Uvod

Simptomi poremećaja kognitivnog funkcioniranja i depresivni pomak kod osoba oboljelih od shizofrenije često su vrlo slični, mogu se preklapati i zbuniti kliničara, a oboje dovode do disfunkcionalnosti oboljele osobe.

Poremećaj kognitivnih funkcija u shizofreniji opisan je još u radovima Kraepelina i Bleulera (1,2). Danas je ovaj poremećaj aktualiziran i u središtu interesa kliničara s dijagnostičkog i terapijskog aspekta, a posebno iz razloga što je isti povezan s funkcionalnim sposobnostima oboljelih osoba te  ishodom shizofrenije. Kognitivni deficit je jedan od simptoma shizofrenije. Javlja se u inicijalnoj fazi bolesti u blagom obliku, a novim relapsima  bolesti može se intenzivirati do značajnog stupnja poremećaja kognitivnog funkcioniranja. Uglavnom je oštećeno radno pamćenje, pažnja i vigilnost, verbalno i vizualno učenje i pamćenje, rješavanje problema, brzina procesuiranja informacija i socijalna kognicija.

Istraživanja pokazuju da se diskretna kognitivna disfunkcionalnost pojavljuje već na početku bolesti  a  može se dijagnosticirati neurobiologijskim testovima u domeni kliničke psihologije, koji također  ukazuju da u oko 70% osoba oboljelih od shizofrenije postoji neki stupanj oštećenja kognitivnog funkcioniranja. Deficit kognitivnog funkcioniranja više se vezuje za negativne, nego za pozitivne simptome shizofrenije. U definiciji negativnih simptoma shizofrenije i kognitivnih simptoma postoje preklapanja, a oba su odgovorna za socijalno disfunkcioniranje oboljele osobe.

U kliničkoj slici shizofrenije često se u praksi zamjećuje pojava depresivnog pomaka u različitim fazama bolesti, najčešće u fazi remisije  pozitivnih simptoma, koja je  vrlo često uzrok disfunkcionalnosti na kognitivnom planu  funkcioniranja te pojave autodestruktivnih poriva kod oboljelih osoba. Pojava depresivnog pomaka kod shizofrenije predstavlja rezultantu interferiranja između premorbidne strukture ličnosti, same bolesti, farmakogenih elemenata i čitavog niza ostalih čimbenika.

Tijekom prolongirane farmakološke terapije shizofrenije moguće je depresivni pomak zapaziti u različitim razmacima u nekoliko navrata. Depresivni pomak može biti uzrokovan promjenom tolerancije organizma na određeni antipsihotik, subdoziranjem antipsihotične terapije, odabirom antipsihotika, ili pod utjecajem ostalih poznatih i manje poznatih razloga..

Oboljela osoba može na različite načine objašnjavati pojavu depresivnog pomaka na afektivnom planu. Kod parcijalne remisije shizofrenih simptoma uglavnom ne postoji adekvatan uvid u psihotično stanje, pa takove oboljele osobe pojavu depresivnih simptoma tumače strahom od povratka u sredinu gdje su doživjeli neugodnosti zbog psihotične dekompenzacije. Oboljeli koji su ušli u fazu potpune remisije, s kompletnim uvidom u ranija psihopatološka zbivanja, potenciraju pojavu depresivnih simptoma upravo kompletnim uvidom u bolesno stanje, te strahom od budućnosti i stigme po povratku u ranije socijalno okruženje.

Simptomi poremećaja kognitivnog funkcioniranja i depresivni pomak kod osoba oboljelih od shizofrenije često su vrlo slični, mogu se preklapati i zbuniti kliničara, a oboje dovode do disfunkcionalnosti oboljele osobe.

Od početka farmakološkog liječenja shizofrenije, fokus istraživača i kliničara kretao se od djelovanja lijekova na pozitivne, a zatim na negativne i afektivne simptome kod shizofrenije. Ovim prikazom pacijenta i kliničke se želi istaknuti važnost rane dijagnoze navedenih simptoma  shizofrenije i diferencijalne dijagnoze, s ciljem pravilnog dijagnosticiranja i odabira adekvatne terapije kod sličnih primjera (3, 4, 5, 6, 7).

Prikaz pacijenta

Bolesnik u dobi od dvadeset i tri godine, rođen u cjelovitoj obitelji. Roditelji imaju srednjoškolsko obrazovanje. Sestra je od njega starija šest godina. Porod je bio mjesec dana pred termin, te je zbog nedonošenosti prvih mjesec dana bio u inkubatoru. Kao dijete nije bolovao od težih bolesti. Rani psihomotorni rast i razvoj majka opisuje urednim. Roditelji su mu bili zaposleni sve do Domovinskog rata kada majka ostaje bez posla, a otac sudjeluje u ratnim događanjima. U tom periodu godinu dana provodi s majkom kod rodbine na moru. Po dolasku kući jedno vrijeme je bio uz majku, a otac je dobio posao pri MORH-u. Otac je prema njemu bio vrlo blag i emocionalan, a majka autoritativnija i emocionalno distanciranija osoba. Sa sestrom se dobro slagao. Osnovnu i srednju školu uredno je završio. Nije imao ozbiljnjih poteškoća u učenju i ponašanju. Ponekada je znao s društvom konzumirati alkohol i kanabis, a zadnju godinu to se ponavljalo „gotovo svakog vikenda“. Roditelji nisu posebno reagirali na takovo ponašanje pacijenta. Nakon završene srednje škole, 2007. godine, upisuje Pravni fakultet izvan rodnog grada. .

Značajnije probleme u ponašanju roditelji zamjećuju tijekom njegovog studija. Za vrijeme njegovih dolazaka kući, postao je neodgovoran, sa studija bi u rodni grad dolazio bez najave, povremenio je znao biti čudnijeg ponašanja, arogantan, zahtjevan, nekada i verbalno agtresivan. Studij mu je postajao sve teži, ispite nije polagao u roku, počeo je lagati, tražiti obrazloženja za neuspjehe kao što su slaba koncentracija, rastrešenost, slabije pamćenje i sl. Roditelji su bili popustljivi, osobito otac koji je bio u mirovini i kod kuće. Majka je u to vrijeme radila često sezonski na moru. Sestra se u međuvremenu udala. U obitelji je bio prisutan pozitivan psihijatrijski hereditet, naime očeva majka je bolovala od shizofrenije i nebrojeno puta liječena na Odjelu za duševne bolesti.

Prva hospitalizacija bila je u srpnju 2012. godine. Na odjel dolazi u pratnji policije i osoblja HMP, a naknadno dolazi i otac. Razlog hospitalizacije bilo je agresivno ponašanje prema ocu na kojega je fizički nasrnuo te niz destruktivnih radnji i poriva („polupao sve po kući“).

U psihičkom statusu kod prijama: psihomotorno je agitiran, napet, u strahu, blaže disociranog duktusa, preplavljan sumanutim idejama odnosa i slušnim obmanama osjetila. Kraće vrijeme je bio preventivno fizički sputan zbog moguće heteroagresivnosti spram okoline. Po prijemu ordinira se akutna urgentna psihofarmakoterpija: haloperidol, promazin i diazepam. Test na PAS-e (psihoaktivne supstance) i alkohol u krvi je bio negativan.

Nakon dva tjedna liječenja otpušten je u pratnji roditelja u stanju solidne remisije, uz terapiju flufenazin 10 mg dnevno te predviđen na kontrolni pregled za četiri tjedna. Ipak prije zakazane kontrole slijedi druga hospitalizacija, tri tjedna nakon otpusta.

Na odjel ponovno dolazi u pratnji policije u alkoholiziranom stanju. Otac je popustio njegovim željama „da popiju par boca piva za osvježenje od vrućine“. Saznaje se da je po otpustu neredovito uzimao terapiju, a roditelji ga nisu nadzirali jer ih je odbijao uz obrazloženje „da on nije dijete“. Kod dolaska u statusu srednje alkoholiziran, alkoholemija 1,2 promila. Nakon detoksikacije infuzijskim otopinama, ispoljava se slična klinička slika kao kod prvog boravka, stoga se liječenje započinje flufenazinom, uz valproat i diazepam. Ostaje na liječenju mjesec dana. Po uspostavi remisije odlazi s majkom na more.

Otpušten je pod dg: Schizophrenia paranoides(paranoidno-halucinatorne slike).

Na kontrolnom pregledu, u studenom 2012. godine, prezentira se bez psihotičnih sadržaja, a dominira negativna simptomatika u smislu depresivnog raspoloženja, osjećaja gubitka kompetentnosti, promašenosti i beznađa. Tuži se na poteškoće u učenju, pokušava položiti jedan ispit, ne pamti svježe naučene podatke, nema koncentraciju, „samo gleda u knjigu“, što se može okarakterizirati kao kognitivno-mnestička disfunkcija. Kod kuće se osamljuje, slabije komunicira, zapušta osobnu higijenu, zanemaruje obaveze, slabije spava. Prijedlog ponovne hospitalizacije roditelji i pacijent odbijaju.

Terapija se korigirala u smislu postupnog izostavljanja flufenazina te titriranjem uvodi olanzapin (Olandix), do 15 mg dnevno.  Uvedene su i češće redovite kontrole na koje bolesnik uredno dolazi.

Stanje se nakon mjesec dana stabilizira. Pacijent postaje aktivniji, spontaniji, boljeg raspoloženja i vitalnosti, a sposobnost kognitivno-mnestičkog funkcioniranja je u porastu. Afirmira i napredak u učenju, počeo je izlaziti, ali samo u šetnju sa psom.

Na zadnjoj kontroli, u veljači 2013. godine, navodi kako je uspješno položio ispit, ali i pokazuje spremnost da se i dalje angažira. Zbog dnevne pospanosti i tromosti, smanjena je dnevna doza olanzapina (Olandix) na 10 mg dnevno. Uz to, uzima još valproat u dnevnoj dozi od 500 mg.

Klinički problem

Po završetku bolničkog liječenja prve psihotične epizode i povratka kući, ovi pacijenti bivaju izloženi raznim stresorima koji su često u osnovi etiologije depresivnog sindroma. Stigmatizacija, needuciranost obitelji, trenutni gubitak radne sposobnosti ili otežano učenje, izlažu te pacijente značajnom psihičkom distresu koji često rezultira dekompenzacijom na afektivnom planu.

Depresivni simptomi česti su u pacijenata s prvom psihotičnom epizodom te ostavljaju značajne posljedice na njihovo funkcioniranje.

Koristeći Calgary Depression Scale for Schizophrenia (CDSS) možemo doći do podataka o težini depresivnog sindroma u sklopu psihoze. Jedna studija je pokazala da, od 198 pacijenata kojima je dijagnosticirana prva psihotična epizoda, 50% ih je pokazalo depresivne simptome u početku istraživanja, a nakon jednogodišnjeg praćenja 35% od 127 ih je imalo depresiju. Ispoljavanje kliničke slike je variralo, tako da ih je 26% bilo depresivno i na početku i nakon godinu dana, 9% ih je postalo depresivno tijekom praćenja, 22% ih je ušlo u remisiju kroz 12 mjeseci, a 43% uopće nisu bili depresivni (8).

Razlozi velikog broja depresivnih sindroma u psihotičnom poremećaju su dvojaki.

Proizlaze iz neurobiološke osnove kao i iz psihosocijalnih okolnosti, kako razvojnih tako i trenutačnih. Afektivni simptomi su u osnovi psihotičnog poremećaja. Osiromašenje afekta, snižena mogućnost ugode, osiromašenje socijalnih uloga, disfukcija egzekutivnih funkcija, slabija kognicija, prate ovo teško stanje.

Nadalje, po završetku bolničkog liječenja prve psihotične epizode i povratka kući, ovi pacijenti bivaju izloženi raznim stresorima koji su često u osnovi etiologije depresivnog sindroma. Stigmatizacija, needuciranost obitelji, trenutni gubitak radne sposobnosti ili otežano učenje, izlažu te pacijente značajnom psihičkom distresu koji često rezultira dekompenzacijom na afektivnom planu. Pokazalo se da je depresija češća u pacijenata koji su bili izloženi društvenom izbjegavanju te su mnogi zbog toga skloni tajiti svoju dijagnozu (8,9).

Zbog prethodno navedenog pacijenti, koji su proživjeli  psihotičnu epizodu, mogu se prepustiti suicidalnim promišljanjima te je prevalencija suicidalnog ponašanja u ovih pacijenata razumljivo visoka (7).

Također se pokazalo da pacijenti s osiromašenim socijalnim funkcioniranjem tijekom djetinjstva kao i oni čija prva psihotična epizoda dulje vrijeme nije liječena, imaju veću mogućnost za razvoj depresivnog sindroma nakon jedne godine. Ti pacijenti bi trebali biti pravovremeno identificirani i adekvatno liječeni (8).

S druge strane, kognitivni deficiti značajno narušavaju kvalitetu života pacijenata koji su proživjeli psihotičnu epizodu.. Spomenuti deficit  mogu biti simptom samog poremećaja, ali i zbog blokade mezolibičkih dopaminskih putova u dorzolateralnom prefrontalnom korteksu kao nuspojava liječenja antipsihoticima antagonistima D2 receptora. Zajedno sa afektivnim simptomima, oni čine skupinu negativnih simptoma u sklopu psihotične epizode (10).

Antipsihotici druge generacije pokazuju različite razine okupiranosti D2 receptora, ali svakako bolje  od onih kod antipsihotika prve generacije. Pokazalo se da okupiranost D2 receptora pokazuje značajnu povezanost sa vigilitetom. Neurokognitivne funkcije, uključujući vigilitet, su značajno oštećene u osoba kod kojih je zaposjednutost D2 receptora veća od 77%. Zaključno možemo reći , ukoliko je okupiranost D2 receptora  približno 80%, značajno je povišeno ne samo ispoljavanje ekstrapiramidalnih nuspojava, nego i negativnih simptoma kod psihotičnog poremećaja (11). Dok, druga studija govori da poboljšanje kognitivnih funkcija ovisi obrnuto proporcionalno o većoj kognitivnoj disfunkciji na početku i premorbidno nižoj razini kognitivnog funkcioniranja (12).

Olanzapin (Olandix)

Olanzapin (Olandix) putem blokade 5HT-2A presinaptičkih receptora na dopaminskim neuronima, oslobađa lučenje dopamina u potrebitim regijama, napose dorzolateralnom preforntalnom korteksu koji je odgovoran za obradu informacija u sklopu kognitivnog procesa

Olanzapin (Olandix) kao predstavnik druge generacije antipsihotika pokazao se kao lijek koji poboljšava kognitivno funkcioniranje kod tih pacijenata. Pokazalo se da olanzapin zaposjeda 70-80% D2 receptora, ali sa slabijim afinitetnom od risperidona (13) te je zbog toga u preporučenim dozama pogodan za poboljšanje kognitivno-mnestičkog statusa pacijenta. Kod  pacijenata s prvom psihotičnom epizodom značajno poboljšava kratkoročno i radno pamćenje, kao i memorijski kvocijent stoga poboljšava kognitivni proces pamćenja  i prisjećanja informacija (14). Olanzapin (Olandix) putem blokade 5HT-2A presinaptičkih receptora na dopaminskim neuronima, oslobađa lučenje dopamina u potrebitim regijama, napose dorzolateralnom preforntalnom korteksu koji je odgovoran za obradu informacija u sklopu kognitivnog procesa (10).

Novija istraživanja predlažu modele pomoću kojih bi mogli olanzapinu (Olandix-u) pripisati i antidepresivni učinak što je svakako pozitivna činjenica kod pacijenata koji pate od postpsihotičnih depresija, a predloženi učinak djeluje putem blokade 5HT-2C receptora (10). 5HT-2C receptori su odgovorni za raspoloženje, tjeskobu, hranjenje i reproduktivno ponašanje (15), a njihova blokada pojačava učinak dopamina i noradrenalina u prefrontalnom korteksu zbog čega može doći do antidepresivnog učinka.

Zaključak

Pacijent je primljen na odjel pod slikom prve psihotične epizode. Uvođenjem antipsihotika prve generacije dolazi do povlačenja pozitivnih simptoma, no do izražaja dolazi depresivni pomak i kognitivni deficit u sklopu negativne simptomatologije. Promjenom terapije u antipsihotik druge generacije - olanzapin (Olandix), dolazi do remisije depresije i poboljšanja kognitivnog funkcioniranja uz zadržavanje remisije psihotične slike.

Ovim prikazom ukazano je na važnost pravovremenog dijagnosticiranja i diferenciranja kliničke slike postshizofrenog depresivnog sindroma i oštećenja kognitivne funkcije s ciljem sprečavanja suicidalnog ponašanja i podizanja razine opće funkcionalnosti kod  pacijenata koji su pretrpjeli prvu psihotičnu epizodu.

Lidija Tomičević, Marko Tomičević

Odjel za duševne bolesti, Opća bolnica „Dr. Josip Benčević“, Slavonski Brod, Hrvatska

Literatura

1. Hoenig, J (1983) The concept of schizophrenia. Kraepelin–Bleuler–Schneider. British Journal of Psychiatry, 142, 547 -556.

2. Gabriele, SI (2000) Epistemological aspects of Eugen Bleuler's conception of schizophrenia in 1911. Medicine, Health Care and Philosophy, 3, 153 -159.

3. Janović, Š (2005) Poremećaj kognitivnih funkcija i shizofreniji, Socijalna psihijatrija, Vol 34., Br. 4, 175-182

4. Janović, Š (2005) Cognitive functions in the involuntary hospitalized patients, Psychiatria Danubina 2005, 17:30-5

5. Sharma, T (2003) Characterization of cognitive impairment in schizophrenia, Lancet Neurology 2003, 2:10

6. Cameron, AM (2002) Working memory correlats of threee symptom clusters in schizophrenia, Trails Psychiatry Res, 110:49-61

7. Folnegović, V (2002) Farmakoterapija suicidalnosti shizofrenih bolesnika, Medicus 2002, Vol 11, No 2, 177-182

8. Sönmez, N (2013) Depressive symptoms in first episode psychosis: a one-year follow-up study, BMC Psychiatry. 2013 Apr 5;13(1):106.

9. Uçok, A (2013) Anticipated discrimination is related to symptom severity, functionality and quality of life in schizophrenia. Psychiatry Res. 2013 Mar

10. Stahl's Essential Psychopharmacology, Stephen M. Stahl, 3rd edition, 2008., 247-327

11. Sakurai, H (2012) Dopamine D2 Receptor Occupancy and Cognition in Schizophrenia: Analysis of the CATIE Data. Schizophr Bull. 2012 Jan 30.

12. Cuesta, MJ (2009) Cognitive effectiveness of olanzapine and risperidone in first-episode psychosis. Br J Psychiatry. 2009 May

13. Kapur, S (1998)5-HT2 and D2 receptor occupancy of olanzapine in schizophrenia: a PET investigation. Am J Psychiatry 1998; 155:921-8

14. Wang, CH (2013) A randomized controlled trial of olanzapine improving memory deficits in Han Chinese patients with first-episode schizophrenia. Schizophr Res. 2013 Mar;

15. Heisler LK, (2007) Serotonin 5-HT2C receptors regulate anxiety-like behavior, Genes, Brain and Behavior 6 (5): 491–6.