O depresiji

Razvoj depresije nakon akutnog srčanog infarkta može imati dalekosežne posljedice, udvostručuje rizik od novog kardiovaskularnog incidenta 1-2 godine nakon akutnog srčanog udara, te je neovisan čimbenik rizika srčane smrtnosti i sedam godina nakon kardiovaskularnog incidenta.

Depresija je poremećaj raspoloženja karakteriziran potištenošću, izrazitom tugom, povlačenjem osobe u sebe, opterećenošću crnim mislima, uz osjećaje beznadnosti i bespomoćnosti, usporenim misaonim tijekom uz poteškoće koncentracije i pamćenja, a također se javljaju i poremećaji spavanja, te gubitak apetita. Prevalencija depresije u općoj populaciji se kreće između 4-6%, dok je u populaciji pacijenata koji se liječe u primarnoj zdravstvenoj zaštiti depresija prisutna u 8-10% pacijenata. Kod pacijenata sa srčanim bolestima, taj je postotak još viši te se kreće od 15 do 23%. Razvoj depresije nakon akutnog srčanog infarkta može imati dalekosežne posljedice, udvostručuje rizik od novog kardiovaskularnog incidenta 1-2 godine nakon akutnog srčanog udara, te je neovisan čimbenik rizika srčane smrtnosti i sedam godina nakon kardiovaskularnog incidenta. Većina studija koje su istraživale povezanost jačine depresije i kardiovaskularnih incidenata su pokazale „odnos ovisan o dozi“, tj. što je teža depresija, to se kardiovaskularni incidenti javljaju u ranijoj životnoj dobi i težeg su ishoda. Osim što je depresija češća kod pacijenata nakon akutnog srčanog infarkta, depresija kod zdravih ljudi je neovisan čimbenik rizika za razvoj koronarne bolesti.

O akutnom koronarnom sindromu

Akutni koronarni sindrom (AKS) je kliničko stanje kojemu je u podlozi naglo nastala, kritična ishemija miokarda i obuhvaća dva entiteta: nestabilnu anginu pektoris i infarkt miokarda. Njihovo međusobno razlikovanje temelji se na laboratorijskoj potvrdi ili isključivanju miokardne nekroze, tj. povišenim (infarkt miokarda) ili normalnim serumskim vrijednostima (nestabilna angina pektoris) srčanoga tropinina T ili I (cTnT, cTnI - prema engl. Cardiac Troponin) i/ili MB-frakcije kreatin kinaze (CK). S obzirom na veliki rizik prijelaza nestabilne angine pektoris u infarkt miokarda i relativno visoku smrtnost u slučaju već razvijenoga (neliječenoga) infarkta miokarda, riječ je o sindromu koji se ubraja među najveće hitnosti u suvremenoj kardiologiji i medicini općenito. Budući da je za biokemijsku potvrdu odnosno definitivnu dijagnozu infarkta miokarda potrebno čekati oko šest sati ili više od početka simptoma, suvremeni pristup nalaže promptno stupnjevanje bolesnika prema riziku smrti i komplikacija na temelju elektrokardiografskih (EKG) obilježja. Drugim riječima, na temelju početnoga EKG-nalaza, bolesnici se dijele u dvije kategorije:

1. AKS s (perzistentnom) ST-elevacijom (radna dijagnoza: infarkt miokarda s ST-elevacijom: STEMI - prema engl. ST-Elevation Myocardial Infarction);

2. AKS bez (perzistentne) ST-elevacije (radna dijagnoza: NSTEMI - prema engl. Non ST-Elevation Myocardial Infarction)

Ovakva podjela u okviru AKS uglavnom je podudarna s patofiziologijom kritične koronarne lezije i određuje način liječenja. STEMI je u pravilu uzrokovan potpunim aterotrombotskim začepljenjem jedne od koronarnih arterija, dok je u podlozi NSTEMI obično stenoza. 

Komorbiditet

Depresivni pacijenti s koronarnom srčanom bolesti često imaju povišene biomarkere za koje se zna da pogoduju razvoju ateroskleroze i dovode do kardiovaskularnih incidenata. Depresija smanjuje vjerojatnost uspjeha modificiranja ostalih kardioloških rizika i sudjelovanje u kardiološkoj rehabilitaciji. Povezana je s većim korištenjem zdravstvenih usluga što povećava troškove liječenja.

Postoji mnogo sličnosti između ova dva poremećaja. Depresija i koronarna srčana bolest visoko su učestali, heterogeni kronični poremećaji, posljedice mnogobrojnih interakcija između pojedinih gena, kao i između gena i okoline što npr. dovodi do toga da se s povećanom učestalosti javljaju u određenim obiteljima. Stoga ne čudi što se dva poremećaja često javljaju u komorbiditetu. Razlog leži u mnogobrojnim isprepletenim patofiziološkim procesima koji su zajednički i depresivnom poremećaju i koronarnoj srčanoj bolesti, te obuhvaćaju i biološke i bihevioralne mehanizme. U usporedbi s eutimičnim osobama, depresivni pacijenti s koronarnom srčanom bolesti često imaju povišene biomarkere za koje se zna da pogoduju razvoju ateroskleroze i dovode do kardiovaskularnih incidenata. Neke su studije kod depresivnih pacijenata s koronarnom bolesti pokazale reduciranu srčanu varijabilnost (što upućuje na povećanu simpatičku aktivnost i/ili sniženu aktivnost vagusa), disfunkciju hipotalamo-hipofizno-adrenalne osi, povećanu razinu čimbenika koji upućuju na povećanu aktivnost trombocita (trombocitnog faktora 4 i tromboglobulina), poremećenu funkciju krvožilnog sustava te znakove povišenog upalnog odgovora (povišene razine CRPa, IL-6, fibrinogena). Vrlo su interesantni i polimorfizmi gena za serotoninski transporter koji kod depresije u mozgu pridonose disregulaciji serotonina, a u kardiovaskularnih bolesnika povećanoj sklonosti stvaranju ugrušaka zbog povećane aktivacije trombocita, te gena za glukokortikoidni receptor koji u mozgu reguliraju CRF (corticotropin-releasing factor), a na periferiji reguliraju upalni odgovor. Depresija također često dolazi u komorbiditetu s drugim psihičkim poremećajima, poput anksioznih poremećaja, koji također nepovoljno utječu na kardiovaskularni sustav.

Osim ovih bioloških čimbenika, postoje i bihevioralni te socijalni čimbenici koji doprinose razvoju i napredovanju koronarne bolesti kod depresivnih pacijenata. Oni uključuju prehranu, tjelovježbu, pridržavanje terapiji, pušenje te socijalnu izolaciju i izloženost kroničnim stresu. Depresivni bolesnici s koronarnom bolesti tri se puta češće ne pridržavaju terapijskih uputa. Depresija smanjuje vjerojatnost uspjeha modificiranja ostalih kardioloških rizika i sudjelovanje u kardiološkoj rehabilitaciji. Povezana je s većim korištenjem zdravstvenih usluga što povećava troškove liječenja. Osim toga, depresija u značajnoj mjeri smanjuje kvalitetu života. Iz svega navedenog proizlazi da bez obzira utječe li depresija na nepovoljne kardiološke ishode direktno ili indirektno, postoji potreba za probirom i liječenjem depresije. Studije u SAD-u su pokazale da samo oko pola kardiologa navodi da evidentiraju depresiju kod svojih pacijenata, iako se ne liječe svi pacijenti kod kojih se depresija prepozna. Neki liječnici smatraju da je nepotrebno liječiti depresiju kod pacijenata s kardiovaskularnom bolesti jer smatraju da je depresija nakon akutnog koronarnog sindroma normalna reakcija na stresnu situaciju, te da će se simptomi depresije s vremenom spontano povući. Neke studije koje su proučavale naturalistički tijek depresivnih simptoma nakon akutnog koronarnog sindroma su uistinu pokazale da se značajan broj pacijenata spontano oporavi od depresivnog poremećaja, te je godinu dana nakon akutnog koronarnog sindroma kod oko 23% pacijenata s velikim depresivnim poremećajem i 50% pacijenata s blažim depresivnim poremećajem zabilježen potpuni oporavak. Međutim, u 42% pacijenata koji su nakon akutnog koronarnog sindroma imali samo blaže izražene simptome depresije, nakon godinu dana je ispunjavalo dijagnostičke kriterije za veliki depresivni poremećaj, dok je 31% pacijenata s velikim depresivnim poremećajem i godinu dana nakon akutnog koronarnog sindroma ispunjavalo kriterije za tu dijagnostičku kategoriju. Međutim, u mnogim slučajevima, depresija se može javiti prije i nastaviti postojati i nakon akutnog koronarnog sindroma.

Iako za sada nema direktnih dokaza da liječenje depresivnog poremećaja dovodi do poboljšanja kardiološkog ishoda kod kardiovaskularnih bolesnika, kao što je ranije spomenuto, depresija je povezana s povećanim morbiditetom i mortalitetom, slabijim učinkom na smanjenje rizičnih čimbenika, nižim stopama kardiološke rehabilitacije i lošijom kvalitetom života. Zbog toga je važno dijagnosticirati depresiju kod kardioloških bolesnika s ciljem identificiranja onih kojima je najpotrebnije liječenje i podrška. 

Liječenje depresivnog poremećaja kod kardiovaskularnih bolesnika

Na raspolaganju nam stoje lijekovi s antidepresivnim učinkom, kognitivno-bihevioralna terapija, tjelovježba, te kardiovaskularna rehabilitacija. 

Antidepresivi

Sertralin i citalopram se preporučuju kao prva linija u liječenju depresivnog poremećaja kod pacijenata s kardiovaskularnom bolesti.

Iako su antidepresivi u epidemioloških studijama pokazali i povećanje i snižavanje kardiovaskularnog rizika, randomizirane kliničke studije su dokazale da su dva selektivna inhibitora ponovne pohrane serotonina (SIPPS), sertralin i citalopram sigurni za pacijente s kardiovaskularnom bolesti, te da su učinkoviti kod umjerene i teške depresije, te povratnog depresivnog poremćaja. Nerandomizirana, post hoc analiza ENRICHD studije (Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients) je pokazala da pacijenti koji su liječeni SIPPS-ima imali 42%-tno smanjenje smrtnosti ili novog infarkta miokarda u usporedbi s pacijentima koji nisu bili liječeni SIPPS-ima. Liječenje ne postiže samo poboljšanje raspoloženja i kvalitete života, nego povoljno utječe i na pridržavanje terapijskih uputa.

Stoga se sertralin i citalopram preporučuju kao prva linija u liječenju depresivnog poremećaja kod pacijenata s kardiovaskularnom bolesti. Pacijenti koji pate od povratnog depresivnog poremećaja, te koji su ranije povoljno reagirali na neki drugi antidepresiv, mogu nastaviti uzimanje istog antidepresiva ukoliko u međuvremenu za njih taj antidepresiv nije postao kontraindiciran. Tako su triciklički antidepresivi i inhibitori monoamniooksidaze zbog svoje kardiotoksičnosti kontraindicirani kod pacijenata s kardiovaskularnom bolesti. Ukoliko se započne s psihofarmakološkim liječenjem, preporučuju se redovne kontrole pacijenata kako bi se procijenio suicidalni rizik, te kako bi se održalo pridržavanje terapiji, te uočile i tretirale nuspojave lijeka. Oko 15-25% pacijenata prestane uzimati antidepresivnu terapiju tijekom prvih 6 mjeseci liječenja zbog nuspojava ili izostanka učinkovitosti. Stoga je bitno pratiti interakcije između raznih lijekova koje ovi pacijenti uzimaju i mogući razvoj nuspojava.

Na kraju ovog odjeljka moramo spomenuti da su neke studije pokazale da, iako liječenje SIPPS-ima kod depresivnih bolesnika nakon akutnog koronarnog sindroma dovodi do poboljšanja kardioloških ishoda, također dovodi i do povećanja krvarenja kod pacijenata koji su primali antitrombocitnu terapiju i heparin. U podlozi ovog djelovanja je učinak SIPPS-a na serotoninski transporter trombocita, čime se inhibira unos serotonina u trombocite što dovodi do smanjenja aktivacije trombocita i antiaterogenog djelovanja (koji je poželjan kod kardiovaskularnih bolesnika), ali i povećanog rizika od krvarenja iz gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta kod pacijenata koji istovremeno uzimaju SIPPS-a i antiinflamatorne lijekove.

Kognitivno-bihevioralna terapija

KBT može biti alternativa pacijentima koji ne mogu uzimati antidepresive iz bilo kojeg razloga, ili onima koji preferiraju ovakvu vrstu terapije. Osim toga, pacijenti s umjerenom i teškom depresijom bi mogli imati veću korist od kombiniranog liječenja antidepresivima i KBT-om. Prema ENRICHD studiji preporučuje se barem 12-16 seansi tijekom 12 tjedana. Nažalost, u našim uvjetima je zbog nedostatka dovoljnog broja adekvatno educiranog kadra pacijentima teško osigurati ovu vrstu liječenja.

Tjelesna aktivnost/tjelovježba

Kombinacija psihofarmakološkog liječenja i bihevioralnih intervencija dovode do najboljeg ishoda što se tiče depresivnog poremećaja.

Aerobna aktivnost i kardiološka rehabilitacija, osim što smanjuju kardiovaskularni rizik, dovode i do smanjenja depresivnih simptoma. Iako depresija može biti prepreka u sudjelovanju u rehabilitaciji i tjelovježbi, kardiolozi mogu pomoći depresivnim pacijentima učestalim kontrolama i ohrabrivanjem. Osim toga ne treba zanemariti pomoć osoba bliskih pacijentu koje treba angažirati kako bi poboljšali pacijentovo pridržavanje terapiji. Tjelovježbu, naravno, treba individualizirati ovisno o kardiovaskularnom statusu i potencijalu za vježbanje pacijenta.

Na kraju se mora reći da kombinacija psihofarmakološkog liječenja i bihevioralnih intervencija dovode do najboljeg ishoda što se tiče depresivnog poremećaja. Međutim, i dalje ne postoje direktni dokazi da liječenje depresije dovodi do poboljšanja kadiovaskularnih ishoda. Pacijenti i dalje imaju povećan rizik morbiditeta i mortaliteta unatoč liječenju od depresije. Ipak, postoje dokazi da pacijenti koji ne odgovaraju adekvatno na liječenje depresivnog poremećaja imaju još više povećan rizik nepovoljnih kardiovaskularnih incidenata.

Sažetak smjernica Američkog kardiološkog udruženja

Na kraju iznosimo sažetak smjernica Američkog kardiološkog udruženja (American Heart Association) koje je podržalo i Američko psihijatrijsko udruženje:

● Rutinski screening depresije kod pacijenata s kardiovaskularnom bolesti u različitim okolnostima (bolničkim uvjetima, ambulanti, kardiološkim rehabilitacijskim centrima). Ne bi trebalo propustiti priliku za probir i liječenje depresije budući da učinkovito liječenje depresije može poboljšati zdravstvene ishode.

● Pacijente s pozitivnim rezultatima probira bi trebalo uputiti stručnjacima kvalificiranim za dijagnosticiranje i liječenje depresivnog poremećaja.

● Kardiološke pacijente koji se liječe zbog depresivnog poremećaja bi trebalo pažljivo nadzirati u pogledu pridržavanja uputa o liječenju, učinkovitosti terapije i sigurnosti obzirom na njihov kardiovaskularni status i mentalno zdravlje. Praćenje mentalnog zdravlja može obuhvaćati, ali nije ograničeno samo na procjenu uzimanja antidepresiva, mogućeg pogoršanja depresivnosti ili pojave suicidalnosti pogotovo na početku liječenja kada je potrebno titrirati dozu antidepresiva. Praćenje kardiovaskularnog statusa može obuhvaćati, ali nije ograničeno na češće kontrole, EKG, ili procjenu razine lijekova u krvi na temelju individualnih potreba i okolnosti pacijenta.

● Nužna je koordinacija između različitih specijalista koji liječe pacijente s komorbiditetom psihičkih i somatskih bolesti. 

Literatura

1. Huffman JC, Celano CM, Januzzi JL. The relationship between depression, anxiety, and cardiovascular outcomes in patients with acute coronary syndomes. Neutropsychiatr Dis Treat. 2010; 6:123-36.

2. Narrow WE, Rae DS, Robins LN, Regier DA. Revised prevalence estimates of mental disorders in the United States: using a clinical significance criterion to reconcile 2 surveys' estimates. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:115-23.

3. Jakovljević M. Depresivni poremećaji: od ranog prepoznavanja do uspješnog liječenja. Zagreb, Pro Mente, 2004.

4. Valenstein M, Vijan S, Zeber JE, Boehm K, Buttar A. The cost-utility of screening for depression in primary care. Ann Intern Med. 2001; 134:345-60.

5. Freasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Depression following myocardial infarction: impact on 6-month survuval. JAMA. 1993; 270:1819-25.

6. Glassman AH, Bigger JT Jr, Gaffney M. Psychiatric characteristics associated with long-term mortality among 361 patients having an acute coronary syndrome and mayor depression: seven-year follow-up of SADHART participants. Arch Gen Psychiatry. 2009; 66:1022-29.

7. Carney RM, Freeland KE, Steinmeyer B i sur. Depression and five-year survival following acute myocardial infarction. J. Affect Disord 2008; 109(1-2):133-8.

8. Ford DE, Mead LA, Chang PP, Cooper-Patrick L, Wang NY, Klag MJ. Depression is a risk factor for coronary artery disease in men: the precursor study. Arch Intern Med. 1998; 158:1422-6.

9. Denollet J, Schiffer AA, Spek V. A general propensity to psychological distress afects cardiovascular outcomes. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010; 3(5):546-57.

10. Lichtman JH, Bigger JT Jr, Blumenthal JA i sur. Depression and coronary heart disease: recommendations for screening, referral, and treatment: a science advisory from the American Heart Association Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Psychiatric Association. Circulation. 2008 Oct 21;118(17):1768-75.

11. Mazza M, Lotrionte M, Biondi-Zoccai G, Abbate A, Sheiban I, Romagnoli E. Selective serotonin reuptake inhibitors provide significant lower re-hospitalization rates in patients recovering from acute coronary syndromes: evidence from a meta-analysis. J Psychopharmacol. 2010 Dec;24(12):1785-92.

12. Taylor CB, Youngblood ME, Catellier D i sur. ENRICHD Investigators. Effects of antidepressant medication on morbidity and mortality in depressed patients after myocardial infarction. Arch Gen Psychiatry. 2005 Jul;62(7):792-8.

13. Ziegelstein RC, Meuchel J, Kim TJ, Latif M, Alvarez W, Dasgupta N, Thombs BD. Selective serotonin reuptake inhibitor use by patients with acute coronary syndromes. Am J Med. 2007 Jun;120(6):525-30.

14. Davidson KW, Rieckmann N, Lespérance F. Psychological theories of depression: potential application for the prevention of acute coronary syndrome recurrence. Psychosom Med. 2004 Mar-Apr;66(2):165-73.