Tjelesni simptomi u depresiji

U primarnoj zdravstvenoj zaštiti čak 80 % depresivnih bolesnika predstavlja se isključivo bolnim tjelesnim simptomima kao što su glavobolje, abdominalna bol i mišićnokoštana bol u donjem dijelu leđa ili vratu.

Depresija je psihički poremećaj koji uključuje emocionalne, kognitivne i tjelesne simptome (2).

Emocionalni simptomi (depresivno raspoloženje) i vegetativni simptomi (poremećeno spavanje, promjene apetita) sadržani su u dijagnostičkim kriterijima za depresiju dok tjelesni simptomi, osim umora ili gubitka energije, nisu dio formalnih dijagnostičkih kriterija.

U značajnog broja depresivnih bolesika prisutni su „neobjašnjivi tjelesni simptomi“. Depresivni bolesnici često se žale na tjelesne simptome kao glavne, posebno u primarnoj zdravstvenoj zaštiti (3). Simon i suradnici navode da 69 % depresivnih bolesnika javlja isključivo tjelesne simptome, a u jednoj međunarodnoj studiji gotovo 70% ispitivanih depresivnih bolesnika navelo je tjelesne simptome kao jedini razlog odlaska liječniku (4).

Čest simptom u depresivnih bolesnika je bol što potvrđuju i epidemiološke studije (5,6).

U primarnoj zdravstvenoj zaštiti čak 80 % depresivnih bolesnika predstavlja se isključivo bolnim tjelesnim simptomima kao što su glavobolje, abdominalna bol i mišićnokoštana bol u donjem dijelu leđa ili vratu (7). Bolni tjelesni simptomi prisutni su u velikom depresivnom poremećaju s prevalencijom od 15% do 100%, međutim oni nisu uvršteni u dijagnostičke kriterije za depresiju u MKB-10 i DSM-IV-TR (8).

Tjelesni simptomi za koje se ne može naći organski uzrok često skrivaju sliku depresije (tzv. maskirana depresija). Kroenke i Mangelsdorff pregledom medicinske dokumentacije 1000 bolesnika obrađenih u internističkoj službi kod kojih su u više od dvije trećine učinjene dijagnostičke pretrage, utvrdili su da je organska podloga simptoma bila prisutna u samo 16% bolesnika, a za 10 % bolesnika utvrđeno je da su simptomi povezani sa depresijom, anksioznošću, stresom ili žalovanjem. Povezanost depresije i bolnih tjelesnih simptoma utvrđena je u 46 od 70 europskih studija rađenih na općoj populaciji i u pacijenata koji su se javljali u primarnu zdravstvenu zaštitu, psihijatrijske klinike ili klinike za liječenje boli.

Serotonin i noradrenalin u depresiji s tjelesnim simptomima

Visoka stopa bolnih simptoma u depresiji može se objasniti zajedničkim neuroanatomijom i neurobiologijom boli i depresije (5).

Uzlazni serotoninski i noradrenalinski putevi sudjeluju u regulaciji raspoloženja, apetita i spavanja, sposobnosti doživljavanja ugode, pojavi suicidalnih ideja, a silazni serotoninski i noradrenalinski putevi sudjeluju u modulaciji boli. Promjene u aktivnosti tih serotoninskih i noradrenalinskih puteva mogu dovesti do promjena u emocionalnom i tjelesnom doživljavanju (9).

Prepoznavanje depresije kod bolesnika s tjelesnim simptomima

Prisutnost bolnih tjelesnih simptoma povezana je s težom i dugotrajnijom depresijom, većim funkcionalnim oštećenjem, slabijim kliničkim ishodom, ranijim relapsom i većim troškovima u zdravstvenom sustavu

Istodobna prisutnost emocionalnih i tjelesnih simptoma u određenoj mjeri komplicira postavljanje dijagnoze depresije (10).

Jedna je studija pokazala slabije prepoznavanje depresije u bolesnika koji su dominantno navodili tjelesne simptome (22%) u odnosu na prepoznavanje depresije u bolesnika koji su iznosili psihosocijalne probleme (77%). Ipak, brojni autori dolaze do zaključka o većoj vjerojatnosti postojanja velikog depresivnog poremećaja što je veći broj „neobjašnjivih tjelesnih simptoma“ odnosno da neobjašnjivi tjelesni simptomi povećavaju stopu prepoznavanja depresije (7, 11).

Bolne tjelesne simptome u depresivnog bolesnika često smatramo pokazateljem neke tjelesne bolesti što vodi provođenju raznih dijagnostičkih postupaka u traganju za tjelesnih uzrokom i odgađa prepoznavanje depresije (8).

Prisutnost bolnih tjelesnih simptoma povezana je s težom i dugotrajnijom depresijom, većim funkcionalnim oštećenjem, slabijim kliničkim ishodom, ranijim relapsom i većim troškovima u zdravstvenom sustavu (8, 12). Izostankom pravodobnog i adekvatnog liječenja patnja depresivnog bolesnika i njegove okoline se povećava uz veći rizik kroničnog tijeka bolesti i nastanka komplikacija. Stoga je potrebno osigurati veću osposobljenost među liječnicima različitih specijalnosti za pravovremeno prepoznavanje depresije i upućivanje depresivnog bolesnika na liječenje (1).

Farmakoterapija depresije s tjelesnim simptomima

Venlafaksin u depresivnih bolesnika sa tjelesnim simptomima pokazuje brzi početak djelovanja i brže postizanje remisije, a zahvaljujući dobrim farmakokinetskim i farmakodinamskim svojstvima osigurava bolju suradljivost i manje stope relapsa i recidiva depresije.

Uloga serotoninergičke i noradrenergičke neurotransmisije u regulaciji raspoloženja i percepciji boli odnosno patogenezi depresije i bolnih simptoma poznata je. Antidepresivi koji modificiraju i serotoninergičku i noradrenergičku neurotransmisiju mogu imati prednost u odnosu na antidepresive sa monoaminergičkim djelovanjem, posebno u bolesnika s depresijom i bolnim tjelesnim simptomima (8,11).

Antidepresivi s učinkom na serotoninergički i noradrenergički sustav (inhibitori ponovne pohrane serotonina i noradrenalina - tzv. dualni antidepresivi, triciklički antidepresivi i mirtazapin) pokazuju jači antidepresivni učinak i učinak na bolne simptome (6).

Međutim, venlafaksin i duloksetin (inhibitori ponovne pohrane serotonina i noradrenalina), pokazuju određene prednosti u odnosu na tricikličke antidepresive i selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina.

Venlafaksin u depresivnih bolesnika sa tjelesnim simptomima pokazuje brzi početak djelovanja i brže postizanje remisije, a zahvaljujući dobrim farmakokinetskim i farmakodinamskim svojstvima osigurava bolju suradljivost i manje stope relapsa i recidiva depresije (13). Duloksetin je dokazano učinkovit u liječenju emocionalnih i tjelesnih simptoma u depresiji (2,4).

Slična je učinkovitost mirtazapina u liječenju tjelesnih simptoma velikog depresivnog poremećaja (14). Mirtazapin također ima dualni mehanizam, no na serotoninergičku i noradrenergičku neurotransmisiju djeluje putem blokade centralnih adrenergičkih autoreceptora i alfa2 heteroreceptora. Od serotoninskih receptora stimulirani su samo 5-HT1 receptori, dok su 5-HT2 i 5- HT3 receptori blokirani stoga se mirtazapin naziva NaSSA ili „Noradrenergički i Specifični Serotoninergički Antidepresiv“. Mirtazapin pokazuje rane učinke na različite tjelesne simptome u depresiji kao što su bol, probavni i krvožilni simptomi (10).

Klinička remisija i funkcionalni oporavak

Dualni antidepresivi su u odnosu na SIPPS-e učinkovitiji kod bolnih tjelesnih simptoma depresije. Primjenom dualnih antidepresiva povećava se vjerojatnost postizanja potpune remisije i potpunog oporavka depresivnog bolesnika sa vraćanjem na prethodne razine funkcioniranja u obitelji, na radnom mjestu i u društvu.

U liječenju depresivnog bolesnika danas je cilj ne samo postizanje potpune remisije simptoma nego i funkcionalni oporavak depresivnog bolesnika.

Prisutnost tjelesnih simptoma utječe na postizanje terapijskog odgovora i remisije, a rezidualni tjelesni simptomi povećavaju rizik relapsa depresije (15). Za postizanje potpune remisije u depresivnog bolesnika potrebno je djelovati na sve skupine simptoma, kako emocionalne tako i vegetativne te bolne tjelesne simptome.

Svim antidepresivima može se postići terapijski odgovor, no selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SIPPS) su općenito manje djelotvorni u liječenju tjelesnih simptoma depresije u odnosu na emocionalne simptome (16). Dualni antidepresivi su u odnosu na SIPPS-e učinkovitiji kod bolnih tjelesnih simptoma depresije. Primjenom dualnih antidepresiva povećava se vjerojatnost postizanja potpune remisije i potpunog oporavka depresivnog bolesnika sa vraćanjem na prethodne razine funkcioniranja u obitelji, na radnom mjestu i u društvu.

Zaključak

U postavljanju dijagnoze depresije i liječenju depresivnog bolesnika veliko značenje imaju tjelesni simptomi. Tjelesni simptomi povezani su s težom depresijom i među najčešćim su rezidualnim simptomima depresije koji onemogućavaju funkcionalni oporavak bolesnika. U farmakoterapijskom pristupu depresiji s bolnim i drugim tjelesnim simptomima, pri odabiru antidepresiva pomažu spoznaje o ulozi serotonina i noradrenalina u emocionalnom i tjelesnom doživljavanju uključujući modulaciju boli. Cilj je postići potpun oporavak bolesnika sa povratkom funkcionalnih kapaciteta.

Literatura

1. Ivanušić J, Degmečić D. Klinička slika, dijagnoza i diferencijalna dijagnoza depresivnih poremećaja. MEDIX • Srpanj 2013 • GOD. XIX • brOj 106
2. 2. López-Solà M, Pujol J, Hernández-Ribas R et al. Effects of Duloxetine Treatment on Brain Response to Painful Stimulation in Major Depressive Disorder. Neuropsychopharmacology 2010; 35(11): 2305–17
3. Simon GE, VonKorff M, Piccinelli M, Fullerton C, Ormel J. An International Study of the Relation between Somatic Symptoms and Depression. N Engl J Med. 1999; 341(18):1329-35.
4. Mallinckrodt CH, Goldstein DJ, Detke MJ, Lu Y, Watkin JG, Tran PV. Duloxetine: A New Treatment for the Emotional and Physical Symptoms of Depression. Primary Care Companion J Clin Psychiatry. 2003;5(1):19–28.
5. Klauenberg S, Maier C, Assion HJ et al. Depression and changed pain perception: Hints for a central disinhibition mechanism. Pain. 2008;140 (2):332–43.
6. Jaracz J, Rybakowski J. Depression and pain: novel clinical, neurobiological and psychopharmacological data. Psychiatr Pol. 2005;39(5):937-50.
7. Kirmayer LJ, Robbins JM, Dworkind M et al. Somatization and the recognition of depression and anxiety in primary care. Am J Psychiatry. 1993;150(5):734-41.
8. Vaccarino AL, Sills TL, Evans KR, Kalali AH. Multiple pain complaints in patients with major depressive disorder. Psychosom Med. 2009;71(2):159-62.
9. Stahl SM. The psychopharmacology of painful physical symptoms in depression. J Clin Psychiatry. 2002;63(5):382-3.
10. J. García Campayo. Effectiveness of mirtazapine in the treatment of depression with associated somatic symptoms. Actas Esp Psiquiatr. 2008;36(1):25-32.
11. Sussman N. SNRIs Versus SSRIs: Mechanisms of Action in Treating Depression and Painful Physical Symptoms. Primary Care Companion J Clin Psychiatry. 2003;5[suppl 7]:19–26
12. Demyttenaere K, Bonnewyn A, Bruffaerts R, Brugha T, De Graaf R, Alonso J. Comorbid painful physical symptoms and depression: prevalence, work loss, and help seeking. J Affect Disord. 2006;92(2-3):185-93.
13. Barkin RL, Barkin S. The role of venlafaxine and duloxetine in the treatment of depression with decremental changes in somatic symptoms of pain, chronic pain, and the pharmacokinetics and clinical considerations of duloxetine pharmacotherapy. Am J Ther. 2005;12(5):431-8.
14. Kang EH, Lee IS, Chung SK et al. Mirtazapine versus venlafaxine for the treatment of somatic symptoms associated with major depressive disorder: A randomized, open-labeled trial. Psychiatry Res. 2009;169(2):118-23.
15. Paykel ES1, Ramana R, Cooper Z, Hayhurst H, Kerr J, Barocka A. Residual symptoms after partial remission: an important outcome in depression. Psychol Med. 1995;25(6):1171-80.
16. Translating Evidence on Depression and Physical Symptoms Into Effective Clinical Practice. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2007; 9(4): 295–302