Uvod

Oko 70-80% svih astmatičara ima i alergijski rinitis.

Alergijske bolesti dišnog sustava spadaju među najčešće alergijske bolesti. SZO klasificira alergije kao četvrtu najvažniju bolest. U dojenačkoj dobi najčešći je alergijski dermatitis s crvenilom, svrbežom i hrapavošću kože. U najranijoj dječjoj dobi najčešće su gastrointestinalne alergije s preosjetljivošću na mlijeko, jaje, kikiriki, brašno, itd. U doba puberteta najčešća alergijska bolest postaje alergijski rinitis, koji kasnije kroz život čvrsto drži prvo mjesto i zahvaća 10-15% stanovništva. Astma se obično javlja između druge i treće godine života, češće kod muške djece, a kasnije zahvaća 5-7% odraslih ljudi i tada je nešto češća u žena. Od astme boluje između 8-15% djece, a iako ih od 40-80% do odrasle dobi „ozdravi“, u djetinjstvu i mladenaštvu im zadaje mnoge probleme. Oko 70-80% svih astmatičara ima i alergijski rinitis.

Astma

Astma se češće pojavljuje u djece „atopičara“ koji imaju simptome drugih alergijskih bolesti (alergija na hranu, atopijski ekcem, alergijski rinosinusitis i konjunktivitis).

Astma je kronična upalna bolest dišnih putova koju karakteriziraju napadaji kašlja te otežanog i čujnog disanja (piskanja). Između napadaja bolesnik je obično potpuno dobro. Bolest je najčešće alergijske naravi , iako napadaje mogu uzrokovati i nealergijski čimbenici (fizički napor, udisanje hladnog i suhog zraka, virusne infekcije, jake emocije i onečišćenja zraka).

Uslijed upalne reakcije u dišnim putovima dolazi do stiskanja mišića dišnih putova i pojačanog stvaranja sluzi što uzrokuje njihovo suženje i otežan protok zraka, osobito pri izdisaju. Pri protoku zraka suženim dišnim putovima disanje postaje čujno, javlja se sviranje u prsima pri izdisaju koje je karakteristično za napad astme. Određena razina upale prisutna je i izvan napadaja, a napadaji se javljaju kada se intenzitet upale pojača, osobito nakon intenzivnije izloženosti vanjskim ili unutrašnjim čimbenicima – pokretačima astme.

Upala sluznice uzrokuje poremećaj u funkcioniranju mišića dišnih putova koji tako postaju hiperreaktivni, tj. na već malu količinu provokacijskih tvari burno reagiraju spazmom i tako uzrokuju suženje dišnih putova. Pojačano stvaranje sluzi dodatno blokira protok zraka. Prepoznavanje kronične upale u astmi kao glavnog patogenetskog mehanizma astme preusmjerilo je liječenje astme sa simptomatskog prema temeljnom, protuupalnom.

Za djecu s obiteljskom anamnezom alergije, astme ili atopije vrlo je vjerojatno da „naslijede“ oboljenje. Vjerojatnost da dijete čiji jedan roditelj ima astmu oboli od iste je 1:4, a u slučaju bolesti kod oba roditelja vjerojatnost je 1:2. Osim genetskih, pojavi bolesti doprinose i čimbenici okoline, aerozagađenja i pušenje. Nasljedna je sklonost  bolesti, a ne sama bolest. Postavljanje dijagnoze teže je što je dijete mlađe pa se bolest teže dijagnosticira u prve tri godine života. Djeca koja u ranoj životnoj dobi imaju simptome karakteristične za astmu, a koji se javljaju u sklopu respiratornih virusnih infekcija, nakon treće godine mogu „prerasti“ te simptome i ne razviti astmu. Kod njih se tada ne nalaze dodatni čimbenici rizika kao što su nasljedno opterećenje, pridružene atopijske bolesti ili preosjetljivost dišnih putova na nespecifične čimbenike. Astma se češće pojavljuje u djece „atopičara“ koji imaju simptome drugih alergijskih bolesti (alergija na hranu, atopijski ekcem, alergijski rinosinusitis i konjunktivitis).

Oblici astme:

-alergijska (ekstrinzička, egzogena)

-nealergijska (intrinzička, endogena)

Kao posebni oblici spominju se:

 -astma uzrokovana lijekovima (nesteroidni protuupalni lijekovi)

-astma uzrokovana fizičkim naporom (kašalj i otežano disanje tijekom ili nakon tjelesnog opterećenja). Znatno je češća pojava da napor u bolesnika s drugim oblicima astme uzrokuje pogoršanje bolesti. Smetnje su izraženije ako se napor izvodi u hladnom okolišu. Unatoč tegobama, ne savjetuje se izbjegavanje fizičke aktivnosti.

-astma uzrokovana emotivnim čimbenicima.

Prema stupnju težine dijeli se na povremenu (intermitentnu) i trajnu (perzistentnu).

Astma prema težini bolesti (GINA smjernice):

1. stupanj  - povremena astma

2. stupanj - blaga trajna astma

3. stupanj - umjerena trajna astma

4. stupanj -  teška trajna astma

Pokretači astme:

Pokretači astme su čimbenici koji uzrokuju ili pogoršavaju napadaje astme. Najčešći pokretači astme su alergeni, virusne infekcije dišnog sustava (mogu uzrokovati napadaj astme ili pogoršati tijek dobro kontrolirane bolesti), te rjeđe fizikalni čimbenici (tjelesni napor, udisanje hladnog zraka, promjene temperature i vlage okolišnog zraka) ili duhanski dim.

Alergeni se dijele na one kojima smo izloženi gotovo trajno (cjelogodišnji) ili samo sezonski. Najznačajniji cjelogodišnji alergeni su grinje iz kućne prašine, alergeni kućnih životinja, rjeđe plijesni ili izlučevine žohara, te alergeni hrane. Sezonski alergeni su peludi stabala, trava i korova, a za nastanak simptoma potrebna je određena koncentracija peludi u zraku.

Liječenje astme i alergijskog rinitisa:

U liječenju se koriste preventivne mjere i terapijski postupci.

-izbjegavanje pokretača  astme (izbjegavanje boravka i osobito fizičkih aktivnosti u otvorenom prostoru u vrijeme velike koncentracije peludi u zraku, smanjiti koncentraciju grinja u domu, osobito u spavaćoj sobi, ukloniti tepihe, tapecirani namještaj, teške zavjese, pernate jastuke, korištenje posebnih prekrivača za madrace, pranje rublja i posteljine na temp. iznad 60 °C, prozračivanje prostorija). U prevenciji se ističe i važnost prehrane majčinim mlijekom.

-terapijski postupci su imunoterapija i primjena lijekova.

Najbolji način da se promjeni alergijski status organizma, tj. da se djeluje etiološki, a ne samo simptomatski je specifična imunoterapija (SIT). Pri tome je najvažnije da je prisutna monosenzibilizacija, dakle da postoji preosjetljivost na jednu grupu peludi ili na jedan cjelogodišnji alergen. Najbolji rezultati imunoterapije postižu se pri alergiji na pelud trave ili na grinje iz kućne prašine. Ranije se koristio supkutani način aplikacije alergena, a danas se primjenjuju otopine alergena ispod jezika. Sublingvalnom primjenom alergena nema potencijalnih opasnih sistemskih alergijskih reakcija. Nakon provedene imunoterapije kod većine bolesnika alergijske tegobe se smanjuju i prorjeđuju, a kod nekih bolesnika potpuno nestaju.

Kada primjena preventivnih mjera nije dovoljna, a imunoterapija se ne može primijeniti, provodi se medikamentozno liječenje. Kod alergijskog rinitisa najvažniji su antihistaminici i intranazalni kortikosteroidi.

Novi pristup u liječenju astme temelji se na kontroli astme umjesto na njezinoj težini. Prema prijašnjim dokumentima GINE, u bolesnika koji nisu na temeljnoj terapiji astma se klasificirala prema jačini simptoma, opstrukciji dišnih putova i varijabilnosti plućne funkcije u četiri stupnja: povremena, blaga trajna, umjerena trajna i jaka trajna astma. Prema procijenjenoj težini određivala se početna terapija bolesnika s astmom. Današnja klasifikacija težine astme uključuje jačinu kliničke manifestacije bolesti, ali i odgovor na terapiju. U terapijskom pristupu korisnijom se pokazala klasifikacija prema stupnju kontrole.

Težina astme određuje se na osnovi intenziteta liječenja u postizanju dobre kontrole bolesti:

-blaga astma je astma koja može biti dobro kontrolirana malim intenzitetom liječenja , kao što su niske doze inhalacijskih kortikosteroida ili leukotrijenski modifikatori  

-umjerena astma zahtijeva umjereni intenzitet liječenja

-teška trajna astma zahtijeva visok intenzitet liječenja za održavanje dobre kontrole astme (GINA 4 korak).

Odrediti težinu astme nije moguće pri uvođenju početne terapije, već nakon uvida u odgovor na terapiju. Pri prvom pregledu procjenjuje se kontrola astme koja nas upućuje na odabir inicijalne terapije. Cilj liječenja astme je postizanje i održavanje kontrole bolesti tijekom dužeg razdoblja.

Klinička kontrola astme definirana je:

- bez dnevnih simptoma (dva puta ili manje u tjedan dana)

- bez ograničenja dnevnih aktivnosti uključujući i fizički napor

- bez noćnih simptoma ili buđenja zbog astme

- bez upotrebe lijekova za olakšanje simptoma (dva puta ili manje u tjedan dana)

- normalna ili gotovo normalna plućna funkcija.

Lijekovi za astmu dijele se na temeljne (protuupalne) i simptomatske (bronhodilatatore). Temeljne lijekove za kontrolu astme treba uzimati dugotrajno i svakodnevno, a često i nakon prestanka simptoma bolesti. Simptomatski lijekovi se koriste radi brzog uklanjanja simptoma, najčešće se koriste simpatomimetici brzog i kratkog djelovanja.

Smjernice preporučuju započeti liječenje trajne astme niskim dozama inhalacijskih kortikosteroida, a potreba za učestalim uzimanjem simptomatskih lijekova jedan je od pokazatelja nekontrolirane astme i upućuje na potrebu za povišenjem doze temeljnih lijekova za kontrolu astme. U slučaju dobre kontrole bolesti koja traje najmanje tri mjeseca može se pokušati postupno smanjivati terapiju.

-korak 1: lijek za olakšanje simptoma po potrebi, lijek izbora su beta 2-agonisti brzog djelovanja

-korak 2: lijek za olakšanje simptoma + jedan temeljni lijek, lijek izbora je niska doza IKSa, alternativni temeljni lijek su leukotrijenski modifikatori, osobito kod nekih bolesnika koji uz astmu imaju i alergijski rinitis

-korak 3: lijek za olakšanje simptoma + jedan ili dva temeljna lijeka, lijek izbora je srednja doza IKS ili niska doza IKS +leukotrijenski modifikatori ili niska doza IKS + LABA

-korak 4: lijek za olakšanje simptoma + dva ili više temeljnih lijekova, lijek izbora je kombinacija srednjih ili visokih doza IKS + LABA, ili srednja ili visoka doza IKS + LTRA

-korak 5: temeljna terapija s koraka 4 + oralni glukokortikoidi u niskim dozama i/ili anti-IgE lijekovi

Alergijski rinitis

Smatra se da 30-50% bolesnika s rinitisom razvije astmu.

Definiran je kao simptomatski poremećaj nosne sluznice koji se javlja nakon dodira s alergenima iz okoline pri čemu nastaje upalna reakcija. Prema podacima SZO 10-25% ljudi boluje od nekog oblika alergijskog rinitisa.

Podjela:

-sezonski ili intermitentni alergijski rinitis (javlja se samo u određeno doba godine, na proljeće ili jesen)

-cjelogodišnji ili perzistentni alergijski rinitis (javlja se u bilo koje doba godine).

Nealergijski rinitis: infekcijski, idiopatski ili vazomotorni, izazvan lijekovima, hormonalnim disbalansom (pubertet, hipotireoza, oralni kontraceptivi), anatomskim promjenama (devijacija nosnog septuma, hipertrofija adenoida, polipi nosa, strano tijelo, kongenitalna atrezija).

Simptomi alergijskog rinitisa nalikuju prehladi - učestalo kihanje, zapčepljen nos, curenje vodenog sekreta iz nosa, svrbež i crvenilo nosa i očiju, peckanje i suzenje očiju, nadražajni kašalj i grebanje u grlu. Alergijski rinitis smanjuje koncentraciju, izaziva glavobolju, utječe na radnu sposobnost i izostanak iz škole. Spomenuti simptomi mogu biti blagi i ne ometati svakodnevne aktivnosti ili pak umjereni do teški pri čemu se narušava kvaliteta života. Često je udružen s drugim bolestima gornjih dišnih putova poput upale sinusa, uha ili s nosnom polipozom.

Osnovna funkcija nosa je priprema udahnutog zraka iz vanjske okoline za ulazak u pluća. Nos služi kao filter, ovlaživač i zagrijava zrak. Zrak zagrije na približno 37 °C, vlaži ga praktički do 100% saturacije te odstranjuje sve čestice koje su veće od 5-6 mikrometara. Ako je nos bolestan, ne može obavljati svoju funkciju te u pluća neće ulaziti kvalitetno pripremljen zrak i postoji znatno veća vjerojatnost nastanka bolesti donjih dišnih putova – astme. Smatra se da 30-50% bolesnika s rinitisom razvije astmu.

Prema fenotipu alergijski rinitis se dijeli na kihavce ili slinavce i na začepljene.

-kihavci: kihanje u napadima, iz nosa uvijek prisutan vodenasti sekret, često svrbež nosa, rijetko začepljenost nosa, tegobe jače izražene pri buđenju s poboljšanjem tijekom dana i ponovnim pogoršanjem navečer, često prisutne smetnje na očima

-začepljeni: kihanje rijetko ili nikako, curenje iz nosa rijetko, ali često sekrecija straga u ždrijelo, bez svrbeža nosa, začepljenost nosa obično vrlo teška, simptomi prisutni tijekom cijelog dana uz noćno pogoršanje, rijetko prisutne smetnje na očima.

Liječenje alergijskog rinitisa:

U liječenju se koriste  preventivne mjere i terapijski postupci. Lijek izbora u „kihavaca“ je antihistaminik, a za umjereno teški i teški stupanj alergijskog rinitisa, te osobito za „začepljene“ prvi terapijski izbor su intranazalni kortikosteroidi. Bioraspoloživost intranazalnih kortikosteroida je mala (manja od 0.5%) što bitno smanjuje opasnost od sustavnih nuspojava, a valja ih primjenjivati uvijek ujutro jer tako najmanje utječu na prirodni ritam lučenja vlastitih kortikosteroida.

Zaključak

Astma i alergijski rinitis su nažalost kronične bolesti, ali zahvaljujući suvremenom razvoju lijekova ne moraju  nužno umanjiti kvalitetu života. Kako bi živjeli „punim plućima“ treba biti upoznat s karakteristikama bolesti i načinom primjene lijekova, te mjerama kontrole okoliša.

Literatura

1. Beam DS. Value of inhaled corticosteroid therapy in longterm asthma management. P T 2010;35:377-416.
2. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. 2012.
3. Cockcroft DW, Swystun WA. Asthma control versus asthma severity. J Allergy Clin Immunol 1996;98:1016-8.
4. Waalkens HJ, Van Essen-Zandvliet EE, Hughes MD, i sur.. Cessation of long-term treatment with inhaled corticosteroid (budesonide) in children with asthma results in deterioration. Am Rev Respir Dis 1993;148:1252-7.
5. Friedman HS, Eid NS, Crespi S, Wilcox TK, Reardon G. Retrospective claims study of fluticasone propionate/salmeterol fixed-dose combination use as initial asthma controller therapy in children despite guideline recommendations. Clin Ther 2009;31:1056-63.
6. Mohapatra SS, Qazi m, Hellermann G. Immunotherapy for allergies and asthma: present and future. Curr Opin Pharmacol 2010;10:276-88.
7. Brozek Jl, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, i sur. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76.
8. Scadding GK. Allergic rhinitis: background, symptoms, diagnosis and treatment options. Nurs Times 2009;105:24-7.