekritično trošenje novca, nekritično seksualno ponašanje i sl.
10. splitting / cijepanje na samo dobre ili samo loše aspekte pojedinih ljudi i pojava i nemogućnost pomirenja rascepljenih aspekata u trenutku preplavljenosti negativnim emocijama
11. acting-out ili odigravanje, tj. nekontrolirano motoričko izražavanja misli i emocija
12. parasuicidalno ponašanje (stalne prijetnje suicidom)
13. suicidalno ponašanje (pokušaj suicida/suicid)
14. visoka stopa samoubojstava
15. kognitino-perceptivne smetnje koje nerijetko sežu do pravih psihotičnih epizoda sa sumjičavošću, paranoidnim idejama, perceptivnim smetnjama koje nalikuju pravim halucinacijama i disocijativnim fenomenima u smislu derealizacije i gubitka identiteta/ depersonalizacije

Kako se manifestira granični poremećaj ličnosti?

Radi se o emocionalno nezrelim, nestabilnim, hirovitim i svadljivim osobama, crno-bijelog pogleda na svijet, imaju pogrešnu sliku sebe i drugih ljudi, nepredvidivi su i ne mogu kontrolirati svoje preplavljujuće (često destruktivne) emocije. U slučaju neuspjeha u bitnim aktivnostima nerijetko naginju autodestruktivnom ponašanju. Ovaj poremećaj se prilično često javlja i u kombinaciji s drugim psihičkim poremećajima i to su najčešće depresija, zloupotreba psihoaktivnih supstanci, anksiozni poremećaj, poremećaj u prehrani i bipolarni poremećaj.

Valja naglasiti da je samoozljeđivanje u adolescentnoj dobi jedan od čimbenika rizika za pokušaj suicida u kasnijoj dobi. Osobe pogođene borderline poremećajem koriste obrambene mehanizme poput disocijacije, negacije/denial, crnog-bijelog pogleda na svijet, ljude, okolinu/ splitting – cijepanje na samo dobre ili samo loše aspekte pojedinih ljudi i pojava te nemogućnost pomirenja rascijepljenih aspekata utrenutku preplavljenosti negativnim emocijama i nekontroliranog motoričkog izražavanja misli i emocija – odigravanje (engl. acting out).

Disocijacija se odnosi na nesvjesno “zaboravljanje” neugodnih osjećaja, ideja i doživljaja. Poricanje je usko povezano s mehanizmom disocijacije. Ovakve osobe su kronično nezadovoljne, razočarane, praćene stalnim osjećajem uskraćenosti, ali istovremeno pokazuju i otpornost, smisao za humor i "feniks fenomene" (uporno «ustajanje» nakon čestih padova). Žale se na otuđenost od ljudi, očajni su zbog besmislenosti življenja, lako ih je prepoznati po lajtmotivu njihove verbalizacije "U meni se nalazi neka velika unutrašnja praznina". Masterson u analizi granične i narcistične patologije naglašava da je borderline patologija ona "iz koje se ne odrasta", osobe su zaustavljene i oštećene u ranom razvoju i ne mogu nadići razvojne deficite. Stoga, borderline poremećaj ličnosti se prije može opisati kao stanje, nego kao psihopatologija per se. Radi se o emocionalno nezrelim, nestabilnim, hirovitim i svadljivim osobama, crno-bijelog pogleda na svijet, imaju pogrešnu sliku sebe i drugih ljudi, nepredvidivi su i ne mogu kontrolirati svoje preplavljujuće (često destruktivne) emocije. U slučaju neuspjeha u bitnim aktivnostima (posao, fakultet, emotivne veze, druženja) nerijetko naginju autodestruktivnom, tj. parasuicidalnom i suicidalnom ponašanju. Ovaj poremećaj se prilično često javlja i u kombinaciji s drugim psihičkim poremećajima i to su najčešće depresija, zloupotreba psihoaktivnih supstanci, anksiozni poremećaj, poremećaj u prehrani i bipolarni poremećaj. Krajem 17. st. engleski liječnik dr. Thomas Sydenham je o nizu svojih pacijenata u jednom pismu napisao danas često citiranu rečenicu: “Oni preko svake mjere vole iste one koje će bez razloga mrziti.” Opisivao je njihove iznenadne izljeve bijesa, bola i straha. Kod borderline stanja uvijek srećemo slijedeću trijadu – agresivnost, depresivnost i nejasni identitet. I danas su simptomi koje on navodi dva najvažnija simptoma pri donošenju dijagnoze graničnog poremećaja ličnosti.

Liječenje

Psihofarmakoterapija se primjenjuje kada su prisutni simptomi depresije, iritabilnosti, anksioznosti, ali i suicidalnosti te psihotiočnih epizoda koje ili bitno ometaju ili onemogućavaju svakodnevno funkcioniranje.

Prvi korak u terapiji graničnog poremećaja osobnosti je aktivna psihoterapija. Ako postoji sumnja da je osoba suicidalna tada je indicirana hospitalizacija dok se stanje ne stabilizira. Psihofarmakoterapija se primjenjuje kada su prisutni simptomi depresije, iritabilnosti, anksioznosti, ali i suicidalnosti te psihotiočnih epizoda koje ili bitno ometaju ili onemogućavaju svakodnevno funkcioniranje. Prema međunarodno dogovorenim algoritmima u terapiji graničnog poremećaja ličnosti, ovisno o simptomima i kliničkoj slici, primjenjuju se SSRI antidepresivi, anksiolitici i stabilizatori raspoloženja, tj. antiepileptici i antipsihotici nove generacije sve do postizanja stabilne remisije.

Neke prognoze tvrde da će poremećaji ličnosti biti najučestaliji nepsihotični psihijatrijski poremećaji u budućnosti, tzv. nepsihotična psihopatologija budućnosti sa:

-15 puta većom učestalošću od shizofrenije,

-1,5 puta češća od bolesti ovisnosti

-rašireniji od psihosomatskih i psihodegenerativnih poremećaja.

Očekuje se slična raširenost poremećaja ličnosti i depresivnih poremećaja (za koje znamo da su trenutno najzastupljeniji u svijetu).