Uvod

Plućna rehabilitacija je prepoznata kao ključna komponenta u liječenju osoba s kroničnim bolestima dišnog sustava. To je etablirani postupak kod kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB), koji je postao rutinska intervencija za osobe s umjerenim i teškim KOPB-om. Provođenje plućne rehabilitacije je pružanje pomoći koja se bazira na dokazima, a sve u svrhu najbolje medicinske skrbi za bolesnika.

Nova preporuka ATS/ESR-a

Nova ATS/ERS preporuka (American Thoracic Society/EuropeanRespiratory Society Statement) o plućnoj rehabilitaciji iz 2013. godine ima za cilj iskoristiti međunarodnu znanstvenu ekspertizu, odnosno nove spoznaje i kliničko iskustvo stručnjaka iz toga područja. Ova preporuka se fokusira prvenstveno na KOPB-u jer pojedinci s KOPB-om predstavljaju najveći udio u preporukama za plućnu rehabilitaciju pa je najveći dio postojećih dokaza vezan za tu bolest, ali raspravljalo se i o temeljnim učincima vježbanja i kod drugih kroničnih bolesti dišnog sustava. Svakako se naglašava osnovna uloga plućne rehabilitacije u integriranoj skrbi za bolesnika s kroničnom bolešću dišnog sustava.

Promjene uvedene u novu preporuku ATS/ESR-a

Sadašnja ATS/ERS radna skupina je zastupala široki spektar profesija uključenih u program plućne rehabilitacije udruženih, ne više u multidisciplinarnom timu, već u interdisciplinarnom timu.

Smjernice iz 2006. godine jako su dobro definirale program plućne rehabilitacije, ali u zadnje vrijeme je bilo značajnih novina u tom području. Radi toga se pokazala potreba za dopunom, odnosno novom preporukom. Postoje značajni pomaci u našem razumijevanju KOPB-a kao sistemske bolesti. Preporuka je dopunjena smjernicama iz American College of Chest Physicians i Američke udruge za kardiovaskularnu i plućnu rehabilitaciju (AACVPR), koje su formalno ocjenile kvalitetu znanstvenih dokaza i smjernice za programe plućne rehabilitacije te dale konkretne preporuke.
Sadašnja ATS/ERS radna skupina je zastupala široki spektar profesija uključenih u program plućne rehabilitacije udruženih, ne više u multidisciplinarnom timu, već u interdisciplinarnom timu.

Definicija plućne rehabilitacije

Poznata je izreka: „Kad mi se nešto kaže, to ću zaboraviti, kada mi se to isto pokaže možda ću se i sjetiti, ali kada me se u taj proces uključi, to ću shvatiti i provoditi“.

Definicija plućne rehabilitacije je revidirana. Kao podsjetnik, definicija iz 2006.godine kaže : „Plućna rehabilitacija temelji se na dokazima, to je multidisciplinarni i sveobuhvatni niz intervencija kod bolesnika s kroničnim bolestima dišnog sustava koji unatoč standardnom liječenju imaju simptome i ograničenje dnevnih aktivnosti. Integrirana je u individualni terapijski program, i osmišljena  kako bi se smanjili simptomi, optimizirao funkcionalni status, poboljšala kvalitetu života te smanjili troškovi zdravstvene skrbi, kroz stabilizaciju bolesti i smanjenje sustavnih manifestacije bolesti".

Nova definicija ATS / ERS iz 2013.godine kaže:

„Plućna rehabilitacija je sveobuhvatan niz intervencija koji se bazira na temeljitoj procjeni svakog bolesnika, na osnovu čega se određuje individualna terapija vježbanja, ali i edukacija o bolesti te promjenama ponašanja, a sve u svrhu poboljšanja fizičkog i psihičkog stanja bolesnika s kroničnom bolesti dišnog sustava. Cilj je dugoročno poboljšanje kroz pridržavanje takvog zdravog ponašanja. Promjena ponašanja je od vitalnog značaja za optimizaciju i poboljšanje zdravstvenog stanja kod bolesnika s kroničnom bolesti dišnog sustava jer smanjuje broj intervencija te je plućna rehabilitacija prepoznata kao vodeća strategija u postizanju tog cilja.“

Sigurno je da je vježbanje i dalje "kamen temeljac“ za rehabilitaciju, ali još je jedna važna uloga plućne rehabilitacije, a to je poticanje sposobnosti bolesnika za uključivanje u suradničkom "samoupravljanju" u liječenju svoje bolesti. To je zapravo odmak od tradicionalnog didaktičkog modela obrazovanja i kretanje prema interaktivnom savjetovanju i uključivanju bolesnika u aktivnu kontrolu svoje bolesti. Poznata je izreka: „Kad mi se nešto kaže, to ću zaboraviti, kada mi se to isto pokaže možda ću se i sjetiti, ali kada me se u taj proces uključi, to ću shvatiti i provoditi“.

Program plućne rehabiltacije

Program mora provoditi dobro educiran interdisciplinarni tim koji se sastoji od pulmologa, respiratornog terapeuta, radnog terapeuta, više medicinske sestre, socijalnog radnika, nutricionista, psihologa i liječnika obiteljske medicine.

Plućna rehabilitacija se može započeti u stabilnoj fazi bolesti ili neposredno nakon pogoršanja u svrhu smanjenja simptoma, povećanja fizičke aktivnosti, promicanja samostalnosti bolesnika, povećanja sudjelovanja u svakodnevnim aktivnostima, te dugoročnog poboljšanja kvalitete života. Indikacija za plućnu rehabilitaciju ne temelji se samo na stupnju težine bolesti pluća, nego i na dugotrajnom perzistiranju simptoma, nesposobnosti za obavljanje svakodnevnih aktivnosti i invalidnosti.

Program mora provoditi dobro educiran interdisciplinarni tim koji se sastoji od pulmologa, respiratornog terapeuta, radnog terapeuta, više medicinske sestre, socijalnog radnika, nutricionista, psihologa i liječnika obiteljske medicine. Učinci plućne rehabilitacije odnose se na poboljšanje kvalitete života s naglaskom primarnih ciljeva rehabilitacije – učenje tehnike disanja, vježbanje dišnih mišića, vježbanje donjih i gornjih ekstremiteta, edukaciju o bolesti, psihosocijalna podrška, prestanak pušenja, terapija kisikom, bronhodilatatorima, antibioticima, prehrambena podrška. Dokazana je učinkovitost različitih oblika vježbanja kao dijela plućne rehabilitacije što uključuje intervalne treninge, vježbe snage, trening gornjih ekstemiteta, transkutanu neuromuskularnu električnu stimulaciju.

Povećanje tolerancije napora

U programu plućne rehabilitacije stupanj tolerancije napora procjenjuje se kliničkim testovima: šest minutni test hoda (6MWT) ili spiroergometrija (CPET) na početku i na kraju programa.

Poznato je da bolesnici s kroničnom bolesti dišnog sustava imaju znatno veći dišni rad te isto tako i veći rad respiratornih mišića u usporedbi sa zdravim osobama što je osobito vidljivo kod fizičkog opterećenja.
Elektrofiziološke promjene koje se javljaju tijekom vježbanja u respiratornim i skeletnim mišićima odgovorne su i za slabiju toleranciju napora. Svrha inspiratornog mišićnog treninga (IMT ) koji se provodi na posebnim uređajima je smanjiti slabost respiratornih mišića i poboljšati toleranciju napora. Uspješno vježbanje respiratornih mišića treba povećati maksimalnu ventilaciju u naporu i poboljšati kapacitet vježbanja.
U programu plućne rehabilitacije stupanj tolerancije napora procjenjuje se kliničkim testovima: šest minutni test hoda (6MWT) ili spiroergometrija (CPET) na početku i na kraju programa. 

Povećanje tjelesne aktivnosti

Nordijsko hodanje je izvedivo, jednostavno i učinkovito u provođenju treninga te značajno povećava dužinu hodne pruge (mjereno sa 6MWT), a ima i pozitivan utjecaj na dnevnu tjelesnu aktivnost bolesnika s kroničnom bolesti pluća. Nordijsko hodanje je sigurna i izvediva tjelesna aktivnost (također u krajnjem stadiju bolesti pluća, uključujući i bolesnike za transplantaciju pluća), koja dovodi do poboljšanja mobilnosti i kvalitete života bolesnika.

Anksioznost i depresija u bolesnika s KOPB-om

Psihološke terapije su namjerne interpersonalne interakcije u kojima trenirani stručnjaci nastoje primjenom specifičnih metoda i tehnika pomoći bolesnicima da povećaju kvalitetu svoga života.

Ljudi koji imaju kronične bolesti pluća su skloniji depresiji, tjeskobi i drugim emocionalnim problemima. Depresija i ankisoznost su dva najčešća komorbiditeta i smatra se da gotovo 40% bolesnika s KOPB-om pati od depresije, a gotovo 30% ima i prateći anksiozni poremećaj. Zastrašujući je podatak da anksioznost i depresivnost u bolesnika s kroničnim dišnim bolestima gotovo udvostručuju mortalitet, umanjuju socijalno i fizičko funkcioniranje, povećavaju broj hospitalizacija i produljuju boravak za vrijeme hospitalizacije. Simptomi anksioznosti i depresije su dominantni u pojedinaca koji su upućeni na plućnu rehabilitaciju i mogu direktno utjecati na ishod rehabiltacije. Plućna rehabilitacija omogućuje savjetovanje ili grupe podrške koji mogu ublažiti ove simptome. Psihološke terapije su namjerne interpersonalne interakcije u kojima trenirani stručnjaci nastoje primjenom specifičnih metoda i tehnika pomoći bolesnicima da povećaju kvalitetu svoga života.

Svrha plućne rehabilitacije

U budućnosti je potrebno povećati primjenjivost i dostupnost plućne rehabilitacije koja će dovesti do promjena u svakodnevnom ponašanju bolesnika te optimizirati i dugotrajno održavati pozitivne efekte rehabilitacije. Cilj je usavršiti plućnu rehabilitaciju i prilagoditi je potrebama svakog bolesnika individualno u svrhu bolje zdravstvene skrbi i bolje kvalitete života.

Literatura

1. Spruit MA, Singh SJ, et al. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 8, pp e13–e64, Oct 15, 2013
2. Singh SJ, ZuWallack RL, et al. Learn from the past and create the future: the 2013 ATS/ERS statement on pulmonary rehabilitation, ERJNovember 1, 2013 vol. 42 no. 5 1169-74.
3. Nici L, Donner C, Wouters E,  et al.; ATS/ERS Pulmonary Rehabilitation Writing Committee.American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390–413.
4. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Pulmonary Rehabilitation Programs. Champaign, Human Kinetics, 2004.
5. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, et al. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2007; 131: 4S–42S.
6. Breyer MK, Breyer-Kohansal R, Funk GC, et al. Nordic walking improves daily physical activities in COPD: a randomised controlled trial. Respir Res 2010; 11: 112.
7. Ng TP, Niti M, Tan WC, Cao Z, Ong KC, Eng P. Depressive simptoms and chronic obstructive pulmonary disease: effects on mortality hospital readmission, symptom burden, functional status and quality of life. Arch Inern Med.2007;167(1):60-7.
8. Basara Toromanovic L, Jalušić Glunčić T. Psihološka potpora bolesnicima s plućnim bolestima. Medix.. 2014:214-9.