Uvod

Vjeruje se da rano otkrivanje i liječenje značajno povećava dobar ishod u osobe oboljele od shizofrenije.

Prvo javljanje epizode shizofrenije, koja je klinički manifesna, može biti akutno i abruptno, s agresivnim i hostilnim ponašanjem i evidentnim paranoidnim simptomima i halucinacijama. Shizofrena epizoda može imati šuljajući tijek, kada se simptomi razvijaju polako, mjesecima, ponekad i dulje s postupnim propadanjem akademskog, socijalnog i obiteljskog funkcioniranja bolesnika. Zbog epidemiološke činjenice da se shizofrenija, a i neke druge psihičke bolesti, javlja prvi put u adolescenciji, pozornost i rano otkrivanje psihičkih poremećaja u školskoj populaciji je od velikog značaja. Vjeruje se da rano otkrivanje i liječenje značajno povećava dobar ishod u osobe oboljele od shizofrenije.  

Prodrom shizofrenije

Prodrom shizofrenije je naziv za vremenski period u kojem dolazi do promjena u ponašanju ili funkcioniranju osobe, koje prethodi pojavi psihotičnih simptoma. Prodrom se može definirati i kao najraniji oblik psihoze ili sindrom povećane osjetljivosti za razvoj psihoze. Prodromalni se period najčešće može odrediti retrospektivno, nakon postavljanja dijagnoze.

Još ne možemo sa sigurnošću definirati je li prodrom rana faza shizofrenije ili je to samo čimbenik rizika za razvoja shizofrenije. Simptomi prodromalne faze su nespecifični i varijabilni, stoga je teško dijagnosticirati pred-psihotični tijek.  

Neki se simptomi smatraju karakterističnima za prodromalnu fazu shizofrenije:

• poremećaj koncentracije i pažnje,
• nedostatak motivacije i gubitak energije,
• depresivno raspoloženje,
• poremećaj sna,
• tjeskoba,
• povlačenje iz socijalnog kontakta,
• sumnjičavost,
• otežano funkcioniranje,
• iritabilnost i hostilnost. 

Prodormalna faza

Tipična situacija odnosi se na adolescenta koji se počinje povlačiti i zatvarati u sebe, u svoju sobu, zanemaruje odnose s vršnjacima, ponaša se sumnjičavo, tjeskoban je, čak uplašen, odbija kontakt i odlazak u školu.

Prodromalna faza manifestira se i dubokim promjenama u subjektivnom doživljaju i ponašanju, uključujući izolaciju od obitelji i prijatelja, oštećenje socijalnog i radnog funkcioniranja i odnosa, devijantno ponašanje koje uzrokuju krize i gubitke i povećan rizik od samoozljeđivanja, agresije i zloporabe psihoaktivnih tvari.
Tipična situacija odnosi se na adolescenta koji se počinje povlačiti i zatvarati u sebe, u svoju sobu, zanemaruje odnose s vršnjacima, ponaša se sumnjičavo, tjeskoban je, čak uplašen, odbija kontakt i odlazak u školu. Najčešće je primjetan pad u školskom uspjehu, uz moguće češće izostajanje, u razgovoru se čuju čudni sadržaji i zaključci koji mogu biti naglašeno religiozni ili bizarni. Osim čudnog i promijenjenog ponašanja, može se razviti obrazac zloporabe alkohola ili droga.

Pojava prodromalnih sindroma prediktor shizofrenije

Smatra se da je pojava prodromalnih sindroma prediktor shizofrenije u 50 %, a shizofreniformnog poremećaja u 20 % slučajeva. Osobe s prodromalnim simptomima imaju 30 do 40 % povećan rizik za razvoj psihoze nego osobe u općoj populaciji gdje je rizik obolijevanja od shizofrenije 1 %.

Prodromalni simptomi javljaju se najčešće u adolescenata što otežava postavljanje dijagnoze jer simptomi nisu specifični za razvoj shizofrenije ili ostalih psihoza. Istraživanja pokazuju da osobe oboljele od shizofrenije imaju veću učestalost prodromalnih simptoma u odnosu na osobe oboljele od drugih mentalnih poremećaja. Smatra se da je pojava prodromalnih sindroma prediktor shizofrenije u 50 %, a shizofreniformnog poremećaja u 20 % slučajeva. Osobe s prodromalnim simptomima imaju 30 do 40 % povećan rizik za razvoj psihoze nego osobe u općoj populaciji gdje je rizik obolijevanja od shizofrenije 1 %.

Pri postavljanju sumnje na prodromalnu fazu potreban je oprez zbog rizika od postavljanja lažno pozitivnih dijagnoza i nepotrebnih intervencija; stoga je dijagnosticiranje shizofrenije i terapijski pristup u ovoj fazi još uvijek ograničen. U svijetu postoji niz prilagođenih pristupa  i programa za intervenciju u osoba s visokim rizikom za razvoj psihoze i prodromalnim simptomima.

ne]>

Rano prepoznavanje shizofrenije

U adolescenata s visokim rizikom, što uključuje pojavu specifičnijih simptoma i visok obiteljski rizik, s pojavom poremećaja ponašanja, treba evaluirati potrebu za diferentnijim psihoterapijskim i farmakoterapijskim pristupom s ciljem smanjivanja nepovoljnih učinaka simptoma i disfunkcionalnosti.

Rano otkrivanje i liječenje shizofrenije i ostalih psihoza osigurava bolji ishod i rehabilitaciju. Prema istraživanjima, trajanje neliječene psihoze od pojave prvih nespecifičnih simptoma do početka liječenja je prosječno oko tri godine, što je predug period, izgubljen za osobu koju savladava bolest. Naročito je razdoblje adolescencije osjetljivo za budućnost osobe jer u toj se dobi stvaraju temelji za školovanje, izbor i stjecanje zanimanja, izbor partnera i prijatelja te nastavak psihološkog razvoja i sazrijevanja, a koji su ometeni pojavom bolesti.

Intervencija u adolescenciji usmjerena je najviše prema prevenciji bolesti pri čemu najznačajniju ulogu imaju strategije ranog prepoznavanja i ranog liječenja te dostupnost specifičnih službi za zaštitu mentalnog zdravlja mladeži, uz strategije smanjenja stigme, straha i srama od traženja pomoći. Treba imati na umu da mlada osoba koja doživljava psihotične simptome nema puno iskustva i dodira s psihijatrijskom službom te može osjećati strah i predrasude prema tome. Psihotični simptomi mogu dodatno smanjiti kritičnost i uvid u potrebu pomoći, što može dovesti do prisilnog liječenja koje dodatno pogoršava negativne osjećaje prema liječenju. U prodromalnoj se fazi, odnosno, subkliničkoj fazi, lijekovi ne daju odmah, kao prvi izbor liječenja, već se provode psihoterapijske i socioterapijske intervencije

Liječenje

Nakon inicijalnog stišavanja psihoze, za bolesnike s prvom epizodom, potrebno je osigurati plan rehabilitacije za što skoriji povratak i što bolje funkcioniranje u obitelji, školi ili na radnom mjestu.

Farmakoterapija niskim dozama antipsihotika u visokorizičnoj skupini s prodromalnim simptomima još je uvijek kontradiktorna. Ukoliko se jave nespecifični simptomi u adolescentnoj dobi, naročito ako nisu duljeg trajanja i nema obiteljske anamneze shizofrenije ili drugog poremećaja, preporučuje se općeniti i suportivni pristup sa specifičnom opservacijom tijeka i razvoja simptoma. U ovoj se fazi pozornost posvećuje simptomatskom te se mogu terapijski obuhvatiti simptomi kao depresija, simptomi panike, opsesivno-kompulzivni simptomi, a terapija je u okviru psihosocijalnih te, eventualno, kognitivno-bihevioralnih intervencija, ovisno o indikaciji. U adolescenata s visokim rizikom, što uključuje pojavu specifičnijih simptoma i visok obiteljski rizik, s pojavom poremećaja ponašanja, treba evaluirati potrebu za diferentnijim psihoterapijskim i farmakoterapijskim pristupom s ciljem smanjivanja nepovoljnih učinaka simptoma i disfunkcionalnosti. Adekvatan pristup uz informiranje i educiranje obitelji, značajno smanjuje zabrinutost i povećava suradljivost. Pozornost treba obratiti na osjetljive situacije zbog stigme i diskriminacije u okolini, zbog manifestacije poremećaja i liječenja, te ponuditi najmanje stigmatizirajuću okolinu za liječenje i rehabilitaciju. Ukoliko se simptomi razviju u kliničkom intenzitetu prema psihozi, u terapiju je potrebno uključiti antipsihotike. Prve epizode shizofrenije danas se liječe atipičnim antipsihoticima zbog odlične učinkovitosti i povoljnijeg profila nuspojava, a što podržavaju dosadašnja znanstvena istraživanja i psihijatrijske smjernice u svijetu. Učinkovita terapija antipsihoticima može se početi u vanbolničkom liječenju što predstavlja najbolje rješenje za mladog bolesnika. No, u slučaju visokog intenziteta simptoma, poglavito s agresivnim i destruktivnim ponašanjem ili suicidalnim namjerama te komorbiditetu sa zloporabom psihoaktivnih tvari, potrebna je bolnička skrb do povlačenja simptoma. Nakon inicijalnog stišavanja psihoze, za bolesnike s prvom epizodom, potrebno je osigurati plan rehabilitacije za što skoriji povratak i što bolje funkcioniranje u obitelji, školi ili na radnom mjestu. 

Literatura

Edwards J, McGorry PD. Implementing Early intervention in Psychosis. M. Dunitz, 2002. London.

Maja Bajs Janović, dr. spec. psihijatrije

KBC Zagreb, Klinika za psihijatriju