Uvod

Kontrola astme u svijetu ulazi u indikatore kvalitete rada u obiteljskoj medicini. U Hrvatskoj od nedavno postoji mogućnost da pet liječnika u skupnoj praksi zaposli medicinsku sestru, koja bi bila suradnik u ranom otkrivanju i liječenju, kontroli astme i KOPB-a.

Astma je kronična upalna bolest dišnih putova u kojoj sudjeluju brojne upalne stanice i njihovi upalni posrednici (1,2,3). Manifestira se ponavljanim napadima piskanja, zaduhe, pritiska u prsima i kašlja, osobito noću, i/ili u ranim jutarnjim satima (4,5). Astma je jedna od najčešćih bolesti respiratornog trakta, osobito u mlađoj, radno aktivnoj populaciji. Alergijski rinitis i astma sastavnice su alergijskog sindroma jedinstvenih dišnih putova. Alergijski rinitis je izravni čimbenik rizika od nastanka astme (6). Inhalatorna terapija najefikasnija je u liječenju astme i svako poboljšanje u inhalatornoj tehnologiji u kombinaciji s boljom edukacijom vodi boljem liječenju astme i boljoj kontroli astme (1,3,4,5,7). Jedan od glavnih razloga loše kontrole astme je inhalatorna tehnika. Inhalacijski kortikosteroidi su osnovni lijekovi za liječenje bolesnika sa astmom. Inhalacijski KS poboljšavaju simptome, smanjuju bronhalnu hiperreaktivnost, poboljšavaju plućnu funkciju. Cilj liječenja astme treba biti postizanje i održavanje kontrole astme tijekom dužeg razdoblja. Beklometazondipropionat s HFA potisnim plinom sadržava vrlo sitne čestice, prednost je bolje dosezanje malih dišnih putova. Inhalacijski kortikosteroidi vrlo sitnih čestica omogućuju bolje odlaganje lijeka u malim dišnim putovima i alveolama i na taj način učinkovitije liječe upalu u njima (7). Svakodnevna praksa pokazuje da je samo manji broj bolesnika zadovoljavajuće kontroliran, tj. sa dnevnim simptomima dva puta ili manje u tjedan dana, bez ograničenja dnevnih aktivnosti, uključujući i tjelesni napor, bez noćnih simptoma i buđenja zbog astme, bez potrebe za simptomatskom terapijom i sa gotovo normalnom plućnom funkcijom (3,4,5). Kontrola astme u svijetu ulazi u indikatore kvalitete rada u obiteljskoj medicini (8).U kontroli astme i KOPB-a liječnicima obiteljske medicine u Sloveniji, a i u zemljama EU u timu pomažu i diplomirane medicinske sestre, posebno educirane za vođenje kroničnih nezaraznih bolesti, čime se nastoji postići bolja kontrola astme (9,10). U Hrvatskoj od nedavno postoji mogućnost da pet liječnika u skupnoj praksi zaposli medicinsku sestru, koja bi bila suradnik u ranom otkrivanju i liječenju, kontroli astme i KOPB-a. Dosta liječnika u Hrvatskoj posjeduje spirometar ili bar PEF-metar ili FVC screen aparat, što osposobljava liječnike da imaju uvid u stupnjeve astme i učinkovitije liječe i kontroliraju astmu. Važno je naglasiti i potrebu samokontrole astme putem upitnika ACT (11), kako za djecu, tako i za odrasle, jer se sve više ističe potreba osnaživanja pacijenata da sami preuzmu ulogu u liječenju i kontroli astme i njenih simptoma i da svaki put pri konzultaciji donesu liječniku na uvid upitnike kojim je lako procijeniti simptome astme.

Prikaz bolesnika

Pacijent star 22g., boluje od astme i alergijskog rinitisa od 2008. Nalazi 2008.: IgE RIST; RAST 64 KIU, na nutritivne i inhalacijske alerg. neg. Nalaz konzultanta dječjeg alergologa 30.04. 2008. - spirometrija FVC 102, FEV 1 111 %, FEF 50 118 %, spirometrija nakon opterećenja neg., terapija montelukast, K za 4 mj., preporuka EKG, UZV srca, spirometrija.

Tijekom zime bez tegoba, prolazni osip po koži ruku. Spirometrija: FVC 104%, FEV 1 116 %, FEF 50 118 %, Th Loratadin pp, kontrola alergologa17.03.2008.

Kontrola alergologa 16.12.2009. - Astma, rhinitis allergica, PEFR 380 ( očekivani PEF 568 - žuta zona), Ter mometason furoate, 2x1 potisak,4 tj., desloratadine 1x1 4 tj., sa spirometrijom sa opterećenjem, osloboditi od trčanja i intenzivnih aktivnosti.

03.03.2014. posjet obiteljskom liječniku: kašljao dva tjedna, afebrilan ne iskašljava. Pulmo nalaz uredan, uveden beclomethasone dipropionate HFA.

2010. u 4 mj. kod obiteljskog liječnika: mjesec i pol dana kašlje, počeo iskašljavati, ordiniran desloratadine 1x1, salbutamol aerosol pp ( do 4x1) i azitromicin 500 mg 1x1.

08.07.2013- Posjet doktoru OM: kašlje mjesec dana, pulmo nalaz uredan, spirometrija PEF 320 ( očekivani PEF 568 - žuta zona).

Upućen na RTG 12.07.2013. RTG - nema znakova za svježe upalne, niti zastojne promjene, lijeva izvučena pleurodijafragmalnim adhezijama, obliteriran lijevi fc sinus, srčano-žilna sjena primjerene veličine.

15.07.2013. - kod obiteljskog liječnika kašlje, čak i gore. Pulmo uredan, šum disanja, ždrijelo mirno.

Nakon 6 mj. terapije beklometazondipropionatom 11.09.2013.: PEF 505 ( skoro zelena zona!), Tiffeneau 81, Fev 1 4,40, FVC 5,40.

19.12.2013 radi vazomotornog rinitisa uveden budesonid nasalni aerosol.

Kontrola 15.05.2014. - kašlje pomalo, ne noću, uglavnom bez većih tegoba, ima zelenu sekreciju iz nosa, Q-Var nije redovito koristio u protekla 3 mjeseca, za uzimanjem salbutamola nije imao potrebe. Status - afebrilan, eupnoičan, pulmo: produžen ekspirij bez hropaca, rinoskopski - hiperemična sluznica nosa, ždrijelo mirno. Propisan opet beklometazondipropionat i rečeno mu je da koristi budesonid nazalni sprej 2x dnevno, kojeg još ima. Objašnjene su i nefarmakološke metode liječenja astme.

Napravljena je spirometrija, pomoću BTL spirometra sa vrijednostima: FVC 100, FEV 1 105, 42%, FEV1/FVC 107,96%m MMEF104,42, MEF 7599,88, MEF 50 106,57, MEF 25 108,58, dakle uredna. 

Rasprava

U pacijenta je primijenjen koncept jedinstvenih dišnih putova, tj. liječenje i astme i alergijskog rinitisa. Također je upotreba beklometazondipropionata sitnih čestica kao lijeka „kontrolera“ astme dovela do bolje kontrole astme u pacijenta sa 2.stupnjem astme. Treba li djecu sa reguliranom astmom 1. i 2. stupnja osloboditi od nastave tjelesnog odgoja, ostaje za raspravu.

Zaključak

Liječenje i kontrola astme i alergijskog rinitisa spadaju u skrb obiteljskog liječnika, koji ih uz pomoć spirometrije i suvremenih inhalatornih lijekova može adekvatno liječiti i pratiti i po potrebi u težim slučajevima uputiti ( shared care!) na bolničku obradu, što ističu i autori Hećimović i Peroš-Golubičić (5), za stupnjeve 1-3 astme i za blaže egzacerbacije.

Literatura

1. Jasna Vučak. Astma. U: Zbornik radova III kongresa Društva nastavnika obiteljske medicine; 2011;95-105.
2. Ljiljana Majnarić-Trtica. Dijagnostički testovi plućne funkcije i ostale dijagnostičke mogućnosti za astmu i KOPB. U: Zbornik radova III kongresa Društva nastavnika obiteljske medicine; 2011:121-33.
3. Tudorić, Vrbica Z, Pavičić F i sur. Guidelines for diagnosis and management of astma in adults of Croatian Respiratory Society. Liječ Vijesn 2007;129;315-21.
4. Global iniciative for Asthma (Gina). Global strategy for Astma Management and Prevention; 2012. Dostupno na :www ginaasthma.org. Datum pristupa 04.05.2014.
5. Hećimović A, Peroš-Golubičić T. Liječenje astme. Medix god XX, broj 109/110, ožujak/travanj 2014.
6. TudorićN, Matković Z, Piskač-ŽivkovićN. Veza alergijskog rinitisa i astme; Medicus 2011;2:229-33.
7. Samaržija M. Qvar - BDP vrlo sitnih čestica - djelotvornost i sigurnost primjene. Medicus 2013;22:37-40.
8. Ožvačić Adžić Z. Pokazatelji kvalitete skrbi bolesnika s bolesti pluća u obiteljskoj medicini. U: Zbornik radova III kongresa Društva nastavnika obiteljske medicine; 2011.
9. Pahor M. Vloga DMS v RADM - Role of nurse practitioner in model family practice. Medpoklicno sodelovanje v ambulantah družinske medicine – konferenca z mednarodno udeležbo. EquIP, Ljubljana; 09.05. 2014.
10. Poplas-Susič T. Zasnova RADM - Organization of model family practices in Slovenia. Medpoklicno sodelovanje v ambulantah družinske medicine – konferenca z mednarodno udeležbo. EquIP, Ljubljana; 09.05. 2014.
11. Upitnik o kontroli astme (ACT) Dostupno na: http://www.plivazdravlje.hr/astma/test/control, Datum pristupa 12.6.2014.