Uvod

Bipolarni afektivni poremećaj prezentira se depresijom ili manijom s povremenim fazama remisije ili eutimije. Depresivni sindrom češće je prisutan u oko 33% života bolesnika, manični sindrom oko 11%, a izmjene faza su oko 6% života bolesnika. Ostatak života bipolarni bolesnik može biti eutimičan (Judd i sur. 2008.). Depresivni sindrom potpuno nalikuje unipolarnoj depresiji koju smo opisali gore. U ovom poglavlju ćemo opisati  kliničku sliku maničnog sindroma.

Klinički tijek bolesti

Bipolarni poremećaj se može prezentirati na različite načine. Najčešće se javlja u obliku velikog depresivnog poremećaja ili maničnog poremećaja. Između takvih pravih epizoda mogu biti razdoblja remisije ili povremene epziode blage depresije ili hipomanije. Početak bipolarnog poremećaja u 60% bolesnika je depresija. Bipolarne  epizode imaju kroničan tijek, a u 22% depresivnih bolesnika i u 7% maničnih bolesnika epizoda može trajati i do godinu dana. Između 15 i  19% ovih bolesnika počini suicid, predominantno u depresivnoj epizodi (Manning i dr.,2002.). U prijašnjim klasifikacijama spominjala se i mješana epizoda bipolarnog poremećaja, ali je mješana epizoda izbačena iz nove DSM 5 klasifikacije Američkog udruženja psihijatara (APA, 2013.).

 Više od jednog stoljeća stručnjaci raspravljaju postoji li dihotomija psihotičnog poremećaja i poremećaja raspoloženja ili se jednostavno radi o kontinuumu spektra poremećaja od psihoze do poremećaja raspoloženja.

Dihotomi model poremećaja u Krepelinovoj tradiciji ističe da je shizofrenija kronična bolest s lošim funkcionalnim ishodom, dok je bipolarni poremećaj ciklički poremećaj s boljim funkcionalnim ishodom između epizoda. Međutim, postoji velika rasprava o tome kako razlikovati ova dva poremećaja. Jedno objašnjenje kaže da se preklapanje simptoma obaju poremećaja  može zvati  trećim poremećajem – shizoafektivnim poremećajem. Prema tome gdje postoji mješavina simptoma raspoloženja i psihotičnih simptoma, teško je reći ima li bolesnik shizofreniju, bipolarni poremećaj ili shizoafektivni poremećaj. Postoje tendencije nekih stručnjaka da u potpunosti eliminiraju dijagnozu shizoafektivnog poremećaja (Stahl,2013.)

 

Zagovornici dihotomnog modela smatraju da postoji jasna razlika u liječenju shizofrenije i bipolarnog poremećaja jer litij ima vrlo ograničen učinak u shizofreniji, a stabilizatori raspoloženja također nisu značajno učinkoviti u liječenju shizofrenije, osim kao terapija pojačavanja antipsihotičnog učinka. Liječenje shizoafektivnog poremećaja može pak uključivati lijekove za liječenje shizofrenije i bipolarnog poremećaja.

Model kontinuuma spektra psihičkih poremećaja smatra da su psihoza i poremećaji raspoloženja , manifestacije kompleksnog spektra psihičkih poremećaja, gdje se na jednom kraju nalazi shizofrenija, a na drugom kraju poremećaji raspoloženja.. U sredini se nalazi shizoafektivni poremećaj, koji kombinira obilježja pozitivnih simptoma psihoze s manijom, hipomanijom  ili depresijom (Stahl,2013).

Klinička obilježja maničnog sindroma

Svijest je u pravilu očuvana, premda se ponegdje u literaturi spominju tzv. „delirantne manije“ kada zbog nespavanja, manjka dobre prehrane i hiperaktivnosti bolesnici zapadaju u delirantna stanja.

Vanjski izgled i držanje: obično su upadljive vanjštine, jako našminkani, pretjerano ekstravagantno obučeni u vrlo žive boje, nedistanciranog su i upadljivog ponašanja. Danas je teško objasniti što je to ekstravagantni izgled, kada se u svijetu mode i „showbussinesa“ svi trude biti što neobičniji, tako da ovu procjenu moramo donositi sukladno mjestu, vremenu i društvenoj poziciji bolesnika.

Raspoloženje i emocije: izrazito povišenog raspoloženja, naglašeno veseli i raspoloženi. Međutim ta veselost vrlo lako prelaze u agresiju i svadljivost te govorimo o disforičnom raspoloženju.

Psihomotorika: ubrzana i obilna, s jako izraženim nemirom i nemogućnošću zadržavanja na jednom mjestu.

Mišljenje: jako ubrzani misaoni tijek do logoreje, tj. do bujice i bijega ideja. U sadržaju često prisutne ideje veličine i megalomanske sumanute ideje npr. da su svemoćni, da su uvažene povijesne ličnosti ili osobe iz javnog života i sl.

Pažnja: hipotenacitetna – ne može nigdje zadržati pažnju i hipervigilitetna – stalno prebacuje pažnju s predmeta na predmet. Ne može se ni našto koncentrirati.

Osjetila: obično nema halucinacija i iluzija ili mogu biti prisutne vrlo rijetko npr. taktilne u podrčju spolnih organa osjećaju toplinu i sl.

Volja: hiperbulični, sve mogu i žele napraviti, ali nijednu aktivnost ne mogu dovesti do kraja.

Pamćenje i inteligencija: uglavnom dobro očuvani.

Nagoni: pojačani vitalni nagon i seksualni nagon naručito te su skloni promiskuitetnom ponašanju. Nadalje skloni su rasipničkom ponašanju, zaduživanju i posuđivanju novca. Također zbog pretjerane ubrzanosti neadekvatno se hrane te učestalo mršave.

Uvid u bolest i kričnost: kritičnost im je potpuno reducirana te nerijetko predstavljaju opasnost za sebe i druge. Nemaju osjećaj bolesti i obično se „odlično osjećaju“

Vegetativne funkcije: zbog hiperaktivnosti imaju ubrzan puls, pojačano znojenje i pojačanu izdržljivost. Spavaju vrlo malo, 3-4 sata noću, a potom poduzimaju razne aktivnosti neprimjerene za noć npr. usisavaju, kuhaju i sl.

Postavljanje dijagnoze

Brojne tjelesne bolesti, lijekovi i sredstva ovisnosti, mogu izazvati simptome depresije ili manije. Neki lijekovi mogu izazvati euforiju ili psihotično stanje – npr. kortikosteroidi.

Svaka dijagnoza u psihijatriji postavlja se temeljem dogovorenih dijagnostičkih kriterija. Budući da se svi kriteriji ne mogu znati napamet, u članku prije smo dali samo kriterije za depresivnu epizodu. Međutim dijagnoza bipolarnog poremećaja raspoloženja je uvijek veliki izazov za psihijatre kliničare, osobito ako poremećaj počinje s depresijom. Naime, ne postoje jasni pokazatelji u prvoj depresivnoj epizodi da li se radi o prvom šubu ponavljajuće depresije ili o depresivnoj fazi bipolarnog afektivnog poremećaja. U dijagnostici poremećaja raspoloženja to je vrlo važno jer se drugačije pristupa liječenju. Naime, potpuno je krivo započeti liječenje depresivne faze BAP-a antidepresivom jer to može dovesti do prebacivanja u maničnu fazu bolesti. Danas se razvijaju posebni probirni instrumenti – upitnici, koji omogućuju detektiranje  maničnih simptoma i prije pojave depresije, što onda upućuje na bipolarni afektivni poremećaj. Najviše su u praksu ušli upitnici HCL-32 i MDQ (Angst i dr., 2005.). Za postavljanje dijagnoze bipolarnog afektivnog poremećaja, potrebno je utvrditi postojanje obje faze bolesti, prema kriterijima MKB-10.

Brojne tjelesne bolesti, lijekovi i sredstva ovisnosti, mogu izazvati simptome depresije ili manije. Neki lijekovi mogu izazvati euforiju ili psihotično stanje – npr. kortikosteroidi.  Mnoge pak bolesti mogu biti praćene depresivnim sindromom. Zato je potrebno u diferencijalno dijagnostičke svrhe uzeti dobru anamnezu bolesti i dobro klinički i laboratorijski obraditi bolesnika, kako bi se isključile ili potvrdile druge bolesti i uzroci poremećaja raspoloženja.

Opisani brojni testovi i laboratorijske pretrage, s nadom da će pomoći u dijagnostici i liječenju poremećaja raspoloženja. Danas smo, međutim, svjesni da niti jedna od predloženih metoda nije podobna za rutinsku primjenu u dijagnostici, niti su nalazi specifični samo za određeni poremećaj. Za sada nemamo određenih bioloških markera za postavljanje dijagnoze bolesti. Ono što će možda u bliskoj budućnosti biti markeri za liječenje su farmakogenetske pretrage o brzini metaboliziranja lijekova za pojedine enzime citokroma. Za sada zbog skupoće to još nisu rutinski testovi, premda u svijetu su već u rutinskoj promjeni. Oni će omogućiti uspješnije liječenje i kombiniranje lijekova te izbjegavanje neprihvatljivih nuspojava liječenja lijekovima.

Sukladno tome rutinski se rade uobičajene pretrage kompletne krvne slike, biokemijski nalazi, hormoni štitnjače, EEG, EKG, CT-mozga i psihologijsko testiranje. Ostale potrebne pretrage rade se prema potrebi i rezultatima učinjenih rutinskih pretraga.

Opći prinicipi liječnja BAP-a

Bolesnik s brzo izmjenjujućim bipolarnim poremećajem mora potpuno odustati od sredstava ovisnosti, pa čak izbjegavati stimulirajuća pića poput kave, Coca-cole, Red Bulla i sl.

Liječenje litijevim solima je metoda izbora, a potom zbog raznih kliničkih uvijeta ili kliničke slike mogu se koristiti drugi stabilizatori raspoloženja, sami ili u kombinaciji s litijevim solima. Prema težini kliničke slike: manije ili depresije dodaju se antipsihotici ili antidepresivi te po potrebi i benzodiazepini. Antidepresive u principu treba izbjegavati u liječenju bipolarnog poremećaja jer većina njih, vrlo često, prebacuju bolesnika u maniju. Kada se bolesnika dovede u stabilnu fazu u terapiji ostaju samo stabilizatori raspoloženja.

Literatura

1. Lam RW and Mok H. Depression, Oxford University Press, Lundbeck Institute,2008.
2. Cuipers P and Smit F. Excess mortality in depression: A met-analysis of community studies, j Affect Disord 2002; 72:227-36.
3. Jakovljević M. Depresija prepoznavanje i liječenje u primarnoj zdravtstvenoj zaštiti, Pro Mente d.o.o. A.G. Matoš, Zagreb, 1998.
4. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA: Synopsis of psychiatry, Behavioral sciences clinical psychiatry, 7th edition, Williams and Wilkins, 1994.
5. Međunarodna klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema, MKB-10, Medicinska naklada, Zagreb, 1994.
6. American Psychiatric Association, The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), 2013.
7. Šagud M, Hotujac Lj, Mihaljević-Peleš A, Jakovljević M: Gender Differences in Depression, Coll Antropol, 2002, 26:149-57.
8. Kliničke smjernice za liječenje depresivnog poremećaja. Medix, Suppl. I, srpanj 2013.

1. Judd LL, Schettler PJ, Solomon DA, Maser JD, Coryell W, Endicott J, Akiskal HS. Psychosocial disability and work role function compared across the long-term course of bipolar I, bipolar II and unipolar major depressive disorders. J Affect Disord. 2008 May;108
2. Manning JS, Ahmed S, McGuire HC, Hay DP. Mood Disorders in Family Practice: Beyond Unipolarity to Bipolarity. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2002;4(4):142-50.
3. Angst J, Adolfsson R, Benazzi F et al. The HCL-32: Towards a self-assessment tool for hypomania symptoms in outpatients Journal of Affective Disorders 88 (2005) 217–33