Anhedonija (prema grčkom αν- bez + ηδονή - zadovoljstvo) predstavlja nesposobnost doživljavanja zadovoljstva u uobičajeno ugodnim životnim aktivnostima kao što su rekreacija, hrana, socijalne interakcije i seksualni život.

Uvod

Pojam anhedonija prvi je počeo upotrebljavati francuski psiholog Théodule-Armand Ribot (1839. – 1916.). (1) U konceptualnom smislu anhedonija se strukturira kao fizička i socijalna. (2) Fizička anhedonija odnosi se na nemogućnost uživanja u rekreativnim aktivnostima, hrani, seksualnosti, glazbi, likovnoj umjetnosti i ljepoti prirodnih pojava. Socijalna anhedonija podrazumijeva nesposobnost nalaženja zadovoljstva u interpersonalnim relacijama, prijateljstvima i druženju, te biranje samotnjačkih aktivnosti i hobija.

Procjena ahedonije

RSAS ljestvica procjenjuje osjećaj/sposobnost doživljavanja zadovoljstva vezano uz ne-fizičke podražaje kao što su međuljudske interakcije, razgovor, razmjena iskustava i osjećaja.

Za procjenu anhedonije koriste se samoocjenske ljestvice za fizičku i socijalnu anhedoniju: PAS - Physical Anhedonia Rating Scale i RSAS - Revised Social Anhedonia Scale. (2) PAS ljestvicom procjenjuje se osjećaj/sposobnost doživljavanja zadovoljstva pri tipično ugodnim fizičkim podražajima kao što su hrana (npr. Kad jedem omiljenu hranu, često nastojim jesti polako kako bi dulje trajalo), seksualnost (npr. Smatram da je vođenje ljubavi uglavnom vrlo ugodan doživljaj), dodir (npr. Uživam u dodiru svile, baršuna ili krzna) i ugođaj (npr: Lijep krajolik izaziva u meni oduševljenje). Sastoji se od 61 pitanja s mogućnošću odgovora TOČNO – NETOČNO. RSAS ljestvica procjenjuje osjećaj/sposobnost doživljavanja zadovoljstva vezano uz ne-fizičke podražaje kao što su međuljudske interakcije, razgovor, razmjena iskustava i osjećaja (npr: Radije gledam TV nego da izlazim van s drugim ljudima. Kada me nešto smeta, volim o tome razgovarati s drugim ljudima. Vožnja automobilom mi je ugodnija ako je netko sa mnom). Ima 40 pitanja, s mogućnošću odgovora TOČNO – NETOČNO,

U istraživanjima anhedonije često se koristi i Snaith-Hamilton Pleasure Scale (SHAPS), kratka samoocjenska ljestvica s 14 pitanja. (3)

Neurobiologija anhedonije

Anhedonija se povezuje s disfunkcijom dopaminske neurotransmisije, odnosno mezolimbičkog dopaminergičkog „sustava nagrade“ (4) i s njim povezanih neuronskih krugova i moždanih struktura: talamus, hipotalamus, n. accumbens, prefrontalni korteks i prednji cingularni korteks. (5, 6, 7, 8) Naravno, pojavnost anhedonije suviše je složena da bi se mogla povezati samo s jednim neurotransmiterskim sustavom, pa se uz dopaminske mehanizme u anhedoniji istražuju i noradrenergički mehanizmi, a jedni i drugi imaju svoje implikacije na terapiju.

Anhedonija u shizofreniji

Bolesnici sa shizofrenijom ne mogu anticipirati da će im socijalne aktivnosti donijeti zadovoljstvo i povlače se iz takvih aktivnosti.

Već u djelima Bleulera i Kraepelina (9) anhedonija ima svoje mjesto u kliničkim opisima shizofrenije kao jedan od jezgrovnih simptoma shizofrenije. I danas je anhedonija dio simptomatologije shizofrenije opisana u djelima suvremenih autora. (6) Unutar često primjenjivane ljestvice za procjenu negativnih simptoma SANS (Scale for the Assessment of Negative Symptoms) autorica N. Andreansen (10) je taj simptom uključila u dijagnostičke kriterije „negativnih simptoma“ shizofrenije, definirajući specifičnu podljestvicu „anhedonija/asocijalnost“.

Anhedonija nije sveprisutna u shizofreniji već doseže kliničku značajnost samo u dijela shizofrenih bolesnika; njih 40 – 50%. Primjerice, Pelizza&Ferrari (11) nalaze zastupljenost fizičke anhedonije u 60% bolesnika, socijalne anhedonije u 65% bolesnika, a anhedonije prema obje ljestvice u 45% bolesnika. Iako prisutna i u depresivnom poremećaju; anhedoniju u shizofrenih bolesnika ne smatramo manifestacijom depresije. Opisuje se „anhedoničan podtip shizofrenih bolesnika“: bolesnici s izraženom anhedonijom nose i veći rizik obolijevanja od shizofrenog spektra bolesti u obitelji a njihovi rođaci prvog stupnja također imaju više izraženu anhedoniju. (12) Takvi su rezultati konzistentni s istraživanjima koja su pokazala veću genetsku determiniranost negativnih simptoma nego pozitivnih.

Suvremena istraživanja anhedonije u shizofrenih bolesnika našla su osobito izražen deficit u anticipiranju ugodnih doživljaja. Naime, shizofreni bolesnici mogu iskusiti zadovoljstvo sličnog intenziteta kao zdravi onog trenutka i za vrijeme dok sudjeluju u ugodnim aktivnostima (engl. consumatory pleasure), ali doživljavaju značajno manje zadovoljstva anticipirajući ugodna iskustva i doživljaje nego zdravi (engl. anticipatory pleasure). Pojednostavljeno rečeno, ne očekuju da će im se dogoditi nešto lijepo. Takva nemogućnost anticipiranja ugodnih doživljaja korelira s izraženošću anhedonije u ocjenskim ljestvicama i s funkcionalnim ishodom. (13,14) Ovdje dijelom leži i razlog socijalne izolacije shizofrenih bolesnika – ako ne mogu anticipirati da će im socijalne aktivnosti donijeti zadovoljstvo, onda se i povlače iz takvih aktivnosti.

Longitudinalne studije pokazuju kako se tijekom jednogodišnjeg praćenja u depresivnih bolesnika značajno popravlja depresivno raspoloženje i anhedonija, gotovo do normalne razine. Kod shizofrenih dolazi do značajne redukcije simptoma ali anhedonija ostaje jednako izražena i uglavnom ne prati kliničko poboljšanje. Te studije pokazuju kako je anhedonija u depresiji epizodni indikator dok u shizofreniji predstavlja trait fenomen kod dijela bolesnika. (15)

Farmakoterapija ahedonije u shizofreniji

Danas raspoloživa farmakoterapija nema zadovoljavajući učinak na anhedoniju. (15,16) Jedno od rijetkih optimističnih farmakoloških istraživanja je pilot studija koja je pokazala da aripiprazol značajno smanjuje izraženost anhedonije u shizofrenih bolesnika, što se povezuje s učinkom aripiprazola na limbički dio dopaminergičkog sustava. (17) Stoga se istražuju specifične terapijske metode, selektivno usmjerene na olakšavanje simptoma anhedonije, kao što je trening anticipacije ugode (eng. Anticipatory pleasure skills training). Preliminarni rezultati na malom broju ispitanika dali su zadovoljavajuće rezultate. (18)

Anhedonija u depresiji

Funkcionalne promjene u mezolombičkim neuronskim krugovima predstavljaju neurobiološki korelat anhedonije, impliciraju ulogu dopaminske neurotransmisije u nastanku anhedonije pa se u tom smislu istražuju i terapijske mogućnosti.

Fenomen anhedonije jedan je od esencijalnih elemenata za dijagnozu depresivnih poremećaja, prema aktualno važećim klasifikacijama ICD-10 i DSM-IV. (19,20) Američko psihijatrijsko udruženje (APA) u DSM-IV-TR daje centralnu ulogu anhedoniji u depresivnom poremećaju sa specifičnom odrednicom melankoličnih obilježja. Akiskal i Weise (21) uključili su hedonički deficit u temeljna obilježja 'depresivnog temperamenta' (uz tugu, pesimizam, introverziju, pasivnost i tjeskobu).

Klinički značajna anhedonija zastupljena je u oko 37% bolesnika oboljelih od depresivnog poremećaja (11) Anhedonija pokazuje pozitivnu korelaciju s težinom depresivne epizode. Nemogućnost doživljavanja zadovoljstva specifično je subjektivno psihopatološko iskustvo u onih bolesnika koje karakterizira značajan intenzitet depresije, više vrijednosti na ocjenskim ljestvicama za mjerenje depresije (Hamilton Depression Rating Scale) i tzv. melankolični, endogenomorfni podtip depresije. (11,22) Anhedonija je opisana kao učestalija u mlađoj odrasloj dobi u depresivnih bolesnika na bolničkom liječenju, (23) ali i kao važan negativni prognostički faktor među depresivnim adolescentima, što traži daljnja istraživanja i nove terapijske opcije. (24)

Funkcionalne tehnike vizualizacije mozga omogućile su razvoj novih koncepata patofiziologije anhedonije. Funkcionalne promjene u mezolombičkim neuronskim krugovima predstavljaju neurobiološki korelat anhedonije, što je dovelo do novog pogleda na depresivne poremećaje i usmjerilo testiranja novih terapijskih opcija za bolesnike koji pate od rezistentnih oblika depresije, prije svega koristeći metodu duboke moždane stimulacije /deep brain stimulation/. (25)

Sadašnja definicija anhedonije u depresiji je preširoka, pa ima autora (8) koji sugeriraju da se klinički sindrom anhedonije razmatra kao motivacijska i konzumatorna anhedonija, tj. motivacijski deficit i deficit u doživljavaju ugode. Autori vežu svoja razmišljanja uz predklinička istraživanja na eksperimentalnim životinjama koja pokazuju različite neurbiološke susptrate tih fenomena, kao što su slična istraživanja u shizofrenih bolesnika pokazala postojanje anticipirajuće i konzumatorne anhedonije. Jedan od ciljeva izučavanja neurobioloških mehanizama je i poboljšanje terapije. Funkcionalne promjene u mezolombičkim neuronskim krugovima predstavljaju neurobiološki korelat anhedonije, impliciraju ulogu dopaminske neurotransmisije u nastanku anhedonije pa se u tom smislu istražuju i terapijske mogućnosti.

Farmakoterapija ahedonije u depresiji

U terminima farmakoterapije, istražuju se lijekovi s učinkom na dopaminski sustav, a pretpostavka je da bi takvi lijekovi bili uspješni u liječenju terapijski rezistentne depresije s izraženom motivacijskom anhedonijom. (26) Naravno, kako je dopaminska neurotransmisija samo jedna od komponenti u patofizologiji (pa tako i terapiji) anhedonije, tako su kliničke studije pokazale i učinkovitost antidepresiva s noradrenergičkim mehanizmima djelovanja. (27) Isto vrijedi i za antidepresive s dualnim mehanizmima djelovanja (venlafaksin), kao i za agomelatin. (28)

Zaključno, viši stupanj anhedonije povezan je s lošijom premorbidnom prilagodbom, nižom razinom socijalne kompetencije i prediktor je lošijeg ishoda shizofrenih bolesnika. U depresivnih bolesnika anhedonija korelira s težinom bolesti i negativan je prognostički faktor u depresivnih adolescenata. Iako opisana prije više od jednog stoljeća, anhedonija je i dalje supstrat kako bazičnih istraživanja tako i znanstvene i kliničke potrage za novim terapijskim mogućnostima.

Literatura

1. Ribot T: La psychologie des sentiments, Paris, France, Felix Arcan, 1896.

2. Chapman LJ, Chapman JP, Raulin ML. Scales for physical and social anhedonia. J Abnorm Psychol 1976;85:374-382

3. Snaith R, Hamilton M, Morley S: A scale for assessment of hedonic tone: the Snaith Hamilton Pleasure Scale. Br J Psychiatry 1995, 67:99-104

4. Juckel G, Sass L, Heinz A. Anhedonia, self-experience in schizophrenia, and implications for treatment. Pharmacopsychiatry 2003;36:S176-S180

5. Davey CG, Harrison BJ, Yücel M, Allen NB. Regionally specific alterations in functional connectivity of the anterior cingulate cortex in major depressive disorder. Psychol Med 2013;42:2071-81

6. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan&Sadock’s comprehensive textbook of psychiatry. 9th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

7. Der-Avakian A, Markou A. The neurobiology of anhedonia and other reward-related deficits. Trends Neurosci 2012;35:68-77

8. Treadway MT, Zald DH. Reconsidering anhedonia in depression: Lessons from translational neuroscience. Neurosci Biobehav Rev 2011;35(3):537-555

9. Harrow M, Grinker R, Holzman P, Kayton L. Anhedonia and schizophrenia. Am J Psychiatry 1977;134:794-797

10. Andreasen NC. The scale for the assessment of negative symptoms (SANS): conceptual and theoretical foundations. Br J Psychiatry Suppl. 1989;7:49-58

11. Pelizza L, Ferrari A. Anhedonia in schizophrenia and major depression: state or trait? Ann Gen Psychiatry 2009;8:22

12. Schürhoff F, Szöke A, Bellivier F, Turcas C, Villemur M, Tignol J, Rouillon F, Leboyer M. Anhedonia in schizophrenia: a distinct familial subtype? Schizophr Res 2003; 61:827-838

13. Gard DE, Kring AM, Gard MG, Horan WP, Green MF: Anhedonia in schizophrenia: Distinctions between anticipatory and consummatory pleasure. Schizophr Res. 2007;93:253

14. Strauss GP, Wilbur RC, Warren KR, August SM, Gold JM. Anticipatory vs. consummatory pleasure: What is the nature of hedonic deficits in schizophrenia? Psychiatry Res 2011;187:36-41

15. Horan WP, Kring AM, Blanchard JJ. Anhedonia in Schizophrenia: A Review of Assessment Strategies. Schizophrenia Bulletin 2006:32(2):259-273

16. Stahl SM. Stahl's Essential Psychopharmacology, Cambridge University Press, 2008

17. Liemburg E, Aleman A, Bous J, Hollander K, Knegtering H. An open randomized pilot trial on the differential effects of aripiprazole versus risperidone on anhedonia and subjective well-being. Pharmacopsychiatry 2011;44:109-13

18. Favrod,J, Giuliani F, Ernst F, Bonsack C. Anticipatory pleasure skills training: a new intervention to reduce anhedonia in schizophrenia. Perspect Psychiatr Care 2010;46:171-181

19. Međunarodna klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema – MKB-10 – deseta revizija. Medicinska naklada, Zagreb, 1994.

20. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Text Revision, American Psychiatric Association, Washington DC, 2000

21. Akiskal H, Weise R: The clinical spectrum of so-called "minor depressions". Am J Psychiatry 1992, 46:9-22.

22. Mora PA, Beamon T, Preuitt L, DiBonaventura M, Leventhal EA, Leventhal H. Heterogeneity in depression symptoms and health status among older adults. J Aging Heath 2012;24:879-96

23. Wilkowska-Chmielewska J, Szelenberger W, Wojnar M. Age-dependent symptomatology of depression in hospitalized patients and its implications for DSM-5. J Affect Disord 2013 Jan 16. doi: 10.1016/j.jad.2012.12.012. [Epub ahead of print]

24. McMakin DL, Olino TM, Porta G et al. Anhedonia predicts poorer recovery among youth with selective reuptake inhibitor treatment-resistand depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2012;51:404-11

25. Kuhlmann SR, Walter H, Schläpfer TE. The neurobiology of anhedonia: The pathophysiology of an important symptom in depressive disorders. Nervenarzt 2012, Oct 21, (Epub ahead of print)

26. Dwoskin LP, Rauhut AS, King-Pospisil KA, Bardo MT. Review of the pharmacology and clinical profile of bupropion, an antidepressant and tobacco use cessation agent. CNS Drug Rev. 2006;12:178–207.

27. Pringle A, McCabe C, Cowen P, Harmer C. Antidepressant treatment and emotional processing: can we dissociate roles of serotonin and norandrenaline? J Psychopharmacol 2013[Epub ahead of print]

28. Martinotti G, Sepede G, Gambi F et al. Agomelatine versus venlafaxine XR in the treatment of anhedonia in major depressive disorder: a pilot study. J Clin Psychopharmacol 2012; 32:487-91