Uvod

Depresivni poremećaj javlja se često u komorbiditetu sa drugim psihičkim poremećajima, neurološkim i općenito somatskim bolestima. Anksioznost se javlja u svim psihijatrijskim poremećajima, a jako često kod depresivnih poremećaja.

Depresija je jedan od najčešćih i najranije opisanih mentalnih poremećaja. Radi se o poremećaju raspoloženja ili afektivnom poremećaju karakteriziranom, osim sniženim raspoloženjem, nizom emocionalnih, ponašajnih, kognitivnih i tjelesnih simptoma. Depresivni poremećaj javlja se često u komorbiditetu sa drugim psihičkim poremećajima, neurološkim i općenito somatskim bolestima. Anksioznost se javlja u svim psihijatrijskim poremećajima, a jako često kod depresivnih poremećaja. Simptomi se često preklapaju, a dijagnostika je unatoč postojanju različitih, opsežnih preporuka i metoda i dalje kompleksna. Kada su prisutni simptomi i depresije i anksioznosti, ali niti jedan skup simptoma, kada se promatra odvojeno, nije dovoljno izražen da bi se postavila dijagnoza depresivnog ili anksioznog poremećaja govorimo o mješovitom anksiozno - depresivnom poremećaju (F41.2, MKB šifrarnik).

Preporuke terapije, osim psihofarmaka, uključuju psihoterapiju, neurostimulativne metode, psihoedukaciju i samopomoć uz psihosocijalne postupke te rehabilitaciju.

Uspostavljanje odnosa povjerenja između liječnika i pacijenta

Uspostavljanje odnosa povjerenja između liječnika i pacijenta također je jedan od važnih prediktora za uspješnost terapije. Najznačajniju ulogu u prepoznavanju simptoma ima upravo liječnik primarne zdravstvene zaštite, odnosno obiteljske medicine jer osobe s blagim simptomima mješovitog anksiozno- depresivnog poremećaja često ne traže pomoć.

Upravo radi složenosti liječenja svakog pojedinog pacijenta i brojnih izazova koji uključuju i nuspojave antidepresiva odabran je prikaz pacijentice na terapiji escitalopramom, lijekom iz skupine SIPPS-a.  

Anamneza

Gospođa upućena krajem 2012. u psihijatrijsku ambulantu pod dijagnozom. „reakcija na stres“, rođena je 1978. u jednoj od europskih zemalja, ali već više od 20 god. živi u RH. Udana je, majka dječaka od 9 godina. Završila je srednju trgovačku školu, a kao trgovac radila je nekoliko godina. Dobila je otkaz kao „tehnološki višak“.

Već pri ulasku bilo je teško ne zamijetiti krupne plave oči crvene od suza uz naznake tamnih podočnjaka. Podatke je iznosila uobičajenim tijekom, ali s naznakama nesigurnosti, tjeskobe. Kao glavni problem je u početku razgovora isticala gubitak posla i sve što je taj posao za nju i obitelj značio. Suprug je zaposlen, primanja u kućanstvu redovita, a egzistencijalno nisu bili ugroženi. Obitelj posjeduje vlastitu kuću, osobni automobil, a u blizini žive suprugovi roditelji koji također pomažu. Odnos te dvije obitelji opisan je kao skladan. Pacijentica je redovito odlazila u posjete roditeljima u malo mjesto u inozemstvu gdje je živjela veći dio djetinjstva. Rođena je u terminu, kao zdravo novorođenče kakvim je opisivala i psihomotorni razvoj. Bilo je određenih poteškoća, nesigurnosti u razdoblju adolescencije, ali nije mogla izdvojiti ništa što je doživljavala posebno značajnim.

Period u kojem je upoznala sadašnjeg supruga važno je razdoblje njenoga života još uvijek nepomućeno sumnjama, neskladom. Rado je o njemu govorila, uz to se pokušala osmjehnuti, ali osmjehu je nešto nedostajalo. Nedostajalo je životne radosti, veselja, užitka, a takvim je opisivala period od nekoliko zadnjih tjedana.

Navodila je i tjelesne simptome u vidu otežanog gutanja, knedle koja joj je povremeno stajala u grlu uz osjećaj lupanja srca, trnjenje lica.

Raspoloženje je opisivala tužnim uz osjećaj umora i nesposobnosti doživljavanja intenziteta zadovoljstva u uobičajenim aktivnostima kao ranije. U jednom je trenutku navela i da se zapravo ne osjeća tako loše nego joj nedostaje „boja u životu“. Pokušala je to dočarati različitim primjerima, a sve je povezivala s gubitkom posla, što je učestalo isticala, ponavljajući kako bi sve bilo drugačije kada bi imala posao – barem je ona tako doživljavala aktualnu situaciju i ono što joj se dešava.

Pokušala je bezuspješno smanjiti i broj cigareta. Već nekoliko godina pušila je 5 do 10 cigareta dnevno uz kofeinske napitke (crnu kavu i instant napitke crne kave) što joj je već ranije liječnik istaknuo kao moguće provocirajuće faktore za osjećaj lupanja srca. Nije primijetila promjenu želje za hranom, niti značajniju oscilaciju na tjelesnoj težini. Prisjetila se tek da joj više odgovaraju slatkiši, posebice čokolada, ali obzirom na ranije uočenu sklonost debljanju, a radilo se o ženi s BMI 23, nastojala je držati kontrolu.

Poremećaj spavanja je u početku razgovora negirala, ali je primijetila da „slabije spava“, tj. da se zadnjih tjedana po koji puta (ali ne češće od 2 do 3 puta tjedno) probudi nakon nekoliko sati spavanja što joj se ranije dešavalo znatno rjeđe. Imala je blažih teškoća ponovno usnuti (središnja insomnija). Nije se uočilo značajnijih psihomotoričkih promjena premda je rekla da su ukućani primijetili kako više nije „puna energije kao ranije“. Teže se koncentrirala na razgovor tijekom socijalnih kontakata, a nekako su joj i emisije na TV postale napornije. Učinilo joj se da nešto slabije pamti iako je i dalje pomagala sinu u rješavanju domaće zadaće te slobodnim aktivnostima.

Bila je pesimistična u vezi budućnosti, fiksirana na nekoliko razgovora o poslu koji su protekli bez očekivanog uspjeha.

Upućena je da uz takvo raspoloženje i plačnu ekspresiju teško može dobiti posao, što ju je samo zbunilo. Tada nije shvaćala o čemu joj se govori jer je njeno raspoloženje utjecalo na sve aspekte njenog funkcioniranja poput filtra koji je propuštao samo negativne informacije. Uzroke poteškoća pripisivala je nečem drugom, ne primarno depresiji niti poremećaju raspoloženja, nego egzogenom događaju, gubitku posla što za obitelj nije bila ugroza kakvom je ona to doživljavala.

Spram psihofarmaka je iskazivala nepovjerenje. Na nagovor liječnika pristala je uzimati manje doze anksiolitika u epizodama paroksizama anksioznosti.

Dijagnostika

Obzirom na ranije navedene somatske poteškoće, učinjena je potrebna obrada koja je uključivala laboratorijsku obradu i EKG. Nalazi hormona štitnjače kao i UZV bili su u granicama očekivanih, a pacijentica je pristala na psihijatrijski pregled tek na intervenciju i poticanje liječnika obiteljske medicine.

Prema Hamiltonovoj skali radilo se o blagoj depresivnoj epizodi, a učinjeno je i psihologijsko testiranje.

Iz nalaza psihologijskog testiranja:

„S obzirom na dobivene rezultate, može se zaključiti da se radi o osobi kod koje su izražene  depresivne i anksiozne smetnje, uz naglašen pad voljno-vitalnih potencijala i zaokupljenost somatskim tegobama. Aktualna kognitivna učinkovitost odgovara razini prosjeka, uz izražena zakazivanja u dijelovima testa koji zahtijevaju veću misaonu koncentraciju i emocionalnu stabilnost.”

Liječenje

Bolesnica je već nakon dva tjedna primjene lijeka osjetila poboljšanje u vidu redukcije anksioznosti i boljeg spavanja. Noćna buđenja su se javljala sve rjeđe, a nakon 4 do 6 tjedana terapije raspoloženje se poboljšalo, počela je uživati u uobičajenim aktivnostima.

S obzirom na kliničku sliku i sve nalaze započinje se terapija escitalopramnom, odnosno u ovom slučaju Serpentilom. Lijek se primjenjuje u liječenju depresije, ali i anksioznih poremećaja. Dobro je podnošljiv, učinkovit, a remisija se može postići već u razdoblju od 8 tjedana.

Obzirom na preporuke Halmeda i produženje QT intervala učinjen je nakon 2 tjedna terapije kontrolni EKG koji je bio uredan (kao i u početku liječenja), a kontrolni KKS i jetrene probe bile su u granicama ref. vrijednosti.

Bolesnica je već nakon dva tjedna primjene lijeka osjetila poboljšanje u vidu redukcije anksioznosti i boljeg spavanja. Noćna buđenja su se javljala sve rjeđe, a nakon 4 do 6 tjedana terapije raspoloženje se poboljšalo, počela je uživati u uobičajenim aktivnostima.

Na kontroli nakon 4 mjeseca pacijentica je već na ulaznim vratima ambulante smiješeći se i veselo mašući rukama, izgovorila: „Doktorice dobila sam posao.“

Prikaz ovog slučaj je izdvojen i stoga sto je pacijentica, prepričavajući zadnji razgovor kod traženja posla rekla: „Znate rekli su mi da se tako zarazno, zadovoljno smijem da će to sigurno imati pozitivan utjecaj i na mušterije...“

Zaključak

Farmakoterapiju antidepresivom je prihvatila što je vrlo brzo dovelo do redukcije akutnih simptoma te praktično remisije bolesti u roku od 8 do 10 tjedana liječenja.

Radilo se o pacijentici s blagom depresivnom epizodom koja je započela kao mješoviti anksiozno-i depresivni poremećaj. U početku liječenja bila je negativistički nastrojena spram psihofarmaka radi čega joj je u nekoliko suportivnih tretmana objašnjena priroda bolesti i mogućnosti liječenja. Farmakoterapiju antidepresivom je prihvatila što je vrlo brzo dovelo do redukcije akutnih simptoma te praktično remisije bolesti u roku od 8 do 10 tjedana liječenja.
Pravodobnim prepoznavanjem i liječenjem bolesti mogu se izbjeći mnoge komplikacije bolesti i kronifikacija simptoma, a pacijenti ostaju radno osposobiti. Vrlo često okolina, ali i stručno osoblje, ne prepoznaje problem psihološke etiologije što zapravo rezultira brojnim komplikacijma i troškovima ne samo za pacijenta nego i zdravstveni sustav općenito.

Zdenkica Borko Ivandić, dr. spec. psihijatar

NPB „Dr. Ivan Barbot“, Popovača