Uvod

Astma je difuzna upala dišnih putova izazvana različitim pokretačkim podražajima koji dovode do djelomično ili potpuno reverzibilne bronhoopstrukcije. Prevalencija astme je u stalnom porastu. Procjenjuje se da od nje boluje 4-7 % ukupnog svjetskog stanovništva. Alergijski rinitis je često puta pridružen astmi. 10-40 % opće populacije ima alergijski rinitis (u Hrvatskoj 10-20 % populacije). Terapija rinitisa može poboljšati kontrolu astme. Alergijski rinitis i astma sastavnice su alergijskog sindroma jedinstvenih dišnih putova. Karakterizira ih snažna epidemiološka povezanost, slični genski i okolišni faktori rizika. 

Prikaz bolesnika

Bolesnik, rođen 1994. godine, navodi da od kada zna za sebe kiše, šmrca, curi mu nos. Povremeno ima pritisak u prsima - osjeti "škripanje" u prsima po noći kada se umiri. Ima dojam da je prehlađen cijelu godinu. Pomalo kašlje - suho podražajno. Tegobe su intenzivnije u proljeće i početkom školske godine. Na moru mu je puno bolje, ali pri povratku kući, već u autobusu počne kihati i trebaju mu papirnate maramice. Zimi bude dosta dobro. Međutim, prošle godine, kada je bio kod bake na selu, po noći mu je redovno "škripalo" u prsima, a kašljao je toliko puno da je više sati bio budan zbog toga. Mislio je da je to zbog hladnoće (baka ne grije sobu za spavanje). Kada je pri povratku kući ispričao kakve je tegobe imao, majka je zahtijevala da ode liječniku jer da bi to mogla biti astma. To je i napravio. Liječnik mu je postavio nekoliko pitanja u vezi s nosom, poslušao pluća i rekao da je s plućima sve u redu. Propisao mu je antihistaminik, jednu tabletu ujutro. Nekoliko dana je bilo dobro, a onda se opet pojavio svrbež nosa, kašalj i ponekad nedostatak zraka. Upućen je pulmologu. Nakon svega što je ispričao, radna dijagnoza je bila alergijski rinitis ili alergijski rinitis i astma. Trebalo je uzeti daljnju anamnezu i učiniti obradu.

Anamneza: 

- osobna i obiteljska glede atopijskih bolesti,

- pokretači tegoba (trigeri), 

- ciljana pitanja u svezi konjunktivalnih i nosnih tegoba te pitanja o teškoćama s disanjem, 

- podaci o učinkovitosti ranije terapije.

Obrada: 

- laboratorijski nalazi (KKS, CRP, IgE), 

- RTG snimka srca i pluća, 

- alergološko testiranje na inhalacijske alergene, 

- spirometrija. 

Anamneza

- obiteljska: majka je nekoliko godina koristila pumpice radi "početne astme".     

- osobna: neurodermitis u ranom djetinjstvu. Alergijski rinitis od 6. godine. Jednom je alergološki testiran- bio je alergičan "na sve" (dokumentacije nema). Alergijski rinitis se manifestira konjunktivalnim i kataralnim tegobama. U zadnje vrijeme (što prije nije bilo), učestalo kašlje. Kad se javi kašalj ima "stezanje i škripanje" u prsima. Ne puši. Sportom se posebno ne bavi, ali vozi bicikl 20 km dnevno. Tegobe su mu iste u naporu ili bez njega. Dobre je kondicije, eupnoičan u mirovanju. Auskultacijski na plućima uredan šum disanja. Srce: akcija ritmična, tonovi jasni, šumovi se ne čuju, RR 115/80 mmHg.  

Uzimao je razne antihistaminike od kojih je umoran, pa ih je izbjegavao. Zadnje mu je liječnik dao nesedacijski antihistaminik bilastin, 20 mg ujutro. 

Obrada

- RTG snimka srca i pluća: uredna.  

- LAB nalazi: L 6.85, E 5.2, HB 148, CRP 2.2, IgE 553.7

- alergološko testiranje na inhalacijske alergene: senzibilizacija na grinje kućne prašine, životinjsku dlaku, polene stabala (lijeska, breza) i korova (ambrozija).

- spirometrija: uredna. 

Terapija

Preporučen mu je intranazalni kortikosteroid, flutikazonfuorat, 1-2 potiska u svaku nosnicu. Također češće koristiti sprej sa pročišćenom morskom vodom kako bi se nos što lakše održao prohodnim. Ukoliko osjeti nedostatak zraka, gušenje ili "škripanje" u prsima, uzeti beta2 adrenergičke agoniste brzog djelovanja (salbutamol) 2 udaha pp. Kontrola za mjesec dana. 

Kontrolni pregled

Prva kontrola: Učinak intranazalnog kortikosteroida je bio brz i dobar. Ipak, povremeno bi uzeo 2 udaha ventolina kada bi se javilo škripanje u prsima. Pri pregledu navodi da upravo osjeća pritisak u prsima. Auskultacijski na plućima diskretno s prednje strane produžen ekspirij. Ponovljena spirometrija: opstruktivne smetnje ventilacije na nivou malih dišnih puteva. Zaključeno da se radi o alergijskom rinitisu s pridruženom blagom astmom. Preporučeno mu uzimanje  inhalacijskog kortikosteroida (beklometazon) 2x1 udah, uz nastavak terapije intranazalnim kortikosteroidom (flutikazonfuoratom). Kontrola za 4 tjedna.

Druga kontrola (nakon 4 tjedna): pacijent je zadovoljan. Nestali su problemi s disanjem. Spirometrija je uredna, auskultacijski bez spazma. Dat mu je ACT da odgovori na postavljena pitanja. ACT je jednostavni upitnik koji sadrži 5 pitanja, a koja se odnose na dnevne simptome, ograničenja fizičke aktivnosti, noćne simptome, potrebu za hitnim lijekom (salbutamol - SABA), plućnu funkciju i učestalost egzacerbacije. Zbrojem odabranih odgovora na ovih 5 pitanja, kod našeg je pacijenta, dobiveni rezultat bio 25 što znači da je astma dobro kontrolirana. 

Rasprava

Kako je pacijent klinički imao osjećaj piskanja u prsima, a i spirometrija je pokazala promjene na nivou malih dišnih putova, te je povremeno posezao za bronhodilatatorom brzog djelovanja, zaključeno je da se radi o kombinaciji alergijskog rinitisa i blage astme.

Kod pacijenta su dominirali simptomi alergijskog rinitisa. U terapiju je uveden intranazalni kortikosteroid sukladno internacionalnim preporukama za liječenje alergijskog rinitisa i smjernicama američkih alergoloških udruga koje ističu da je intranazalni kortikosteroid u većine bolesnika inicijalni lijek. Ima visoku učinkovitost na sve simptome alergijskog  rinitisa: kihanje, curenje iz nosa, začepljenost nosa, svrbež nosa, kao i na očne simptome.

Pitanje je bilo radi li se samo o alergijskom rinitisu ili je riječ o alergijskom rinitisu s pridruženom astmom. Alergijski rinitis često prati i hiperreaktivnost bronha što ne mora značiti astmu. Kako je pacijent klinički imao osjećaj piskanja u prsima, a i spirometrija je pokazala promjene na nivou malih dišnih putova, te je povremeno posezao za bronhodilatatorom brzog djelovanja, zaključeno je da se radi o kombinaciji alergijskog rinitisa i blage astme. 

Zaključak

Alergijski rinitis je klinički definiran kao simptomatska bolest nosa koja nastaje zbog upale nosne sluznice. Upala je posredovana imunoglobulinima E (IgE) koji nastaju uslijed indukcije specifičnog upalnog odgovora nakon ponovnog izlaganja alergenima. Klinička dijagnoza astme temelji se na tipičnim anamnestičkim podacima kao što su epizode zaduhe, sipnje, kašlja i pritiska u prsima. Pri procjeni simptoma važno je utvrditi podatke o njihovu nastanku nakon izlaganja alergenima, naporu, iritansima, onečišćenjima zraka, sezonskoj pojavnosti i pozitivnoj obiteljskoj anamnezi na astmu.

U terapiji kod alergijskog rinitisa lijek izbora je intranazalni kortikosteroid, a u blagoj astmi dovoljno je započeti terapiju inhalacijskim kortikosteroidima. Važno je istaknuti da rezultati ACT-a vrlo dobro koreliraju s kontrolom astme. 

Literatura

Pauwels R. Influence of treatment on the nose and/or the lungs. Clin Exp Allergy 1998 Jun; 28 Suppl 2:37-40.   

Adams RJ et al. Inadequate use of asthma medication in the United States: results of the asthma in America national population survey. J Allergy Clin Immunol 2002 Jul;110(1):58-64.

Price D et al.  Effect of a concomitant diagnosis of allergic rhinitis on asthma-related health care use by adults. Clin Exp Allergy 2005 Mar;35(3):282-7.