Uvod

Kod starijih osoba mogući uzrok kognitivnih deficita može biti snižena motivacija i inicijativa uslijed neke kronične somatske bolesti koja je povezana s depresijom.

Depresija je afektivni poremećaj karakteriziran sniženim raspoloženjem kao glavnim simptomom uz poremećaje nagona i kognicije kao sekundarnim obilježjima.

Blagi spoznajni (kognitivni) poremećaj/popuštanje (oštećenje) (u daljnjem tekstu BKO), eng. mild cognitive impairment predstavlja prijelazni stadij između normalnog starenja i patološkog starenja, odnosno demencije.

Glavno obilježje BKO-a je slabljenje kognitivnih funkcija koje uključuje gubitak pamćenja, poteškoće u učenju i koncentraciji.

Prevalencija BKO-a se povećava s dobi. Učestalost je 10 % kod osoba u dobi od 70 do 79 godina i 25 % kod starijih od 80 godina. Mnoge studije pokazuju da je rizik od Alzheimerove bolesti znatno veći kod žena nego kod muškaraca pa se stoga pretpostavlja da je kognitivno popuštanje učestalije kod žena.

Depresija i kognitivni poremećaji koji uključuju demenciju i blaga kognitivna oštećenja su česta pojava kod starijih osoba.
Klinička slika depresije se razlikuje ovisno o tome postoje li kognitivna oštećenja ili ne. Prema istraživanjima pre-morbidne depresije udvostručuju rizik od kasnije pojave demencije.

Depresija koja se javlja kod starijih osoba je češće povezana s kognitivnim deficitom i somatskim tegobama, za razliku od one koja se javlja u mlađoj dobi. Zato se simptomi depresije kod starijih osoba često pogrešno tumače i ne liječe adekvatno. Pojedine studije naglašavaju veću povezanost emocionalnog stresa i kognitivnih poremećaja. Emocije i kognicija nisu odvojeni u kompleksnim mentalnim procesima i ponašanju, čak imaju i neke zajedničke neuronske krugove. Smatra se da smanjenje memorijskih sposobnosti nije sekundaran rezultat emocionalnih disfunkcija s obzirom da je memorija oštećena i kada nema emocionalnih disfunkcija. Kod starijih osoba mogući uzrok kognitivnih deficita može biti snižena motivacija i inicijativa uslijed neke kronične somatske bolesti koja je povezana s depresijom.

Faktori povezani s bolom, depresijom i tegobama spavanja potencijalno mogu utjecati na kognitivne funkcije. 

Depresija u starijoj životnoj dobi

Čimbenici koji su većinom odgovorni za depresiju u navedenoj populaciji su: kronični stres, promjene stanovanja, ovisnost o drugima, lošije zdravlje, pretjerana konzumacija alkohola ili nekih drugih psihoaktivnih tvari, financijske poteškoće, žalovanja nakon gubitka bliske osobe, bolničko liječenje, bračni problemi, umirovljenje, razvod, bolest bliskih članova obitelji, socioekonomske poteškoće, društvena izolacija, narušeni odnosi s članovima obitelji.

U starijoj dobi, uz depresivne simptome, osobe iznose nejasne somatske pritužbe, anksioznost, probleme s koncentracijom i pamćenjem. Često poriču sniženo raspoloženje, ali se jasno žale na poteškoće spavanja, nedostatak interesa i nemogućnost uživanja u stvarima koje su im prije pružale zadovoljstvo, gubitak apetita, nedostatak motivacije. Depresija može biti popratni simptom kognitivnih disfunkcija čije prepoznavanje pridonosi uspješnijem liječenju depresije.

Žene starije životne dobi imaju više simptoma depresivnog poremećaja od muškaraca iste dobi.
Čimbenici koji su većinom odgovorni za depresiju u navedenoj populaciji su: kronični stres, promjene stanovanja, ovisnost o drugima, lošije zdravlje, pretjerana konzumacija alkohola ili nekih drugih psihoaktivnih tvari, financijske poteškoće, žalovanja nakon gubitka bliske osobe, bolničko liječenje, bračni problemi, umirovljenje, razvod, bolest bliskih članova obitelji, socioekonomske poteškoće, društvena izolacija, narušeni odnosi s članovima obitelji.

U većini slučajeva kod starijih osoba znakovi depresije se ne prepoznaju na vrijeme. Simptomi na koje bi trebalo obratiti pažnju kod tih osoba su promjena apetita, dobivanje ili gubitak na težini, uzemirenost, osjećaj bezvrijednosti, samoće i krivnje, gubitak energije, povjerenja, samopoštovanja i interesa ili uživanja u uobičajenim stvarima, nedostatak koncentracije te poremećaj raspoloženja koji traju više od dva tjedna.

Depresija kod starijih osoba je povezana s povećanom pojavom kognitivnih oštećenja dok je pad kognitivnih funkcija tijekom vremena prediktor za razvoj demencije. Daljnji simptomi koji predviđaju visoki rizik od progresije BKO-a do demencije su tjeskoba, nemir i niska svijest o kognitivnim smetnjama. 

Blaga kognitivna oštećenja u starijoj životnoj dobi

Simptomi BKO-a su često nejasni, a uključuju: gubitak pamćenja, jezične smetnje (npr. poteškoće u pronalaženju pravih riječi), deficit pažnje (npr. teškoće u praćenju i fokusiranju na razgovor), pogoršane vizuospacijalne vještine (npr. dezorijentiranost, nesnalaženje u poznatom okruženju). Te osobe često ponavljaju ista pitanja i priče te zaboravljaju imena bliskih osoba.

Mnogi ljudi mogu doživjeti visoku životnu dob vrlo oštrog uma, a neke zaboravljivosti se mogu smatrati normalnim nuspojavama stresnog života i starenja. Sve starije osobe mogu povremeno zaboraviti neka imena, izgubiti ključeve, ne mogu se sjetiti što su htjeli uzeti iz prostorije u koju su ušle. Ne znači svaki gubitak pamćenja da osoba ima Alzheimerovu bolest.

Simptomi BKO-a su često nejasni, a uključuju: gubitak pamćenja, jezične smetnje (npr. poteškoće u pronalaženju pravih riječi), deficit pažnje (npr. teškoće u praćenju i fokusiranju na razgovor), pogoršane vizuospacijalne vještine (npr. dezorijentiranost, nesnalaženje u poznatom okruženju). Te osobe često ponavljaju ista pitanja i priče te zaboravljaju imena bliskih osoba.

Postoje dva oblika BKO-a:

• amnestički oblik u kojem dominira smanjenje memorije i često prethodi Alzheimerovoj bolesti i
• neamnestički oblik koji karakterizira oštećenje izvršnih funkcija (poteškoće u započinjanju aktivnosti, u prelasku s jedne na drugu aktivnost, oštećena samokontrola, značajna fizička zapuštenost).

Većina amnestičkih BKO-a su neuropatološki slične Azheimerovoj bolesti, ali bez dovoljno izraženih promjena koje bi mogle uzrokovati kliničke simptome te bolesti.

Postankom neamnestički BKO-i su povezani s cerebrovaskularnim bolestima, frontotemporalnim demencijama ili su bez specifičnih patololoških poremećaja. Poremećaji raspoloženja, različite druge bolesti i lijekovi mogu također utjecati na kognitivne sposobnosti na takav način da pacijent zadovolji kriterije za BKO. 

Postavljanje dijagnoze BKO-a

BKO može biti posljedica gotovo svih poremećaja koji uzrokuju moždanu disfunkciju, a najčešći Alzhemierove bolesti, cerebrovaskualrne bolesti, Parkinsonove bolesti, bolesti štitnjače, infekcija HIV-om, depresije, metaboličkih i endokrinih bolesti, toksičnih učinaka lijekova i drugih tvari na mozak, moždanih infekcija, traumatskih ozljeda mozga, poremećaja spavanja, nedostatka kobalamina te kroničnog stresa.

Kako bi se dobio uvid jesu li kognitivne funkcije neke osobe u skladu s očekivanima za njenu dob, potrebno je provesti pomnu dijagnostičku obradu, neuropsihološka testiranja kao i slikovne prikaze mozga: kompjutersku tomografiju ili magnetsku rezonanciju.

Za postavljanje ispravne dijagnoze važno je uzeti dobru anamnezu od bolesnika i članova obitelji o vrsti i intenzitetu tegoba kao i njihovom vremenskom slijedu. Uz rutinski laboratorij krvi potrebno je učniti analizu hormona štitnjače, folne kiseline i B 12 vitamina. Od jednostavnijih neuropsiholoških testiranja u svakodnevnoj kliničkoj praksi najčešće se provodi Mala skala za procjenu mentalnog statusa, poznatiji kao Mini mental test (MMSE) kojim je moguće u roku od desetak minuta dobiti osnovne podatke o orijentaciji bolesnika u vremenu i prostoru, pamćenju osnovnih pojmova, sposobnosti provođenja osnovnih operacija računanja, pisanja, čitanja, precrtavanja nešto složenijih geometrijskih likova itd.

Zdrava osoba obično riješi test s najvećim mogućim brojem bodova (30), a bolesnici s rezultatom manjim od 25 bodova najčešće su upravo blago dementni. Kod bolesnika s rezultatom manjim od 10 bodova radi se o uznapredovaloj fazi bolesti.

Kako bi se definiralo stanje BKO-a potrebno je procijeniti mentalni status bolesnika, isključiti prisutnost drugih bolesti koje bi bile mogući uzročnik smetnji.

BKO može biti posljedica gotovo svih poremećaja koji uzrokuju moždanu disfunkciju, a najčešći Alzhemierove bolesti, cerebrovaskualrne bolesti, Parkinsonove bolesti, bolesti štitnjače, infekcija HIV-om, depresije, metaboličkih i endokrinih bolesti, toksičnih učinaka lijekova i drugih tvari na mozak, moždanih infekcija, traumatskih ozljeda mozga, poremećaja spavanja, nedostatka kobalamina te kroničnog stresa.

Potrebno je isključiti motorne i osjetilne deficite (npr. sljepoća, gluhoća, nepokretnost) kao moguće uzroke ili pogoršavajuće čimbenike.

Blagi stupnjevi kognitivnog oštećenja predstavljaju značajan izazov za kliničare jer je praćenjem ovih bolesnika tijekom godina u velikom postotku (50 - 65 %) uočen razvoj Alzheimerove demencije. 

Liječenje kognitivnih oštećenja u starijoj životnoj dobi

Sve više pažnje se posvećuje i nefarmakološkim metodama liječenja, a ponajprije kognitivnoj rehabilitaciji kod koje se kroz individualni pristup primjenjuju različite strategije za poboljšanje kognitivne sposobnosti bolesnika, a koje su usmjerene ka svakodnevnim aktivnostima i baziraju se na fenomenu neuronske i kognitivne plastičnosti.

Bolesnici s blagim oblicima kognitivnih oštećenja čine idealnu skupinu za sve pokušaje liječenja koji bi trebali pomoć pri odgađanju nastanka ozbiljnije bolesti.

Lijekovi koji se ciljano koriste za liječenje bolesnika s Alzheimerovom demencijom su tzv. inhibitori kolinesteraze. Danas se koriste lijekovi novije generacije: donepezil, rivastigmin te galantamin koji su još učinkovitiji i imaju manje potencijalnih štetnih učinaka.

U novije antidementne lijekove spada antagonist glutamatnih receptora memantin koji se može koristiti kao monoterapija ili se može na siguran način kombinirati s inhibitorima kolinesteraze. U Hrvatskoj je odobren 2012. g. i nalazi se na B listi lijekova.

Veliki problem predstavlja neadekvatno liječenje presenilnih demencija u koje spada i BKO jer se samo malom broju tih bolesnika prepisuju antidementni lijekovi. Tako većina osoba iz te skupine uzima razne alternativne pripravke kao što su Ginko biloba, nootropik piracetamin, protuupalni lijekovi, statini, omega-3 masne kiseline, vitamini E i C.

Kod bolesnika s BKO-om i depresivnim simptomima nužna je uporaba antidepresiva, a posebno selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SIPPS).

Sve više pažnje se posvećuje i nefarmakološkim metodama liječenja, a ponajprije kognitivnoj rehabilitaciji kod koje se kroz individualni pristup primjenjuju različite strategije za poboljšanje kognitivne sposobnosti bolesnika, a koje su usmjerene ka svakodnevnim aktivnostima i baziraju se na fenomenu neuronske i kognitivne plastičnosti.

Studije su pokazale da se kogntivnim vježbanjem (igranje šaha, računanje bez pomoći digitrona, učenje novih pjesama, čitanje, pisanje) u starijih osoba može smanjiti rizik kognitivnog deficita i da se taj efekt održava tijekom 5 godina.  

M. Ćelić Ružić, dr. spec. psihijatar

NPB „Dr Ivan Barbot“, Popovača 

Literatura

1. Medix , broj 101/102, 2012.g., UDK-61, ISSN 133-3002

2. K. Yaffe, L. E. Middleton, L.-Y. Lui, A. P. Spira, K. Stone, C. Racine, K. E. Ensrud, J. H. Kramer. Mild Cognitive Impairment, Dementia, and Their Subtypes in Oldest Old Women. Archives of Neurology, 2011; 68 (5): 631 DOI:

3. Pelegrino LD1, Peters ME, Lyketsos CG, Marano CM. Depression in cognitive impairment. Curr Psychiatry Rep. 2013 Sep;15(9):384. doi: 10.1007/s11920-013-0384-1. Dostupno na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23933974 Datum pristupa: 21. 4. 2014.

4. Boeve BMcCormick JSmith G et al. Mild cognitive impairment in the oldest old. Neurology 2003;60 (3) 477- 480.