Uvod

Glavni ciljevi liječenja bolesnika s OA-om su smanjenje boli, poboljšanje pokretljivosti, odnosno u konačnici restitucija funkcionalne sposobnosti.

Osteoartritis (OA) je najčešća zglobna bolest te je globalni problem s obzirom da je drugi najčešći uzrok kronične onesposobljenosti ljudi. Prema sistematskoj analizi studije Global Burden of Disease u razdoblju 1990-2017 globalna godišnja incidencija OA u 2017. bila je 181,2 (95% UI 162,6 do 202,4) na 100 000, što je porast od 8,2% (95% UI 7,1% do 9,4%) u odnosu na podatke iz 1990. god. Također, godine života s onesposobljenošću standardizirane prema dobi su 118,8 (95% UI 59.5 to 236.2), što je porast od 9,6% (95% UI 8,3% do 11,1%) prema 1990. Najčešće zahvaćani zglobovi u OA su koljena, kukovi, mali zglobovi šaka (interfelangealni zglobovi i prvi karpometakarpofalangealni zglob), prvi metatarzofalangealni zglob te zglobovi kralježnice, poglavito vratnoga i slabinskog segmenta. OA je povezan sa značajno smanjenom kvalitetom života, visokim direktnim i indirektnim troškovima, a pridonosi višem mortalitetu bolesnika u odnosu na opću populaciju. Stoga je odgovarajuće liječenje jedan od prioriteta u skrbi za te bolesnike. Kako bi liječenje bilo što uspješnije, potrebno je držati se najnovijih preporuka i smjernica uglednih međunarodnih i nacionalnih stručnih skupina, društava ili organizacija za liječenje OA, prema kojima je i sastavljen ovaj članak.

Uzrok OA najčešće leži u kombinaciji raznih rizičnih čimbenika kao što su: genetika, starija dob, prekomjerna tjelesna masa, ponavljana pretjerana opterećenja na zglob, stanja nakon upale zgloba, prethodne traume, neke druge bolesti (npr. dijabetes) i sl. Okosnica zbivanja u OA-u su promjene i destrukcija zglobne hrskavice kao i promjene subhondralne kosti, što ima reperkusije i na okolozglobne zglobne strukture (zglobnu čahuru, ligamente, mišiće) te rezultira gubitkom normalne funkcije zgloba. Iako još prevladava mišljenje da se kod OA prvenstveno radi o „mehaničkim“ promjenama, sve je više podataka da u remodeliranju tkiva važnu ulogu imaju promjene posredovan medijatorimaa upale, odnosno patofiziološki radi se o upali niskog intenziteta koji prati razvoj bolesti. Prema tome su sve više usmjerena istraživanja novih terapijskih opcija, koje za sada ipak nisu došla do faze široke kliničke primjene ili uvrštavanja u smjernice liječenja.

Među simptomima, najveći problem za bolesnika s OA predstavlja bol, koja je glavni ograničavajući čimbenik u smislu smanjenja mogućnosti obvavljanja aktivnosti svakodnevnog života, funkcije i participacije. Stoga su glavni ciljevi liječenja bolesnika s OA-om smanjenje boli, poboljšanje funkcionalne sposobnosti, odnosno u konačnici kvalitete života.

U ovom radu dajemo kratki pregled liječenja bolesnika s OA, uključivo i OA pojedinih češćih lokalizacija, prvenstveno kuka, koljena i šaka, a sukladno dokazima iz literature uključivo i smjernice za liječenje OA uglednih međunarodnih organizacija ACR (American College of Rheumatology) OARSI (Osteoarthritis Research Society International) ili britanskih NICE (National Institute for Health and Care Excellence) smjernica.

Liječenje

Nekirurško liječenje OA obuhvaća nefarmakološko liječenje (edukacija bolesnika, primjene terapijskih vježbi, različitih pasivnih metoda fizikalne terapije) i farmakološko liječenje.

Nefarmakološko liječenje

• Edukacija bolesnika

Edukacija je iznimno važan segment u liječenju bolesnika s osteoartritisom, s obzirom da je najvažniji cilj naučiti bolesnika kako da sam sebi pomogne umanjiti bolove te omogući lakše funkcioniranje u aktivnostima svakodnevnog života. Edukacija bolesnika je prepoznata kao izuzetno važan segment liječenja te je uvrštena u sve međunarodne i nacionalne smjernice za liječenje OA. Bolesnicima s OA važno ja objasniti narav bolesti, njezin vjerojatni razvoj, nepotrebnost provođenja visokosfisticiranih slikovnih metoda (npr. magnetske rezonancije), usmjeravanje terapije prema znakovima i simptomima, te ključnu važnost provođenja vježbi i smanjenja tjelesne težine (kad je to potrebno).

Edukacija o samoliječenju nadopuna je tradicionalnoj edukaciji bolesnika. Svrha takve edukacije je naučiti bolesnike vještinama rješavanja problema i uključuje koncept samoučinkovitosti, što bolesnicima zauzvrat daje povjerenje u vlastite sposobnosti da mogu poboljšati svoje stanje. Edukacija se može provoditi na više načina, kao što su neposredni razgovor, grupni sastanci ili putem medija i interneta, s tim da je uvijek važno napomenuti da je provodi stručna i educirana osoba.

Jedan od primjera važnosti edukacije je potreba smanjenja tjelesne mase u onih s prekomjernom tjelesnom masom i debelih (Indeks tjelesne mase, engl. BMI > 25 kg/ m2). Naime, debljina je jedan od vodećih čimbenika rizika u OA, napose nekih lokalizacija (npr. koljena). Postoji uzajamna sprega između boli u OA i tjelesne mase. Naime, smanjena želja za kretanjem ili nemogućnost kretanja može rezultirati povećanjem sjedilačkog stila života i povećanja tjelesne mase, dok povratno povećanje tjelesne mase povećava kompresijske sile na zglobove. Edukacija bi u tom smislu trebala uključivati osvješćivanje bolesnika o štetnosti povećane tjelesne mase te savjete na koji način ju smanjiti. Gubitak najmanje 10% tjelesne mase kombinacijom dijeta i vježbi povezan je s 50%-tnim smanjenjem boli u bolesnika s prekomjernom masom i OA koljena nakon 18 mjeseci. Osim toga, ne smije se izostaviti važnost pravilne posture te poštednih položaja tijela tijekom svakodnevnih aktivnosti ili odmaranja. Tako, na primjer, osoba s OA kuka ne bi trebala sjediti prekriženih nogu ili sjediti na preniskom stolcu, dok se primjerice preporuča ležanje u potrbušnom položaju prilikom odmaranja, kako bi se prevenirao razvoj fleksijske kontrakture kuka. Bolesniku s OA koljena savjetuje se da prilikom sjedenja ispruži noge, kako bi se rasteretilo koljeno, a trebao bi izbjegavati čučanje i klečanje. Kod pojave OA u zglobovima kralježnice, važno je naglasiti da na primjer prilikom rada s računalom stolac i monitor računala trebaju na odgovarajućoj visini, a tipkovnicu odmaknutu od ruba stola za oko 15 cm.

Kod edukacije bolesnika, te u procesu liječenja uopće, važno je jasno identificirati trenutne probleme i odrediti prioritete intervencija, odnosno postaviti ciljeve. Za ostvarenje realističnog plana, ciljeve treba dogovoriti s bolesnikom, uzimajući u obzir njegove/njezine sklonosti i biopsihosocijalni kontekst. Ciljevi liječenja moraju biti specifični, pravovremeni i mjerljivi, a dugoročne ciljeve treba podijeliti na kratkoročne ostvarive korake, jer time povećavamo šansu da će oni biti i ostvareni.

• Upotreba pomagala

Za smanjenje simptoma, održanje funkcije i sprečavanje daljnjih oštećenja od koristi može biti primjena pomagala. Naime, u bolesnika s OA često postoji nefiziološko biomehaničkom opterećenje, pa i nestabilnost zglobova. Od pomagala koja se koriste u svakodnevnoj kliničkoj praksi najčešće se koriste i najvažnija su ona za podupiranje prilikom hodanja, kao što su štap, štake ili hodalice. Njihova glavna uloga je rasterećenje zgloba kuka ili koljena, te davanje bolesniku dodatne stabilnosti. Važno je bolesnika educirati o pravilnom korištenju pomagala za hod, gdje vrijedi pravilo da se štaka ili štap drže u ruci suprotne strane od zahvaćenog kuka/koljena.

Nadalje, u bolesnika s OA koljena od pomoći može biti primjena samoljepljive trake (engl. kinesiotaping) ili ortoze s otvorom za patelu, kojom se ona centrira, čime se smanjuju bolovi i olakšava hod. U liječenju OA prvog karpometatarzalnog zgloba (baza palca šake) ponekad se također koriste ortoze. Ipak mora se naglasiti da se ortopedska pomagala koriste kao pomoćna ili krajnja mjera, te ne mogu se smatrati zamjenom ostale važnije terapijske intervencije, prvenstveno vježbe, na kojima bi uvijek trebao biti naglasak nefarmakoloških intervencija.

• Terapijske vježbe

Najvažniju ulogu u liječenju bolesnika s OA-om imaju medicinske terapijske vježbe, obzirom da dokazano smanjuju bolove te poboljšavaju funkcionalnu sposobnost bolesnika. Ono što se općenito preporuča to je redovita tjelesna aktivnost u obliku koji odgovara bolesniku te kojeg može redovito provoditi (hodanje, bicikliranje, nordijsko hodanje, plivanje, yoga,tai chi i sl.). Umjereno opterećenje zglobova bitno je za sprječavanje progresije OA, a sama tjelovježba može imati učinke na modificiranje bolesti. Uz navedene aktivnost redovito bi se trebale provoditi i ciljane terapijske vježbe propisane od strane liječnika, a pod nadzorom fizioterapeuta. Ne postoji preporuka za jednu vrstu vježbi koje bi bolesnici s OA trebali izvoditi, već se obično kombiniraju različite vrste vježbi kao što su one snaženja određenih mišićnih skupina, opsega pokreta zahvaćenih zglobova, aerobne vježbe kao i vježbe za ravnotežu i propriocepciju. Bolesnike treba upozoriti da se početkom vježbanja ponekad bolovi mogu pojačati, ali ako oni nisu prejaki ili ne traju predugo nakon vježbanja (npr. okvirno duže od 2 sata), nisu štetni za zglobove, dok ustrajnost u njihovom provođenju dovodi do značajnih dugoročnih dobrobiti. Naravno, važno je educirati bolesnike s OA o potrebi izbjegavanja aktivnosti s velikim ili naglim, odnosno neprimjerenim opterećenjem zglobova kao što je npr. skakanje, izvođenje dubokih čučnjeva, borilački /kontaktni sportovi i sl.

Ako vježbe na suhom s punim opterećenjem zgloba uzrokuju previše boli primjerena alternativa su vježbe u vodi, jer one imaju brojne dodatne dobrobiti kao što su na primjer rasterećenje zglobova i termalni učinak. Rezultati istraživanja su pokazali da se njihovom primjenom značajno smanjuju bolovi i zakočenosti u bolesnika s OA kuka i koljena.

Za bolesnike s OA-om, uključivo i one starije životne dobi, opće preporuke su dozirane vježbe i postupna progresija intenziteta vježbi, aerobni trening srednjeg intenziteta koji traje barem 30 minuta dnevno (za veći učinak i 60 minuta dnevno) i progresivni trening snaženja glavnih mišićnih grupa najmanje dva puta tjedno srednjeg do jakog intenziteta (60 − 80% maksimuma jednog ponavljanja) u seriji od 8− 10 ponavljanja, 1− 3 serije.

Ono što je ključno za dugoročni uspjeh je da nakon edukacije od strane stručnjaka, najčešće fizioterapeuta, treba redovito nastaviti provoditi vježbe kod kuće, ako se želi spriječiti gubitak funkcije, optimizirati ishode i spriječiti povratak simptoma i znakova bolesti.

U novijim istraživanjima stavljen je naglasak na prakticiranje yoge i tai chi-a u svrhu redukcije boli i poboljšanja ravnoteže, čime se smanjuje i rizik od padova, kao važne mjere prevencije u starijih osoba.

Korisno je razmotriti provođenje vježbi u kombinaciji s edukativnim programima i programima iz područja kongnitivno-bihevioralne terapije u smislu strukturirane promjene stavova i ponašanja, jer se takvim holističkim pristupom mogu postići najbolji rezultati. Međutim, nedostatci takvih programa su visoki zahtjevi glede vremena, angažmana različitih stručnjaka te u konačnici i relativno visoki troškovi.

• Metode pasivne fizikalne terapije

Dokazan kratkotrajni učinak na smanjenje boli u bolesnika s OA ima termoterapija. Lokalna primjena topline indicirana je u kroničnom obliku OA-a, kod kronične boli i kontrakture zgloba. Brojne metode termoterapije se primjenjuju u kliničkoj praksi, od toplih obloga, preko parafinskih kupka, do različitih vrsta elektroterapije ili primjenom tople vode (hidroterapija, odnosno u kombinaciji s vježbama hidrokineziterapija). Lokalna primjena hladnoće primjenjuje se prilikom pogoršanja simptoma i znakova OA s izraženijim elementima upale (npr. izražena oteklina, hipertermija). Glede standardne elektroterapije (npr. galvanizacija, dijadinamske struje, interferentne struje) koja se u kliničkoj praksi često primjenjuje većina međunarodnih smjernica se ne izjašnjava ili ih čak ne preporuča, obzirom na nedostatne znanstvene dokaze u vezi njihove učinkovitosti. Slično je i za ostale metode pasivne fizikalne terapije kao što su laser, terapijski ultrazvuk, elektromagnetoterapija, ili neke novije razvijene kao što su visokoinduktivna elektromagnetoterapije ili laser visokog intenziteta. No, naše kliničko iskustvo i određeni broj znanstvenih istraživanja ukazuje na dobre učinke nekih od tih metoda u smislu postizanja analgezije, smanjenja oteklina, poboljšanja cirkulacije i prokrvljenosti tkiva. Najraširenija elektroanalgetska metoda je transkutana električna živčana stimulacija(TENS) kod koje se primjenjuju niskofrekventni električni podražaji. Pomaže u kratkotrajnoj kontroli boli u bolesnika s OA kuka i koljena, s tim da učinak može trajati 2 do 4 tjedna. No, do sada nisu provedena kvalitetna istraživanja s većim brojem ispitanika, zbog čega se smjernice za liječenje OA ne mogu preporučiti primjenu te elektroprocedure.

Prema posljednjim ACR smjernicama, akupunkturaje uvrštena kao analgetska metoda liječenja OA kuka, koljena ili šaka, pa je stoga treba uzeti u obzir u liječenju, iako se prema NICE smjernicama ona ne preporuča.

U hrvatskim smjernicama za rehabilitaciju bolesnika s osteoartritisom iz 2015. g. elektrostimulacija m. kvadricepsa, poglavito m. vastus medialisa, uvrštena je kao dodatna metoda, obzirom da zbog bolova i poštede dolazi do atrofije najprije u tom mišiću. Cilj je ponovna edukacija kontrakcije mišića (intencijska vježba) te uvod u vježbe snaženja.

Farmakološko liječenje

Farmakološko liječenje prvenstveno usmjeravamo na smanjenje simptoma i znakova bolesti, pri čemu je najvažniji neposredni cilj a to je postizanje analgezije.

OA je još uvijek neizlječiva bolest, što znači da ne postoji ciljana terapija, već je u farmakološkom liječenju prvenstveno usmjeravamo na smanjenje simptoma i znakova bolesti, pri čemu je najvažniji neposredni cilj postizanje analgezije. Kao i kod drugih metoda liječenja uvijek je važno uzeti u obzir dobrobiti i potencijalne rizike, napose kod dugotrajne primjene lijekova, uključivo (iako nije ograničeno na): dob, trudnoću, prisustvo drugih bolesti i /ili konkomitantnu primjenu drugih lijekova.

Topički pripravci (gelovi, kreme, sprejevi i sl.) imaju snažnu preporuku za korištenje kod OA koljena te uvjetnu preporuku kod OA šaka, a primjena u OA kuka se nije istraživala obzirom da zglob kuka nije smješten dovoljno površinski te je stoga prodiranje lijeka preslabo. Topički pripravci imaju važno mjesto i u najnovijim NICE smjernicama gdje ih se najprije preporuča preporučiti bolesnicima s OA koljena, a tek ako nisu dovoljno učinkoviti onda treba prijeći na peroralne nesteroidne antireumatike (NSAR). Glavno mjesto u topičkim pripravcima zauzimaju oni koji u svom sastavu imaju NSAR (npr. ibuprofen, diklofenak). Prednost pred oralnim/sistemskim NSAR lijekovima je niži rizika za pojavu nuspojava, kao što su one gastrointestinalne, kardiovaskularne ili renalne, pa su pogodni i za starije bolesnike s brojnim komorbiditetima. U nekim smjernicama je uvjetno preporučeno korištenje topičkog kapsaicina i to samo za OA koljena, dok nije preporučen za OA šaka i to primarno jer kod nanošenja na šake postoji rizik za unošenjem aktivne tvari u oko. Dakle, topički NSAR ili kapsaicin mogu biti prvi izbor farmakološkog liječenja u bolesnika s OA koljena, a glavno ograničenje topičke primjene je otežano točno doziranje lijeka.

Nesteroidni antireumatici (NSAR) primijenjeni sistemski (najčešće na usta) indicirani su u liječenju OA kod bolesnika s umjerenom do jakom boli, ako je korištenje topičkih analgetskih pripravaka bilo neučinkovito ili je zbog nekog razloga neprimjereno (npr. zbog nekih promjena na koži). Prema svim smjernicama NSAR  su temelj farmakološkog sistemskog liječenja OA kuka, koljena i šaka. Dijelimo ih na neselektivne NSAR (npr. ibuprofen, naproksen) i selektivne COX-2 inhibitore (npr. celekoksib). Potrebno ih je propisivati u najnižoj učinkovitoj dozi, kako bi se izbjegle moguće nuspojave (kardiovaskularne, gastrointestinalne, renalne). Među neselektivnim NSAR  i koksibima najniži kardiovaskularni rizik je do sada pokazao naproksen, dok su gastrointestinalne nuspojave nešto manje izražene u COX-2 selektivnih inhibitora (koksiba). Svi NSAR povisuju rizik za kardiovaskularne incidente kod dugotrajne primjene, a COX-2 selektivni inhibitori su kontraindicirani u bolesnika s ishemičnom bolesti srca ili moždanim udarom. Ako bolesnik nije kandidat za COX-2 inhibitore, a ima povišeni gastrointestinalni rizik, preporuča se primjena neselektivnih NSAR, u najnižoj dozi i najkraćem mogućem periodu, no uz konkomitantnu primjenu gastroprotekcije (najčešće inhibitor protonske crpke). U nekim slučajevima kad je izrazito povišen za gastrointestinalne nuspojave COX-2 inhibitori se mogu kombinirati s inhibitorima protonske crpke. Svi NSAR mogu utjecati na antiagregacijski učinak acetilsalicilne kiseline (ASK), ali i na učinke antikoagulantnih lijekova, pa se stoga u tih bolesnika preporuča izbjegavati konkomitantnu kontinuiranu primjenu NSAR ili alternativno, strogo pratiti određene parametre vezane za rizik od potencijalnih hemoragijskih nuspojava. Zaključno, NSAR se preporučuju se kao prva linija sustavno primijenjene farmakološke terapije u bolesnika s OA kuka, koljena i šaka, uvijek vodeći računa o dobrobiti i mogućim rizicima.

Paracetamol je lijek  koji se u ne preporuča kao prva linija sustavnog farmakološkog liječenja bolesnika s OA, pa se u tom smislu ne bi ni trebao koristiti u kliničkoj praksi. Naime, lijek može biti učinkovit u slučajevima blage boli u OA koljena, kuka i šaka, dok se dugoročno pokazao neučinkovit. To je potvrđeno u istraživanjima s relativno malim brojem ispitanika. U tom smislu NICE smjernice naglašavaju važnost objašnjenja bolesnicima s OA da paracetamol nema snažne dokaze o dobrobiti u njihovoj bolesti. S obzirom na potencijalnu hepatotoksičnost, preporuča se periodično korištenje uz maksimalnu dnevnu dozu do 3 g te kontrolu hepatograma. Dakle, paracetamol se može preporučiti samo bolesnicima koji imaju kontraindikacije, nepodnošljivost ili neučinkovitost primjenom NSAR, za kratkotrajno liječenje blage boli.

Opioidni analgetici se općenito dijele na slabe (npr. tramadol), i jake (npr. morfin, fentanil) Prema NICE i ACR smjernicama, slabi opioidi se mogu preporučiti samo u slučajevima ako su NSAR kontraindicirani, neučinkoviti ili na njihovu primjenu nastupa nepodnošljivost, te kirurško liječenje nije opcija. U liječenju umjerene do jake boli najčešće se koristi slabi opioid tramadol ili fiksna kombinacija s paracetamolom zbog dvojnog analgetskog učinka te smanjenja rizika za nuspojave. Kod slabih opioida treba posebno voditi računa o nuspojavama koje su relativno česte, iako u većini slučajeva nisu toliko izražene da bi zahtijevale prekid terapije (mučnina, konstipacija, vrtoglavica i dr.). Jaki opioidi se iznimno koriste kod teških oblika OA za liječenje jake i vrlo jake boli, a kad je operativno liječenje kontraindicirano, dok prema NICE smjernicama rizici za njihovu primjenu u indikaciji OA nadmašuju dobrobiti pa ih se ne preporuča. Inače, opioidne analgetike u terapiju treba uvijek uvoditi oprezno, započeti s s nižom dozom lijeka, a potom se po potrebi doza može povisiti.

Duloksetin je selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina i norepinefrina, uvjetno preporučen za liječenje OA koljena, kuka i šaka, u slučaju da se radi o bolesniku kojem druge terapijske opcije nisu dale zadovoljavajući rezultat, a poglavito ako je u bolesnika izražena neuropatska komponenta boli. Lijek je u istraživanjima pokazao relatvno male pozitivne učinke, ali može biti važan u sklopu multimodalne analgezije.

Intraartikularne injekcije glukokortikoida, najčešće se radi o metil-prednizolonu, se preporučuju u liječenju umjerene do jake boli OA kuka i koljena, a uvjetno i kod OA šaka. Poželjno je instilaciju u zglob kuka raditi pod kontrolom ultrazvuka. Lokalni glukokortikoid se primjenjuje kada je u zglobu prisutan izljev ili drugi znakovi lokalne upale, a prilikom aplikacije lijeka važno je držati se pravila asepse te se ne preporuča aplicirati više od 3 puta u roku od jedne godine. NICE smjernice naglašavaju potrebu objašnjenja pacijentima da se učinici mogu očekivati za razdoblje između 2 i 10 tjedana nakon primjene lijeka. Najvažnije kontraindikacije za lokalnu primjenu glukokortikoida su: infekcija, uznapredovala destrukcija zgloba, osteoporoza i intraartikularni prijelom. Prema posljednjim relevantnim smjernicama međunarodnih organizacija (ACR, NICE), a s obzirom na nedostatne dokaze iz dosadašnjih istraživanja intraartikularna primjena derivata hijaluronske kiseline, plazme bogate trombocitima (PRP) ili matičnih stanica se ne preporuča u liječenju OA.

Glukozamin se prema ACR i NICE smjernicama ne preporučuje u liječenju bolesnika s OA koljena, kuka ili šaka, jer nema dovoljno kvalitetnih, neovisnih istraživanja koja bi potvrdila kliničku učinkovitost tog pripravka. U nekim od smjernica se uvjetno preporuča kondroitin sulfat  samo za OA šaka.

Zaključak

Liječenje bolesnika s OA je kompleksno i multimodalno te je potreban individualni pristup s ciljem poboljšanja funkcionalne sposobnosti. Naglasak treba staviti na smanjenje tjelesne mase (u onih s prekomjernom tjelesnom masom i pretilih) te na provođenje terapijskih vježbi, uz svakodnevnu tjelesnu aktivnost, s ciljem smanjenja simptoma i znakova bolesti te preveniranja pogoršanja bolesti. Glede farmakoterapije preporuča se najprije korištenje topičkih analgetika, a ako su bolovi umjereni do jaki i sistemskih lijekova, oralnih analgetika (primarno NSAR), dok se kod pogoršanja s elementima izraženije upale mogu primijeniti lokalni glukokortikoidi. Ostale terapijske opcije dolaze u obzir ako su prethodno navedene neučinkovite, kontraindicirane ili kod postojanja nepodnošljivosti.

Literatura

1. Alle Deveza L. Overview of the management of osteoarthritis – UpToDate, Sep 2024.
2. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Osteoarthritis in over 16’s: diagnosis and management. Contract No.: NG226; 2022.
3. Wood G, Neilson J, Cottrell E, Hoole SP;Guideline Committee. Osteoarthritis in people over 16: diagnosis and management-updated summary of NICE guidance. BMJ.2023 Jan 24:380:24.doi: 10.1136/bmj.p24.
4. Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, Arden NK, Bennell K, Bierma-Zeinstra SMA, i sur. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthr Cartil. 2019;27(11):1578–89.
5. Fu K, Makovey J, Metcalf B, Bennell KL, Zhang Y, Asher R, i sur. Sleep quality and fatigue are associated with pain exacerbations of hip osteoarthritis: An internet-based case-crossover study. J Rheumatol. 2019;46(11):1524–30.
6. Grazio S. Osteoartritis – epidemiologija, ekonomski aspekti i kvaliteta života. Reumatizam. 2005;52:21-9.
7. Grazio S. Celekoksib– Prvi selektivni inhibitor COX-2 u kliničkoj praksi. Medicus. 2015;24(2):173–82.
8. Grazio S, Ćurković B, Babić-Naglić D, Anić B, Morović-Vergles J, Vlak T, i sur. SmjerniceHrvatskoga reumatološkog društva za liječenje osteoartritisa kuka i koljena. Reumatizam 2010;57(1):36-47.
9. Grazio S, Schnurrer Luke Vrbanić T, Grubišić F, Kadojić M, Laktašić Žerjavić N, Bobek D. Smjernice za liječenje bolesnika s osteoartritisom kuka I /ili koljena. Fiz Rehabil Med 2015;27 (3-4):330-81.
10. Katz JN, Arant KR, Loeser RF. Diagnosis and treatment of hip and knee osteoarthritis: a review. JAMA. 2021;325(6):568-78. doi:10.1001/jama.2020.22171
11. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, Oatis C, Guyatt G, Block J, i sur. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Rheumatol. 2020;72(2):220–33.
12. Migliore A. Treat-to-target strategy for knee osteoarthritis. International technical expert panel consensus and good clinical practice statements. Ther Adv Muskulosk Dis. 2019;11:1-15.
13. Ravalli S, Castrogiovanni P, Musumeci G. Exercise as medicine to be prescribed in osteoarthritis. World J Orthop. 2019;10(7):262-7. doi:10.5312/wjo.v10.i7.262
14. Safiri S, Kolahi A-A, Smith E, Hill K, Bettampadi D, Mansournia MA, i sur. Global, regional and national burden of osteoarthritis 1990-2017: a systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2017;79(6):819-828.doi:10.1136/annrheumdis-2019-216515.