Uvod

Koliko god se trudili i primjenjivali sve naše terapijsko umijeće, često smo svjedoci vrlo različitih postignuća: od izostanka terapijskog učinka, preko parcijalnog odgovora, do postizanja kvalitetne i dugotrajne remisije.

U svakodnevnom radu s oboljelima od depresije težimo postići što bolji terapijski učinak, kako bismo bolesnika riješili simptoma i omogućili mu kvalitetan oporavak i povratak u svakodnevno normalno funkcioniranje. Koliko god se trudili i primjenjivali sve naše terapijsko umijeće, često smo svjedoci vrlo različitih postignuća: od izostanka terapijskog učinka, preko parcijalnog odgovora, do postizanja kvalitetne i dugotrajne remisije. O čemu ovisi tako raznolik terapijski odgovor?

Najbliže smo odgovoru ako svakog bolesnika ponaosob doživljavamo kao jedinstvenu osobu. Svaki od njih ima svoj osobni, specifični razvoj s formiranjem jedinstvene strukture ličnosti koja ima osobitu sposobnost nošenja s bolešću, a posjeduje jedinstveni metabolički sklop i farmakodinamičke specifičnosti. Prilikom terapijskog odabira, važno je uzeti u obzir sve navedeno, oslanjajući se na definirane smjernice liječenja depresije, dobro poznavanje psihofarmaka i drugih terapijskih tehnika, ali i na kliničko iskustvo samog terapeuta (Jakovljević 2001, 2004, 2006, Makarić 2004, Folnegović-Šmalc 2004, Stahl 2008).  

Tako kod pojedinih bolesnika možemo dobiti zadovoljavajući odgovor unatoč čimbenicima koji od početka otežavaju liječenje, dok kod ponekih, ni idealni terapijski uvjeti ne mogu dovoljno pomoći. 

Primjeri iz svakodnevne kliničke prakse

Navodimo primjer bolesnice skromnijeg obrazovanja koja je u ranim pedesetim godinama, usporedo s dijagnosticiranim diseminiranim encefalomijelitisom, razvila depresivnu epizodu s gotovo pseudodementnom formom. Klinička slika se osobito pogoršala kada je bolesnica, u relativno kratkom vremenskom periodu, izgubila sina koji je izvršio suicid, a potom i supruga koji je nakon fulminantne bolesti, preminuo. U tom periodu primjena selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SIPPS) (čak tri različita), a potom i pokušaj primjene amitriptilina, nije dovela do zadovoljavajućeg odgovora. Koristile su se i suportivne psihoterapijske tehnike, ali bez značajnijeg pomaka. Imajući u vidu demijelinizacijski proces,procijenili smo najprihvatljivijim tianeptin kao novi lijek s jedinstvenim neuroplastičnim djelovanjem (D'Sa 2002, Lucassen 2004), uz primijenu niskih doza atipičnog antipsihotika olanzapina (Stahl 2009). I dalje su se provodile psihoterapijske tehnike suportivne naravi. Tek tada, nakon gotovo 3 godine, počinje značajniji pomak. Nakon nekoliko mjeseci prestaje i augmentativna primjena olanzapina. Postiže se klinička remisija s cjelokupnim funkcioniranjem relativno niskozahtjevne razine, te se kod bolesnice već gotovo 10 godina ne uočavaju znaci povrata klinički značajne depresivne epizode.

Što je bilo ključno u  terapijskom procesu?

Pravi odabir antidepresiva, vodeći računa i o usporednim somatskim (neurološkim) poremećajima, te psihoterapijska podrška koja je svakako pomogla u suočavanju i nošenju s teškim osobnim gubicima (Gregurek 2004). S obzirom na strukturu ličnosti, koja nije zahtijevala (ili mogla pratiti) dublje analitičke zahvate, su navedeni terapijski postupci bili dostatni.

Drugi je bolesnik u srednjim pedesetima, nakon maritalnog raskida, upućen na bolničko liječenje zbog agitirane depresivne epizode. Kao adolescent je, po odlasku na školovanje doživio prvu epizodu, ali uz pokazatelje ranijih smetnji iz kruga najvjerojatnije hiperkinetskog sindroma. Postigao je tada iznimne sportske rezultate, ali kasnije je, bez ustrajnosti i na sportskom i na profesionalnom planu, skupio tek oko dvije godine radnog staža. Od samog početka depresivna se epizoda pokazala terapijski refrakternom. Primjena lijekova iz skupine SIPPS-a (pokušano sertralinom, potom fluvoksaminom) nije se pokazala učinkovitom. Izvjesno ublažavanje simptoma, osobito agitirane komponente, ipak se uspjelo postići amitriptilinom. Nakon više mjeseci parcijalne kliničke remsije uslijedio je relaps s dominantnom inhibitornom formom. Pokuša se s primjenom moklobemida, ali se pri tom potakne blaža psihotična reakcija s paranoidnošću i opsesivnim promišljanjima s relativno očuvanom kritičnošću. Slijedi ponovna izmjena terapije: ovoga puta se odlučilo za noradrenergički i serotoninski modulator mirtazapin u kombinaciji s antipsihotikom flufenazinom, a zatim sam bolesnik traži ponovno uvođenje i amitriptilina za koji navodi da mu je subjektivno najbolje podnošljiv. Slijedi daljnjih nekoliko mjeseci relativne stabilnosti u okviru parcijalne kliničke remisije. Ponovni je relaps zahtijevao bolničko liječenje, a dominirala je inhibitorna forma s intenziviranjem opsesivnih i depresivnih misaonih sadržaja. Nastavilo se s primjenom niže doze antipsihotika, ali se umjesto mirtazapina uveo dualni inhibitor ponovne pohrane serotonina i noradrenalina, venlafaksin, na što je bolesnik ovoga puta pokazao relativno brz i zadovoljavajući inicijalni odgovor. Po otpustu s bolničkog liječenja uključio se u grupnu analitički orijentiranu psihoterapiju jednom tjedno u trajanju od 90 min, tijekom 16 seansi (Blatt 1998). Bolesnik nije izostavljao sastanke grupe, iako je, osobito u početnim seansama, bio iznimno pasivan. Kako se stekao dojam i značajne disfunkcionalnosti na kognitivnoj razini, ali i izvjesne afektivne zaravnjenosti (iako u rasponima depresivnog), odlučilo se ukinuti flufenazin i uvesti niže doze amisulprida. Doze su se ograničile na razinu kojima se postiže učinak upravo u navedenim područjima, 200 mg (Davis 2003). Primjena kombinacije amisulprida i dualnog antidepresiva u dozama koje djeluju na serotoninsko-noadrenergičku disfunkcionalnost (150 mg venlafaksina), uz analitički orijentiranu grupnu psihoterapiju pokazala se najučinkovitijom. Terapijska refrakternost koja se dugo vremena održavala najvjerojatnije je bila posljedica teškoće u odabiru optimalno učinkovitog antidepresiva, uvjetovane promjenljivošću kliničke slike, ali i određena primarnom strukturom ličnosti s razvojnim hiperkinetičkim sindromom, senzibiliziranom na separaciju te s posljedičnim nedovoljnim emocionalnim sazrijevanjem.

Primjer gospodina u kasnim pedesetima, intelektualnih sposobnosti na razini krajnje visokih, anankastnih crta ličnosti, sa značajnom bazičnom anksioznošću i dugogodišnjim psihosomatskim poremećajima, najbolje ilustrira kako primarna struktura ličnosti može biti značajan ometajući čimbenik u postizanju optimalnog terapijskog odgovora tijekom liječenja epizode depresivnog poremećaja. Epizoda je pokrenuta prijetnjom profesionalne i egzistencijalne sigurnosti, a bila je dostigla agitiranu formu. Pokušana je primjena antidepresiva iz skupine SIPPS-a (fluvoksamin), potom tianeptina, zatim mirtazapina, samog i u kombinaciji s tianeptinom, te kombinacija fluvoksamina i tianeptina. Tianeptin je potom, iz ekonomskih razloga, a u odsustvu očekivanog odgovora, na zahtjev bolesnika ukinut. Usporedno se primjenjivala analitički orijentirana individualna psihoterapija svaka 2 do 3 tjedna, a potom i grupna analitički orijentirana psihoterapija u 8 seansi tijekom bolničkog liječenja. Okupacijska terapija i suportivna grupna terapija provodile su se u okviru parcijalne hospitalizacije (Creek 1998). Unatoč raznovrsnim, individualno prilagođenim i kombiniranim terapijskim tehnikama ne postiže se klinička remisija Poremećaj je poprimio kronificiranu formu, uz tek neznatno ublažavanje simptoma i pod uvjetom izbjegavanja imalo stresnijiih situacija koje zahtjevaju prilagodbeno naprezanje. Nastavlja se, daljnje provođenje individualne, analitički orijentirane psihoterapije uz primjenu fluvoksamina.

I konačno, primjer bolesnika s vrlo značajnim osobnim angažmanom u terapijskom procesu. Intelektualac u kasnim pedesetima, dvadesetak godina ranije razvija psihičku dekompenzaciju s anksiozno-depresivnom kliničkom slikom, pri čemu su dominirali somatski ekvivalenti, a sve je sadržajno bilo vezano za tada aktualni problem na radnom mjestu. Liječen je fluvoksaminom i individualnom psihoterapijom. Postigla se klinička remisija i šesnaestogodišnji asimptomatski period unatoč objektivnim, vrlo nepovoljnim egzogenim okolnostima, pa i ratnim doživljajima. Toliko dugo stanje kliničke remisije i odlaganje velike epizode depresivnog poremećaja koja se pojavila u involuciji potaknuta situacijom egzistencijalne nesigurnosti, bolesnik je sam objasnio učinkom ranih individualnih razgovora sa svojim psihijatrom koji su mu pomogli u nalaženju načina suočavanja i nošenja s problemima, uz tehnike koje je potom samoinicijativno i dosljedno primjenjivao: proučavanje  literature o pozitivnom načinu razmišljanja, samoedukacija o depresivnim i anksioznim poremećajima, prakticiranje autogenog treninga i tai-chija, svakodnevna rekreativna aktivnost, razgovori s članovima obitelji i prijateljima te, kao potpuno novo otkriće, vjera kojoj ranije nije bio posvećen (Jakovljević 2010). Tako „ojačana“ ličnost velikih introspekcijskih mogućnosti postiže relativno brz i povoljan terapijski odgovor na primjenu sertralina, čije su doze bile podešavane ovisno o okolnostima koje su povremeno zahtijevale izrazitije prilagodbeno naprezanje. Usporedno se provodi analitički orijentirana grupna psihoterapija u 16 seansi, gdje je bio iznimno aktivan, i na neki način, promotor pozitivnog načina razmišljanja. Uz niske, profilaktičke doze sertralina, i dalje radi na sebi i provodi navedene metode samopomoći, uz uspješno funkcioniranje i zadovoljstvo vlastitim postignućima.

Zaključak

Ne zaboravimo iskusne kliničare koji kažu da biti učinkovit psihofarmakolog zahtijeva fleksibilnost i otvorenost uma, pri čemu mudrost i iskustvo ne smiju biti potisnuti novim znanstvenim dostignućima.

U zaključku možemo istaći važnost individualiziranog i kreativnog psihofarmakoterapijskog pristupa u liječenju depresivnog poremećaja koji je poželjno, kada god je to moguće, kombinirati s psihoterapijskim i/ili drugim suportivnim tehnikama (analitički orijentirana psihoterapija, racionalno-emocionalno-bihevioralna terapija, okupacijska terapija) (Jakovljević 2004). Pri tome je bitno procijeniti osobnost bolesnika, kao i njegove stavove spram bolesti i liječenju. Oni su bitni za suradljivost i posvećenost terapijskom procesu, a u konačnici značajno utječu na ishod liječenja. 

I za kraj, ne zaboravimo iskusne kliničare koji kažu da biti učinkovit psihofarmakolog zahtijeva fleksibilnost i otvorenost uma, pri čemu mudrost i iskustvo ne smiju biti potisnuti novim znanstvenim dostignućima.

doc. dr. sc. Ljiljana Radanović Grgurić, prim. dr. psihijatar, Klinka za psihijatriju KBC Osijek, Huttlerova 4, 31000 Osijek.

Mail adrese: radanovic-grguric.ljiljana@kbo.hr

Literatura

1. Blatt SJ. Contributions of psychoanalysis to the understanding and treatment of depression. J Am Psychoanal Assoc 1998;46:722-52.

2. Creek J. Purposeful activity. U: Creek J., ur. Occupational therapy: new perspectives. London: Whurr; 1998.

3. Folnegović-Šmalc V, Folnegović-Grošić P, Henigsberg N, Kozumplik O, Makarić G, Mimica N, Uzun S. Farmakoterapija depresija. Medicus 2004 Vol.13 (1);31-39.

4. Davis JM, Chen N,  Glick ID. A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003 &0(6): 553.64

5. D'Sa C, Duman RS. Antidepressants and neuroplasticity. Bipolar Disord. 2002;4:183-194. 

6. Gregurek R. Psihoterapija depresija. Medicus 2004 Vol.13 (1); 95-100.

7. Jakovljević M. Antidepresivi: dileme, mitovi i činjenice.U: Dijagnostičke i terapijske smjernice (algoritam): Depresija. Stručni seminar. Zagreb: Hrvatsko društvo za kliničku psihijatriju; 30.ožujka 2001.

8. Jakovljević M. Racionalna primjena antidepresiva: cjelovit pristup bolesniku. Medicus 2004 Vol.13 (1);41-48.

9. Jakovljević M. Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina u suvremenoj psihijatriji i medicini-dva desetljeća iskustva u kliničkoj primjeni. Pro Mente, Zagreb,2006.

10. Jakovoljević M. Duhovnost u suvremenoj medicini i psihijatriji. Profesionalne granice i kompetencije: konceptualna,epistemološka i moralna pitanja. U: Jakovljević M. ur. Duhovnost u suvremenoj medicini i psihijatriji. Dileme i izazovi. Pro Mente, Zagreb 2010;7-98.

11. Lucassen PJ, Fuchs E, Czeh B. Antidepressant treatment with tianeptine prevents apoptosis in the hippocampal dentate gyrus and temporal cortex. Biol Psychiatry 2004;55(8):789-796.

12. Makarić G, Folnegović-Šmalc V, Mimica N, Uzun S, Ivezić S, Kozumplik O. Praktične smjernice liječenja depresije. Medicus 2004 Vol.13 (1); 49-58.

13. Stahl SM. Antidepressants.U: Stahl SM, ur. Stahl's Essential Psychopharmacology.  Cambridge University Press 2008;51-666.

14. Stahl SM. Pharmacokinetics and algorithms to treat depression. U: Stahl SM, ur. Stahl's Illustrated Antidepressants. Cambridge University Press 2009; 143-163.

15. Stahl SM. Building a treatment plan with novel treatment and augmentation options for depression. U: Stahl SM, ur. Stahl's Illustrated Antidepressants. Cambridge University Press 2009;111-128.