Definicija

U slučaju poremećaja raspoloženja, radi se uvijek o jakoj promjeni raspoloženja koja značajno odstupa od normale i bitno utječe na radno i socijalno funkcioniranje bolesnika.

Poremećaji raspoloženja pripadaju u skupinu psihijatrijskih poremećaja koji su prema zastupljenosti u populaciji najveća skupina danas prisutna u psihijatrijskoj klasifikaciji. U ovu skupinu bolesti pripadaju bipolarni afektivni poremećaj i depresija. Budući da je kod ovih poremećaja osnovna psihopatološka promjena- promjena raspoloženja, danas umjesto o afektivnim poremećajima, više govorimo o poremećajima raspoloženja.

Raspoloženje se može mijenjati u dva smjera: prema povišenom raspoloženju – koje može oscilirati od hipomanije do manije i prema sniženom raspoloženju, kada govorimo o depresiji. Bitno je istaknuti da nije svaka promjena raspoloženja psihijatrijski poremećaj. U slučaju poremećaja raspoloženja radi se uvijek o jakoj promjeni raspoloženja koja značajno odstupa od normale i bitno utječe na radno i socijalno funkcioniranje bolesnika.

Epidemiologija

Danas se depresija nalazi na četvrtom mjestu kao uzrok bolesti, a smatra se da će do 2020. godine biti na drugom mjestu, odmah iza kardiovaskularnih bolesti.

U zadnjim desetljećima porast depresije je vrlo značajan. Posljedica je to kontinuiranog porasta broja depresivnih osoba što se prati od 1925.g. Jedan od 7 ljudi ima šansu jednom u životu oboljeti od depresije, može se javiti od dječje do starije dobi, a naročito je česta u srednjim godinama. Međutim, u oba spola uočljiv je trend pojavljivanja u sve mlađoj populaciji, što odgovara porastu psihijatrijskih hospitalizacija među adolescentima.

Postoji očita razlika u pojavnosti depresije između spolova. Depresija se gotovo dvostruko češće (2:1) javlja kod žena u odnosu na muškarce. Depresija za žene predstavlja drugi po redu zdravstveni problem, a u ukupnoj populaciji depresija je na četvrtom mjestu. Prema procjenama Svjetske zdravstvene organizacije depresija će do 2020. godine postati drugi svjetski zdravstveni problem, a kod žena, zdravstveni problem broj jedan (Lam and Mok,2008.). Pretpostavlja se da je uzrok u  hormonalanim varijacijama, koje se kod žena u generativnoj dobi odvijaju tijekom jednog mjeseca, što bitno utječe na metabolizam, u prvom redu serotonina. Učestalost depresije se stoga za muškarce procjenjuje na oko 11%, a za žene 19%. Za bipolarni poremećaj za oba spola učestalost se procjenjuje, kao i za shizofreniju, oko 1%, premda novija istraživanja govore o većoj učestalosti bipolarnog poremećaja raspoloženja, koja se ovisno o tipu proteže i do 6%. Razlozi za veću pojavnost bipolarnog afektivnog poremećaja objašnjava se većom učestalosti ADHD-a (hiperaktivnog poremećaja pažnje) u dječjoj dobi i borderline sindroma (graničnog poremećaja osobnosti) iz čijih se redova regrutiraju bolesnici s BAP-om. Smatra se također da pretjerana uporaba alkohola, droge i različitih psihostimulansa bitno uvećava postotak pojavnosti bipolarnog poremećaja raspoloženja. Nadalje, ne treba zaboraviti da bolesnici s bipolarnim poremećajem raspoloženja gotovo 50% života provedu u normalnom raspoloženja, a tijekom ostale polovice života u oko 33% vremena provedu u depresiji, 11% u maniji, a oko 6% u izmjenjivanju faza bolesti.

Nema velike razlike u učestalosti pojavljivanja poremećaja raspoloženja ovisno o rasi i socio-ekonomskom stanju.  Ipak treba reći da se kod siromašnijih češće dijagnosticira shizofrenija, a kod bogatijih poremećaji raspoloženja. Bipolarni poremećaj danas se češće vidi kod poznatih osoba iz javnog, naručito zabavljačkog miljea. Također razvedeni i samci, češće imaju bipolarni poremećaj, ali se ne zna da li je to uzrok ili češće posljedica njihove bolesti, koja se javlja upravo u životnom razdoblju kada se formiraju emocionalne i bračne veze.

Depresija

Kad se tuga pojavi bez ikakvog pravog razloga ili je razlog nesrazmjeran jačini tuge, ako ne prestaje i ponavlja se te čovjek zbog toga nije u stanju normalno raditi, živjeti i veseliti se životu, onda se radi o depresiji.

Riječ "depresija" podrijetlom je iz latinskoga jezika - latinski depressio dolazi od deprimere, što znači potisnuti, pritisnuti, udubiti ili potlačiti.

Depresija uzrokuje duboke patnje i većina se stručnjaka slaže da je to za čovjeka najbolnije životno iskustvo. Depresija nije obična tuga. Kad se tuga pojavi bez ikakvog pravog razloga ili je razlog nesrazmjeran jačini tuge, ako ne prestaje i ponavlja se te čovjek zbog toga nije u stanju normalno raditi, živjeti i veseliti se životu, onda se radi o depresiji. Depresija je, stoga, prava bolest, ozbiljan duševni poremećaj koji se mora liječiti. Zbog neupućenosti depresiju ne prepoznaju ni oni koji je imaju. Podaci pokazuju da čak 15% depresivnih bolesnika počini samoubojstvo. Stoga depresija zahtjeva ozbiljan pristup, rano prepoznavanje i što raniji početak liječenja, kako bi se spriječile ozbiljne posljedice.  

Tijek i prognoza bolesti

Ako se terapija antidepresivima prekine prije isteka 3 puna mjeseca uporabe, gotovo je izvjesno da će se simptomi bolesti vratiti.

Više od polovice pojedinaca s prvom epizodom depresije iskuse prodromalni period bolesti koji se može uočiti mjesecima prije postavljanja dijagnoze. Prodromalni simptomi uključuju osjećaj straha i blage depresivne simptome. Ako je depresivna epizoda neliječena, trajat će od 4 do 30 tjedana za blage depresivne epizode te  6-8 mjeseca kod teških depresivnih epizoda. Oko 25% bolesnika s teškom epizodom bolesti trajanje simptoma se može produžiti preko godine dana. Liječena depresivna epizoda u prosjeku traje oko 3 mjeseca. Ako se antidepresivi prekinu prije 3 puna mjeseca uporabe, gotovo je izvjesno da će se simptomi bolesti vratiti.

Veliki depresivni poremećaj je kronična relapsirajuća bolest. U 25% bolesnika dogodit će se relaps u prvih šest mjeseci, u 58% bolesnika relapsirat će u prvih 5 godina i u 85% bolesnika dogodit će se relaps unutar 15 godina od prvog oporavka. Broj bolesnika koji će iskustiti novi relaps bolesti uvećava se ovisno o broju prethodnih epizoda bolesti.

Dvije trećine bolesnika s velikim depresivnim poremećajem će se potpuno oporaviti, dok će kod jedne trećine bolesnika zaostati rezidualni simptomi ili će postati kronično bolesni. Bolesnici s rezidualnim simptomima imaju veći rizik za relaps bolesti, počinjenje suicida, loše psihosocijalno funkcioniranje i veći pobol od drugih tjelesnih bolesti (Lam and Mok, 2008.). Jedno od najznačajnijih neodgovorenih pitanja o prirodi depresivnog poremećaja je da li je depresija progresivni poremećaj. Neki teoretičari smatraju da je u kliničkoj praksi više bipolarne od unipolarne depesije, naručito zadnjih desetljeća Slika 1.

Nije jasno da li je razlog tome promjena dijagnostičkih kriterija ili se radi o progresiji unipolarne u bipolarnu depresiju. Ovakva situacija slijedi iz kroničnog i raširenog neliječenja depresije, zbog čega rezidualni simptomi perzistiraju i uzrokuju stalne ponavljajuće relapse, to rezultira učestalijim ponavljanjem depresivnih epizoda, slabijim oporavkom između epizoda, progresijom u bipolarnu depresiju, i na kraju, terapijskom rezistencijom. Mnogi terapijski rezistetni poremećaji raspoloženja imaju elemente bipolarnog spektra poremećaja, a ovi pacijenti trebaju više od terapije antidepresivom, zapravo trebaju liječenje stabilizatorom raspoloženja ili atipičnim antipsihotikom umjesto antidepresiva. Pacijenti s već dijagnosticiranim bipolarnim poremećajem, također su pod rizikom za progresiju, naručito ako nisu adekvatno liječeni. Tako diskretne manične i depresivne epizode mogu progredirati u miješana i disforična stanja te na kraju u brzo cirkulirajuća stanja, nestabilnost i terapijsku rezistenciju. Mišljenje je da prepoznavanje bipolarne i unipolarne depresije pomaže u postizanju remisije simptoma za duže vrijeme i tako pomaže prevenciju težih stanja. Premda ova hipoteza nije dokazana, ona prevladava u sadašnjoj praksi (Stahl, 2013.)

Posljedice bolesti

Različiti su čimbenici kardiovaskularnog rizika, npr. povećana hiperkoagulabilnost, reducirani srčani ritam, hiperreaktivnost hipotalamo-hipofizno-adrenalne osovine, povećana agregacija trombocita i sl.

Depresija uzrokuje porast socijalne disfunkcionalnosti 23 puta veću nego u općoj populaciji. Depresivni bolesnici imaju dva puta veći mortalitet od opće populacije (Cuipers and Smit, 2002.) Dijelom se to odnosi na suicidalnost bolesnika, a dijelom na rizik od razvoja drugih tjelesnih bolesti, posebno kardiovaskularnih bolesti. Različiti su čimbenici kardiovaskularnog rizika npr. povećana hiperkoagulabilnost, reducirani srčani ritam, hiperreaktivnost hipotalamo-hipofizno-adrenalne osovine, povećana agregacija trombocita i sl. Stoga su depresivni bolesnici s kardiovaskularnom bolesti pod povećanim rizikom za infarkt miokarda i smrt 10-ak godina nakon prve hospitalizacije.

Socioekonomske posljedice su velike. Od 2000.g. depresija je vodeći uzrok radne nesposobnosti u razvijenim zemljama. Troškovi liječenja depresije antidepresivima, dani bolovanja i prerane smrti zbog depresije jesu veliki, ali neliječenje depresije donosi još veće troškove. Stoga će učinkovita primjena farmakoterapije, psihoedukacije i psihoterapije bitno umanjiti opće toškove u zdravstvenom sustavu.

Klinička obilježja bolesti

Depresija je udružena s mnogo različitih tipova simptoma koji mogu uzrokovati različite prezentacije bolesti u svakog pojedinca. (Kaplan et al, 1994.) Obilježja depresije možemo podijeliti na:

a)      tjelesna (spavanje, energija, apetit i libido)

b)      osjećajna (sniženo raspoloženje, anksioznost, plačljivost)

c)      kognitivna (osjećaj krivnje, pesimizam, suicidalne misli)

Raspoloženje i afekt

Promjene raspoloženja koje klasificiramo kao psihijatrijski poremećaj razlikuju se po jačini otklona od normalnog, po duljini trajanja i nemogućnosti da osoba takvo raspoloženje kontrolira.

Prije nego objasnimo pojedinačno pojedine simptome depresije, moramo istaknuti da u psihijatriji razlikujemo još neke pojmove. Raspoloženje je unutarnje duboko i trajno emocionalno stanje koje određuje percepciju, doživljaj svijeta i sebe samoga. Raspoloženje utječe na ukupni duševni, voljni i nagonski život, opažanje, mišljenje, svijest, pažnju, pamćenje i psihomotoriku. Za razliku od raspoloženja, afekt je kratkotrajno, aktualno emocionalno stanje koje se ogleda u izrazu i mimici lica, tonu i modulaciji glasa, pokretima i ponašanju. Raspoloženje oscilira u svakodnevnom, normalnom životu, pa tako može biti nešto tužnije ili veselije, ali se uglavnom odražava unutar nekih društveno prihvatljivih granica i osoba ga može kontrolirati. Međutim, promjene raspoloženja koje klasificiramo kao psihijatrijski poremećaj razlikuju se od prethodnog po jačini otklona od normalnog, po duljini trajanja i nemogućnosti da osoba takvo raspoloženje kontrolira. Raspoloženje može biti bolesno sniženo pa tada govorimo o depresiji ili bolesno povišeno pa tada govorimo o maniji ili hipomaniji. Te se promjene mogu javiti bez ikakvog vidljivog razloga ili su u  neskladu s uzrokom.

Simptomi depresije

Osjećaj beskorisnosti, osjećaj krivnje i odgovornosti za određene događaje, mogu voditi u sumanuti doživljaj svijeta i stvari oko sebe, što će često izazvati suicidalnost bolesnika.

Sukladno navedenom depresija je udružena s mnogo različitih vrsta simptoma, koji uzrokuju vrlo različite kliničke prezentacije bolesti. Ovdje ćemo navesti neke od najčešće prisutnih simptoma ove bolesti.

Sniženo raspoloženje: sniženo, depresivno raspoloženje razlikuje se od povremenih perioda tuge koje može proživjeti svaka osoba. Sniženo, depresivno raspoloženje prati gubitak osjećaja zadovoljstva, osoba je plačljiva i ponekad izgubi potpuno sposobnost emocionalnog odgovora.

Interes/zadovoljstvo: gubi se interes i osjećaj zadovoljstva za socijalne interakcije.

Anhedonija – osjećaj gubitka zadovoljstva prati sve vidove socijalnog života npr. gubitak seksualnog interesa i želje, što može rezultirati i maritalnim problemima.

Spavanje: većina depresivnih bolesnika ima poremećaj spavanja. Otežano usnivanje, nemirno prosnivanje i učestalo buđenje tijekom prosnivanja te rano jutarnje buđenje su najčešći oblici žalbi bolesnika. U nekih pak bolesnika s atipičnim simptomima može se pojaviti i hipersomnia, odnosno pretjerano spavanje.

Energija: gubitak energije, osjećaj trajnog umora i nemogućnost započinjanja bilo koje zadaće često je u depresiji. Umor može biti tjelesni i psihički i često je povezan sa slabim snom i gubitkom apetita. Umor vodi u dnevno zapuštanje osobne higijene i drugih osnovnih životnih aktivnosti.

Osjećaj krivnje: osjećaj beskorisnosti, osjećaj krivnje i odgovornosti za određene događaje, mogu voditi u sumanuti doživljaj svijeta i stvari oko sebe, što će često izazvati suicidalnost bolesnika.

Koncentracija: Poremećaj koncentracije i nemogućnost donošenja odluka su česti simptomi depresije. Žalbe na pamćenje i problemi s pažnjom bitno utječu na radnu sposobnost bolesnika i onemogućuju ga u svakodnevnom izvršavanju njegovih obveza.

Apetit/tjelesna težina:  gubitak apetita i osjećaja okusa te uživanja u hrani vodi najčešće u gubitak tjelesne težine. Bolesnike treba tjerati da uzmu obroke. Kod nekih atipičnih kliničkih slika koje se često mogu pojaviti kod žena može doći do pojačanog apetita i jakog porasta tjelesne težine. Povećanje tjelesne težine može uzrokovati metabolički sindrom.

Psihomotorika: promjene motorike mogu također pratiti depresivno stanje. Od uznemirenosti i jake agitacije pa do retardacije i potpunog odsustva motorike u vidu „stupora“ te  prezentacije bolesti kao katatonog stanja.

Sucidalnost: Sucidalnost se počinje najprije očitovati kao povremene ideje u vidu: „bolje da me nema“ pa sve do ozbiljnih suicidalnih misli koje planiraju i uzrokuju izvršenje samoubojstva. 10-15% hospitaliziranih depresivnih bolesnika umiru zbog počinjenja samoubojstva (Lam and Mok,2008.). Najveća opasnost od suicida je tijekom početnog perioda poboljšanja kada se stekne dovoljno energije za dovršenje suicidalne nakane, a depresivno mišljenje (s osjećajem bespomoćnosti) se još nije oporavilo.

Drugi simtomi: anksioznost, razdražljivost, bijes i tjelesne manifestacije poremećaja srčanog ritma, bolova u tijelu, opstipacije i sl. česta su pratnja depresije. Anksioznost i depresija su komorbidna stanja te se u 25% bolesnika s depresijom može utvrditi i prisutnost paničnog poremećaja (Jakovljević, 1998.) Postoje i dnevne varijacije stanja u smislu lošijeg raspoloženja i općeg stanja ujutro, a blažeg poboljšanja popodne. Promijenjene su i vegetativne funkcije. Često su prisutne promjene srčanog ritma, plapitacije, opstipacija, suhoća ustiju. Bolovi se javljaju različitim djelovima tijela, a učestalo se doživljavaju pretjerano. Zbog upalne podloge bolesti, smatra se da većina depresivnih bolesnika ima bolove u tijelu koji odgovaraju simptomima prehlade, odnosno gripe.