Svi antidepresivi koji danas predstavljaju drugu generaciju antidepresiva prihvatljivi su zbog svoje dobre učinkovitosti i podnošljivosti kao prvi izbor u liječenju depresije.

Depresivni poremećaj zahtijeva brzu i sigurnu dijagnostiku i što raniji početak liječenja, kako bi se spriječile ozbiljne posljedice koje poremećaj može izazvati. Danas postoji veliki broj terapijskih vodiča, koji upućuju kako najučinkovitije liječiti depresiju lijekovima. Većina novih vodiča stalno nastoji sustavno uključivati nove spoznaje, kao i dokaze koji to potkrepljuju. Sukladno tome, vodiči su stalno podložni revizijama stručnih konsenzus grupa. U Hrvatskoj smo 2013. usuglasili sadašnju psihijatrijsku praksu u kliničkim smjernicama za liječenje depresije. Smjernice za liječenje depresije temelje se na pregledu literature i vodiča različitih psihijatrijskih svjetskih udruženja i organizacija koji se bave liječenjem oboljelih od mentalnih poremećaja. Navedene terapijske smjernice napravljene su za liječenje u kliničkoj psihijatrijskoj praksi i za liječnike opće, odnosno obiteljske medicine. Smjernice obuhvaćaju blage, srednje i teške epizode bolesti.

Opći principi farmakološkog liječenja uključuju sljedeće preporuke:

a) Brza i pouzdana dijagnostika (razmotriti suicidalnost, bipolarnost, komorbidna stanja) i specijalna obilježja kao što su npr. psihotični simptomi, atipični simptomi, sezonske promjene i sl.

b) Upotreba laboratorijskih testova, testova metaboličkog kapaciteta, jetrenog statusa, hormonalnog statusa

c) Primijenjeno liječenje mora biti prilagođeno bolesnikovoj izobrazbi, prihvaćanju liječenja i primjeni tehnika samopomoći

d) Bolesnik treba biti pažljivo praćen svaka 1-2 tjedna, a po uspostavljanju zadovoljavajućeg napretka, praćenje se može prorijediti na tri do četiri tjedna

e) Izbor antidepresiva treba biti individualan, a ovisi o simptomima, komorbidnim stanjima, podnošljivosti, prethodnom odgovoru na antidepresive, osobnim zahtjevima bolesnika i troškovima liječenja.

Liječenje depresije provodi se kroz tri stupnja ili tzv. tri izbora. Svi antidepresivi koji danas predstavljaju drugu generaciju antidepresiva prihvatljivi su zbog svoje dobre učinkovitosti i podnošljivosti kao prvi izbor u liječenju depresije (slika 1). Stoga svi mogu biti razmatrani kao prva linija liječenja depresije. U drugi izbor ubrajaju se tetraciklički i triciklički antidepresivi, te antipsihotici. Mnogi novi antipsihotici imaju specifičan mehanizam djelovanja, te se zbog toga vrlo uspješno koriste kao antidepresivi. Treći izbor su, uz antipsihotike, stabilizatori raspoloženja i hormoni štitnjače (Tablica 1).

Depresija nadalje ima tri faze liječenja: akutnu fazu, zatim fazu nastavka liječenja i fazu održavanja ili profilaktičku fazu. Akutna faza liječenja traje oko 12 tjedana, s evaluacijskim periodima svaka 1-2 tjedna. Prije se smatralo da liječenje s novo uvedenim antidepresivom treba trajati 6 tjedana. Danas je prihvaćeno skraćivanje tog perioda na 4 tjedna, kako bi se ranije bolesnika oslobodilo patnje trajanja simptoma. Akutna faza liječenja ovisit će o težini kliničke slike. Potom nastupa faza nastavka liječenja, koja traje između četiri i devet mjeseci, a faza održavanja traje od jedne do pet godina. Detalji smjernica za liječenje depresije mogu se vidjeti u suplementu Medixa iz srpnja 2013. Ovdje ćemo prenijeti samo Tablicu 1. s lijekovima koji se koriste u liječenju depresije i slikovni prikaz liječenja (Slika 1.)

ANTIDEPRESIVI	MEHANIZAM DJELOVANJA	DOZE
PRVI IZBOR
Citalopram	SSRI	20-60 mg
Escitalopram	SSRI	10-20 mg
Fluoksetin	SSRI	20-80 mg
Fluvoksamin	SSRI	100-300 mg
Paroksetin	SSRI	20-60 mg
Sertralin	SSRI	50-200 mg
Bupropion	NDRI	150-300 mg
Dulokstin	SNRI	60-120 mg
Venlafaksin	SNRI	75-375 mg
Mirtazapin	NASSA	30-60 mg
Reboksetin	SNRI	8-12 mg
Agomelatin	MT1 i MT2 agonist;	25-50 mg
	5-HT2 antagonist
Moklobemid	IMAO (RIMA)	300-600 mg
Tianeptin	Modulator unosa serotonina	25-50 mg
PRIRODNI
Aktivin H,	SSRI
Melatonin	melatoninski receptori	2 mg
DRUGI IZBOR
TETRACIKLIČKI AD
Maprotilin	NRI	25-150 mg
TRICIKLIČKI AD
Amitriptilin	Neselektivni serotoninsk i noradrenalinski	25-150 mg
Klomipramin		25-150 mg
ANTIPSIHOTIK
Kvetiapin	5HT, DA, NA receptori	150-300 mg
Olanzapin	5HT, DA,	5-20mg
STABILIZATORI RASPOLOŽENJA
Litij		300- 1200 mg
Lamotrigin	Stabilizacija membrane i drugi mehanizmi	50-200 mg
TREĆI IZBOR
ANTIPSIHOTICI
Ziprasidon	5HT, DA	40-120 mg
Risperidon	5HT, DA	2-6 mg
STABILIZATORI RASPOLOŽENJA
Litij	Stabilizacija membrane i drugi mehanizmi	600-1200 mg
Lamotrigin		50-200 mg
Valproat		300-1500 mg
HORMONI	Stimulacija štitnjače
Hormoni štitnjače
Vitamini
Omega 3 masne kiseline
Biljni pripravci

Liječenje lijekovima predstavlja temelj uspješne borbe protiv depresije. Jedan od čestih uzroka neuspješne terapije antidepresivima jest nedovoljna doza lijeka ili prijevremeni prekid terapije. Najčešći razlog za to su nuspojave lijekova i/ili neinformiranost depresivnih bolesnika i njihovih obitelji. Koji lijek će liječnik odabrati treba temeljiti na podacima o liječenju bolesti, temeljem kliničke slike, drugih komorbidnih bolesti i stanja, te primarno na iskustvu liječnika. Danas se smatra nužnim da depresivni bolesnik uzima antidepresive najmanje godinu dana ako je riječ o prvoj depresivnoj epizodi, a 3 do 5 godina ako se radi o ponovljenoj epizodi. Cilj liječenja nije samo otklanjanje simptoma, nego uspostava dugotrajnog dobrog stanja i prevencija novih depresivnih epizoda.

Prikazane smjernice rezultat su dostupnih znanja i spoznaja iz znanstvenih istraživanja, ali ostavljaju prostor liječnicima da liječenje prilagode svojoj kliničkoj prosudbi i indvidualnim okolnostima vezanim za bolesnika. Smjernice su samo putokaz koji olakšava donošenje odluke, poboljšavaju ujednačenost liječenja i smanjuju nepotrebnu primjenu više psihofarmaka.

Literatura

1. Lam RW, Kennedy SH, Grigoriadis S, McIntyre RS, Milev R, Ramsubbu R, Parikh SV, Patten SB, Ravindran AV. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. III. Pharmacotherapy Journal of Affective Disorders. 2009; 117 S26–S43
2. Depression in Adults: The treatment and menagement of the depression in adults. NICE clinical guidline 90. Issued: october 2009.
3. American Psychiatric Association practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. Am J Psychiatry 2000 Apr;157(4 Suppl):1-45.
4. Butler S, Klepacka K, Agius M & Zaman R: Depression treatment by Bedford east community mental health team an audit to assess how many patients in a Bedfordshire community mental health team might safely be transferred to primary care. Psychiatria Danubina, 2010; Vol. 22, No. 2, pp 317–322
5. Trivedi MH,Rush AJ, Crismon Ml, et al. Clinical result for patients with major depressive disorder in the Texas Medication Algorithm Project. Arch Gen Psychiatry 2004. 61:669-680
6. Kliničke smjernice za liječenje depresivnog poremećaja. Medix, Suppl. I, srpanj 2013.
7. Mihaljević-Peleš A i Šagud M. Psihofarmakološke smjernice za liječenje depresije.Medix 2013. 106:151-155.
8. Šagud M., Mihaljević-Peleš A., Vuksan Ćusa B., Brataljenović T. Mehanizam djelovanja antidepresiva. Medix 2013. 106:156-159.