Povijest

Ova terapijska metoda i danas je znatno stigmatizirana ne samo u općoj populaciji, već i u medicinskim krugovima.

Elektrostimulativna terapija (EST), poznata i kao elektrokonvuzivna terapija, jedna je od najranije primjenjivanih metoda liječenja u psihijatriji. Prvi detaljniji prikaz stimulativne/konvulzivne terapije opisao je mađarski neuropatolog Ladislas von Meduna, koji je, 1934. godine, liječio bolesnika s katatonom shizofrenijom inducirajući mu više konvulzija, izazvanih kamforom. Talijanski psihijatri Lucio Bini i Ugo Cerletti (1938.) prvi su bolesniku inducirali konvulzije bitemporalnom aplikacijom struje (1). Rane elektrokonvulzije, provođene bez anestezije, bile su povezane s nizom nuspojava poput fraktura, bolova, poremećaja pamćenja i slično, što je ovu metodu dovelo na glas kao jednu od najkontroverznijih u povijesti liječenja psihijatrijskih bolesnika. Od 50.-ih godina 20. stoljeća elektrokonvulzivna terapija počela se primjenjivati u anesteziji i uz pomoć miorelaksansa, što je značajno humaniziralo metodu i smanjilo nuspojave. Unatoč tome je ova terapijska metoda i danas znatno stigmatizirana ne samo općoj populaciji, već i u medicinskim krugovima. 

Indikacije

Elektrostimulativa terapija se primjenjuje u slučaju teške depresivne epizode.

EST se danas primjenjuje kod shizofrenih i depresivnih bolesnika s terapijskom rezistencijom, kod katatonih bolesnika i kod bolesnika čije stanje zahtijeva što bržu terapijsku intervenciju (suicidalni, oni koji odbijaju hranu i vodu).

Prema postojećim smjernicama (2, 3, 4) Američkoga psihijatrijskog udruženja (APA –  American Psychiatric Association) i britanskoga Nacionalnog instituta kliničke izvrsnosti  (NICE – National Institute of Clinical Exelency) elektrostimulativa terapija se primjenjuje u slučaju teške depresivne epizode (osobito ako to zahtjeva stanje hitnosti kao što je slučaj kod suicidalnosti) (5), akutne manične epizode bipolarnog afektivnog poremećaja, poremećaja raspoloženja s psihotičnim obilježjima i shizofrene katatonije. Preporučuje se korištenje EST-e u slučaju lošeg terapijskog odgovora na farmakoterapiju, te kod otprije poznatog dobrog odgovora na EST-u kod pojedinog bolesnika. Kod shizofrenih bolesnika s prominentnim pozitivnim simptomima koji su refraktorni na medikamentoznu terapiju često se postižu dobri rezultati. U slučaju negativnih simptoma, mišljenja su podijeljena (6). Hrvatske kliničke smjernice za liječenje depresije navode primjenu EST-e za liječenje bolesnika s farmakološki rezistentnom depresijom (7).

Kontraindikacije

EST je relativno sigurna metoda te ne postoji apsolutna kontraindikacija za njenu primjenu.

EST je relativno sigurna metoda te ne postoji apsolutna kontraindikacija za njenu primjenu. Međutim, postoje stanja koja zahtijevaju poseban oprez, a među koje ubrajamo: dekompenzirano kongestivno zatajenje srca, nedavni srčani infarkt, značajnu srčanu aritmiju, nekontroliranu hipertenziju, nestabilnu anginu pectoris, nedavni cerebrovaskularni inzult, povišeni intrakranijalni tlak, aneurizmu, te preosjetljivost na anestetike.

U literaturi postoje opisani pojedini slučajevi uspješne aplikacije EST-e kod trudnica, no bez dostatnih istraživanja vezanih uz ovu problematiku, primjena EST-e je moguća, ali samo kad su sve druge opcije liječenja iscrpljene (8, 9). 

Nuspojave

EST ima relativno blage i prolazne nuspojave.

Neurokognitivne nuspojave su najčešće. Može se javiti dezorijentacija, poremećaj anterogradne i retrogradne memorije, poremećaj vizuospacijalnih funkcija i poteškoće u pronalaženju riječi. Ubrzo nakon prestanka EST-e, sve te funkcije se oporavljaju na početnu razinu, osim ponekad retrogradne amnezije (poteškoća u pamćenju informacija prije EST-e). Taj deficit retrogradne memorije naizraženiji je za razdoblje od mjesec dana prije početka EST-e i to osobito za informacije koje se ne tiču osobnih iskustava. Kognitivni poremećaji češće se javljaju kod starijih bolesnika i kod žena. Konkomitantna primjena litija i antikolinergika povećava rizik od nastanka kognitivnih nuspojava. Objavljena su i istraživanja koja opisuju i poboljšanje kognitivnih funkcija u depresivnih bolesnika nakon EST-e (10).

Ostale nuspojave

Od nuspojava kardiovaskularnog sustava mogu se javiti hipertenzija, tahikardija i razne vrste aritmija.Kod bolesnika s konkomitatnim plućnim bolestima može doći do bronhokonstrikcije, egzacerbacije astme i KOPB-a, kao i pojačane bronhalne sekrecije i aspiracije. Dobrom pripremom bolesnika i brižljivim izborom anestezioloških tehnika takve se komplikacije najčešće izbjegavaju. Uporabom mišićnih relaksansa, praktički su izbjegnute komplikacije koštano-mišićnog sustava (npr. frakture dugih kostiju i kralješnice). Kod nekih se bolesnika može javiti mialgija. Zbog direktne stimulacije žvačnih mišića za vrijeme električnog podražaja, bolesnici ponekad snažno zagrizu što može dovesti do pucanja nestabilnih ili oštećenih zubi. EST se može komplicirati prolongiranim konvulzijama koje se pojavljuju u oko 1 % EST-e aplikacija, češće u mlađih osoba. Terapija izbora tada su benzodiazepini ili kratkodjelujući barbiturati. Toplinsko oštećenje mozga se ne javlja, jer moderni pulsni elektrostimulatori ne produciraju dovoljno energije, čak i kod maksimalne snage, da bi izazvali takvo oštećenje.

Može se javiti postiktalna agitacija, glavobolja i mučnina.

Konkomitantna medikacija

Prema postojećim preporukama (2, 3, 4), ne preporučuje se konkomitantno davanje lijekova. Dugogodišnja iskustva Klinike za psihijatriju KBC Zagreb govore u prilog činjenici da konkomitantno davanje lijekova ne uzrokuje dodatne nuspojave. Međutim, poznato je da neki lijekovi nose rizike pri istodobnoj primjeni s EST-om (11). Teofilin i litij mogu izazvati prolongirane konvulzije. Benzodiazepine, zbog antikonvulzivnog učinka, treba primjenjivati u što je moguće nižim dozama; preferiraju se oni kratkog vremena poluživota.

Postupak

Obično se preporučuje 10 do 15 ukupnih aplikacija.

Elektostimulativno liječenje podrazumijeva timski rad psihijatra, anesteziologa, psihijatrijske medicinske sestre/tehničara i anesteziološke medicinske sestre/tehničara. Za svakoga bolesnika potrebno je učiniti standardnu rutinsku obradu koja uključuje laboratorijski pregled krvne slike, elektrolite, renalnu i jetrenu funkciju, EKG, fundus oc utq., CT mozga te pregled internista i anesteziologa. Ovisno o stanju zubi, katkad je potrebno konzultirati stomatologa.

Pismeni informirani pristanak bolesnika (ili zakonskog skrbnika) je obavezan, a uključuje informiranje bolesnika ili skrbnika o rizicima i koristima terapije. Od bolesnika se očekuje da ne jede cca 12 sati prije stimulacije i ne pije ništa 6 do 8 sati prije stimulacije. Postupak se obično provodi ujutro, 2 do 3 puta tjedno. Tijekom postupka prate se vitalne funkcije. Prije samog postupka provodi se premedikacija s antikolinergikom, zatim se pacijenta uvodi u kratkotrajnu opću anesteziju te se, po uspavljivanju, aplicira mišićni relaksans. Kako prolazak struje onemogućuje relaksaciju mišića masetera, u usta se stavlja zaštita, radi prejakog zagriza. Terapija se aplicira pomoću elektroda, uni ili bilateralno, u trajanju od nekoliko sekundi. Moderni aparati apliciraju kratki pulsni val trajanja 0,5 do 2 ms. Naboj kojem je bolesnik izložen iznosi cca 500 do  600 mC (snage oko 100 J), što je približno 2 do 3 puta manje nego kod defibrilacije srca. Današnjim aparatima se može pratiti jačina aplicirane struje, otpori, EEG, EKG i EMNG. Pacijent se obično budi nakon nekoliko minuta. Obično se preporučuje 10 do 15 ukupnih aplikacija (12).

Mehanizam djelovanja

Unatoč činjenici da je EST dugo primjenjivana metoda liječenja u psihijatriji, još uvijek nije u potpunosti jasan mehanizam djelovanja, već postoji niz teorija (13, 14).

Teorija učinka na neurotransmiterske sustave

Kolinergička teorija je nastala na opažanju da elektrokonvulzije izazivaju porast kolinergičke transmisije. Neurohumoralna teorija je nastala na objašnjenju da EST povećava razinu biogenih amina. Međutim, daljnja istraživanja nisu potvrdila istu hipotezu. Iako je dio istraživanja pokazao da EST, kao i antidepresivi, izaziva down-regulaciju β-adrenergičkih  receptora, studije koje su u širem smislu istraživale noradrenergičku neurotransmisiju i njene promjene dale su nekonzistentne rezultate. Također su varijabilni rezultati dobiveni o učinku EST-a i antidepresiva na serotoninergički sustav. Antidepresivi izazivaju down-regulaciju 5HT2 receptora, dok EST vodi do povećane gustoće 5HT2 receptora (u glodavaca) i do smanjenog vezivanja za receptore (u primata). Iako serotoninergičnu neurotransmisiju mogu pojačati i EST i antidepresivi, čini se da se to odvija drugačijim mehanizmima. Kliničke studije i studije na eksperimentalnim životinjama pokazuju pojačanu dopaminergičku funkciju nakon EST-e, osobito D1 i D3 receptora. Time se ne objašnjava djelovanje EST-e u shizofreniji, gdje je potreban dopaminergički antagonizam, barem u nekim moždanim regijama. Predklinička istraživanja iz tog područja uključuju i gama-aminomaslačnu kiselinu kao najvažnijeg inhibitornog neurotransmitora odnosno miješanu GABA-ergičku aktivnost i  up-regulaciju adenozinskih receptora. Aktualno se istražuju i mogući glutamatergični mehanizmi, osobito utjecaj na kognitivne funkcije. Zaključno, prema aktualnim saznanjima niti jedan neurotransmiterski sustav ne može se sa sigurnošću povezati s efikasnošću EST-e u bilo kojoj indikaciji za koju se koristi.

Antikonvulzivna teorija

Antikonvulzivna teorija nastala je na pretpostavci da kontinuirana elektrokonvulzija podiže konvulzivni prag. Teorija je potražila znanstveni oslonac u istraživanju promjena neurotransmitera GABA, ali zasad nema dokaza o tome.

Neuroplastična hipoteza

Studije na animalnim modelima sugeriraju brojne neurotrofične učinke kao glavni mehanizam djelovanja EST-e.

Od novijih teorijskih koncepata osobito je zanimljiva neuroplastična hipoteza. Primjena EST-e uzrokuje promjene razina neutrofnih faktora rasta (poput BDNF – brain-derived neurotrophic factor), staničnih faktora rasta hormona i neuropeptida (osobito prolaktina, kortizola i CRH – corticotropin-releasing hormone), neurotransmitera i njihovih receptora (kolinergička transmisija, biogeni amini). U mozgu štakora primjena EST-e dovodi do neurogeneze u hipokampalnoj regiji i porasta neuroplastičnosti u vidu porasta broja sinaptičkih izdanaka i stvaranja sinaptičkih veza u hipokampusu. Volumetrijska analiza kod depresivnih bolesnika, bez antidepresivne terapije, prije i poslije EST-e pokazala je značajno povećanje volumena hipokampusa i amigdala, a bez promjena u ukupnom volumenu mozga. Studije na animalnim modelima sugeriraju brojne neurotrofične učinke kao glavni mehanizam djelovanja EST-e (15).

Teorija promjene regionalnog protoka/metabolizma

Za vrijeme EST-e događaju se velike promjene globalnog cerebralnog protoka krvi i cerebralnog metabolizma, kao i povećana permeabilnost krvno-moždane barijere. Aplikacija EST-e dovodi do smanjenja regionalnog moždanog metabolizma glukoze, osobito u frontalnim regijama, parijetalnom korteksu, lijevom temporalnom korteksu i cingularnom girusu (16). Kod osoba s pozitivnim terapijskim odgovorom na elektrostimulaciju primijećen je pad regionalnog protoka u frontalnim regijama u odnosu na kontrole i osobe koje ne reagiraju na EST-e mozga što je vidljivo neuroimaging tehnikama (17, 18). 

Zaključak

Elektrostimulativna terapija, unatoč nedovoljno jasnom mehanizmu djelovanja, stigmatizaciji i kontroverzama koje je prate, ostaje učinkovita metoda liječenja za niz životno ugroženih i farmakoterapijski rezistentnih bolesnika. U budućnosti očekujemo i u psihijatriji primjenu drugih stimulirajućih metoda kao što su transkranijalna magnetska stimulacija, stimulacija n. vagusa (Vagus Nerve Stimulation – VNS) i duboka moždana stimulacija (deep brain stimulation). 

Literatura

1. Fink M. Convulsive therapy: a review of the first 55 years. Journal of Affective Disorders 2001; 63:1–15
2. American Psychiatric Association, 2001. The Practice of ECT: Recommendations for Treatment, Training and Privileging. Revised edition. American Psychiatric Press, Washington, DC.
3. NICE: Guidance on the use of electroconvulsive therapy, Technology Appraisal Guidance 59, NICE, London, 2003 (revised 2010)
4. Rush G, Kimmich O, Lucy JV. Electroconvulsive therapy: International guidelines, clinical governance and patient selection. Ir J Psych Med 2007; 24(3): 103-7
5. Fink M, Keller CH, McCall WV. The role of ECT in suicide prevention. J ECT 2013, Oct 2  (Epub ahead of print)
6. Kristensen D, Bauer J, Hageman I, Balslev Jørgensen M. Electroconvulsive therapy for treating schizophrenia: a chart review of patients from two catchment areas. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2011;261(6):425-32
7. Kliničke smjernice za liječenje depresivnog poremećaja. MEDIX 2013, Suppl.1, ISSN 1845-2124
8. O'Reardon JP, Cristancho MA, von Andreae CV, Cristancho P, Weiss D. Acute and Maintenance Electroconvulsive Therapy for Treatment of Severe Major Depression During the Second and Third Trimesters of Pregnancy With Infant Follow-Up to 18 Months: Case Report and Review of the Literature. J ECT 2011;27(1):e23-6
9. Leiknes KA, Cooke MJ, Jarosch-von Schweder L, Harboe I, Høie B. Electroconvulsive therapy during pregnancy: a systematic review of case studies. Arch Women’s Ment Health 2013 Nov 24 (Epub ahead of print)
10. Verwijk E, Comijs HC, Kok RM, Spaans HP, Tielkes CE, Scherder EJ, Stek ML. Short- and long-term neurocognitive functioning after electroconvulsive therapy in depressed elderly. A prospective naturalistic study. Int Psychogeriatr 2013 Nov 26:1-10 (Epub ahead of print)
11. Pandya M, Pozuelo L, Malone D. Electroconvulsive therapy: What the internist needs to know. Cleveland clinic journal of medicine 2007; 74 (9): 679-85
12. Grubišin J, Rojnić-Kuznam M. Primjena elektrostimulativne terapije u psihijatrijskih bolesnika. U: Biologijska psihijatrija. Bradaš Z, Božičević M, Mihaljević-Peleš A(ur.).Zagreb : HUMS, 2011. Str. 106-18.
13. Fink, M. Electroshock revisited. Am. Scientist 2000;88(2): 162–7.
14. Kaplan & Saddock's Comprehensive Textbook of Psychiatry (2 Volume Set) B.J. Sadoc, Virginia A. Sadock 7th edition, 2000.
15. Tendolkar I, van Beek M, van Oostrom I, Mulder M, Janzing J, Voshaar RO, van Eijndhoven P. Electroconvulsive therapy increases hippocampal and amygdala volume in therapy refractory depression: A longitudinal pilot study. Psychiatry Res. 2013 Dec 30;214(3):197-203. doi: 10.1016/j.pscychresns.2013.09.004.
16. Wahlund B, von Rosen D. ECT of Major Depressed Patients in Relation to Biological and Clinical Variables: A Brief Overview. Neuropsychopharmacology 2003;28:S21–S26
17. Kato N. Neurophysiological mechanisms of electroconvulsive therapy for depression. Neuroscience Research 2009;64: 3–11
18. Bajc M, Medved V, Basic M, Topuzovic N, Babic D, Ivancevic D. Acute effect of electroconvulsive therapy on brain perfusion assessed by Tc99m-hexamethylpropyleneamineoxim and single photon emission computed tomography. Acta Psychiatr Scand. 1989 Nov;80(5):421-6.