Terapijske smjernice za alergijski rinitis

Liječenje AR-a pretpostavlja točnu dijagnozu te procjenu težine bolesti i bilo kakve povezanosti s astmom. Ciljevi liječenja uključuju:

• normalno spavanje,

• mogućnost obavljanja normalnih dnevnih aktivnosti (uključujući rad i školovanje), bez ikakvih ograničenja ili oštećenja te sposobnost potpunog sudjelovanja u sportskim i/ili rekreativnim aktivnostima,

• izbjegavanje neugodnih simptoma,

• izbjegavanje ili minimalne nuspojave liječenja AR-a (21).

Terapijske smjernice obuhvaćaju edukaciju bolesnika, kontrolu okoliša, farmakoterapiju, alergen-specifičnu imunoterapiju i ev. kirurško liječenje.

Edukacija bolesnika, kontrola okoliša

Valja napomenuti da blagi oblik AR-a bez terapije često progredira u umjereno teški/teški AR. Stoga je farmakoterapija AR-a gotovo uvijek nužna.

Opće mjere uključuju izbjegavanje alergena, izbjegavanje hrane koja dovodi do nosne sekrecije i opstrukcije, prestanak pušenja, bolje prozračivanje boravišnog prostora, poboljšanje metoda čišćenja i stambenu higijenu, kontrolu vlage, kontrolu izvora onečišćenja (npr. duhanskog dima i plinova).

Nadalje, planiranje aktivnosti na otvorenome samo ranije ujutro ili kasno navečer može pomoći, jer su koncentracije peluda, poglavito ambrozije, obično najviše u podne ili u rano poslijepodne, a važno je i tuširanje nakon aktivnosti na otvorenome (smanjuje se kontaminacija peludom).

Preporuka da se alergeni, osobito kućni, izbjegavaju često nije izvediva ili nije dovoljno učinkovita. Većina pojedinačnih preventivnih mjera u kontroli alergena ne uspijeva postići kliničko poboljšanje kod alergičnog bolesnika. Izuzetak je promjena radnog mjesta u bolesnika alergičnog na „profesionalni“ alergen. Valja napomenuti da blagi oblik AR-a bez terapije često progredira u umjereno teški/teški AR. Stoga je farmakoterapija AR-a gotovo uvijek nužna (1, 4, 14).

Farmakoterapija alergijskog rinitisa

Prema najnovijim smjernicama ARIA iz 2010. favorizira se tzv. “or” pristup. To znači ili IKS (intranazalni kortikosteroid) ili antagonist leukotrijenskih receptora ili peroralni antihistaminik za umjereno teški/teški alergijski rinitis.

Temelj liječenja AR-a, a i astme, jest kontroliranje upalnog procesa. U smjernicama ARIA razmotren je velik broj modaliteta liječenja, a najčešći lijekovi i njihovo djelovanje na simptome AR-a prikazani su u tablici 3. Prema najnovijim smjernicama ARIA iz 2010. favorizira se tzv. “or” pristup. To znači ili IKS (intranazalni kortikosteroid) ili antagonist leukotrijenskih receptora ili peroralni antihistaminik za umjereno teški/teški SAR. Ako nije postignut primjeren odgovor na liječenje, treba uzeti u obzir ostale lijekove (dekongestive ili čak sistemske kortikosteroide). U slučajevima lošeg odgovora na terapiju dijagnozu treba reevaluirati zbog mogućeg komorbiditeta ili stanja koje ev. treba kirurški riješiti. Terapijski postupnik HDORL (Hrvatsko društvo za ORL) za AR, prilagođen prema smjernicama ARIA, prikazan je u tablici 4. IKS su prva linija terapije u bolesnika s blagim PAR-om, umjereno teškim/teškim SAR-om i PAR-om. Druga generacija H1-antihistaminika važna je za liječenje svih bolesnika, a antagonisti leukotrijenskih receptora osobito su važni za bolesnike s AR-om i astmom (2, 22, 23).

Intranazalni kortikosteroidi

Intranazalni kortikosteroidi se preporučuju kao prva linija terapije za umjereno teške/teške i/ili dugotrajne AR te ako je nosna kongestija dominantni simptom bolesti.

Intranazalni kortikosteroidi (IKS), po definiciji protuupalni lijekovi, najučinkovitiji su lijekovi u liječenju AR-a uz minimalan rizik od sistemskih nuspojava. Djeluju inhibicijski i u ranoj i u kasnoj fazi alergijske reakcije, brzo djeluju – od tri do sedam sati nakon početka uzimanja, a najučinkovitiji su ako se uzimaju redovito. Smanjuju staničnu infiltraciju (bazofila, eozinofila, neutrofila i mastocita), smanjuju otpuštanje upalnih medijatora iz stanica, smanjuju permeabilnost kapilara, djeluju vazokonstrikcijski, smanjuju rad mukoznih žlijezda. Za razliku od antihistaminika i antagonista leukotrijenskih receptora, kontroliraju prodor eozinofila koji su odgovorni za dugotrajnu prisutnost nazalnih simptoma. Njihova je najvažnija karakteristika da djeluju na sve simptome u nosu. Danas još postoji strah od liječenja IKS-om. Jedna od tipičnih zabluda i strahova jest da IKS oštećuju nosnu sluznicu i uzrokuju njezinu atrofiju, a najveći strah vezan je uz njihov mogući sistemski učinak, tj. endokrinološke poremećaje. Kako novije generacije IKS-a imaju izrazito nisku bioraspoloživost, INK su sigurni za dugotrajnu uporabu i ne uzrokuju atrofiju sluznice nosa. Stopa rasta kod djece redovito liječene IKS-om ista je kao i u placeba u djece liječene flutikazonom ili mometazonom. Stoga IKS imaju dominantno mjesto u dugotrajnoj terapiji AR-a. IKS se preporučuju kao prva linija terapije za umjereno teške/teške i/ili dugotrajne AR te ako je nosna kongestija dominantni simptom bolesti. Za razliku od smjernica ARIA koje za blagi oblik SAR-a preporučuju antihistaminik i/ili antagoniste leukotrijenskih receptora, smjernice HDORL pružaju i mogućnost upotrebe IKS-a. Prema randomiziranim kontroliranim studijama u liječenju SAR-a, antagonisti leukotrijenskih receptora nešto su učinkovitiji od placeba, nisu učinkovitiji od nesedacijskih antihistaminika, a manje su učinkoviti od intranazalnih KS-a. Prema US Joint Task Force Rhinitis Parameter, nisu sve studije o istodobnoj primjeni antagonista leukotrijenskih receptora i antihistaminika pokazale aditivni učinak; taj je pristup općenito manje učinkovit od monoterapije IKS-om, pa se generalno kod SAR-a preporučuje upotreba IKS-a. Ispitivanja i metaanalize usporedbe IKS-a i antihistaminika pokazali su da IKS osiguravaju najveće smanjenje simptoma AR-a, a glede kongestije nosa IKS se poglavito diferenciraju s peroralnim antihistaminicima. Sistemski se kortikosteroidi kod AR-a rijetko rabe, i to samo u najtežih slučajeva, a uglavnom zbog nosne kongestije. Njihova je uporaba indiciranija u slučajevima komorbiditeta, npr. nosne polipoze i kroničnog rinosinuitisa, osobito ako su praćeni poremećajem osjeta mirisa. Obično se rabe niske silazne doze tijekom dva do tri tjedna i ne bi se trebali propisivati više od dva puta na godinu, a uvijek u kombinaciji s IKS-om (1, 3, 5, 11, 23-29).

Antihistaminici

Jedina prednost antihistaminika pred IKS-om jest njihova veća učinkovitost kod očnih simptoma akutnog rinitisa.

Antihistaminici blokiraju djelovanje histamina na H1-receptore i tako smanjuju vazodilataciju povezanu s histaminom i povećanu kapilarnu propusnost. Olakšavaju simptome pojačane sekrecije, kihanje i svrbež nosa, ali nisu učinkoviti za nosnu kongestiju. Nesedirajući antihistaminici više se rabe jer imaju manje nuspojava i u smislu sedacije (teže prolaze krvno-moždanu barijeru) i u smislu antikolinergičkih efekata. Jedina prednost antihistaminika pred IKS-om jest njihova veća učinkovitost kod očnih simptoma AR-a. Smatraju se sigurnima za djecu stariju od šest mjeseci. Intranazalni antihistaminici u Hrvatskoj se gotovo i ne rabe, a slične su učinkovitosti kao oralni antihistaminici (3, 24).

Dekongestivi

Pri dugotrajnoj upotrebi (dulje od sedam dana) izazivaju povratnu kongestiju – isušuju nosnu sluznicu pa ona ponovo otiče zbog kongestije.

Dekongestivi su simpatomimetici koji dovode do vazokonstrikcije u nosnoj sluznici i tako smanjuju protok krvi i otok tkiva, odnosno nosnu kongestiju. Međutim oni ne utječu na druge simptome AR-a. Intranazalni dekongestivi vrlo su učinkoviti i brzo djeluju i preporučuju se za kratkotrajnu upotrebu kada je nosna kongestija glavni simptom. Pri dugotrajnoj upotrebi (dulje od sedam dana) izazivaju povratnu kongestiju – isušuju nosnu sluznicu pa ona ponovo otiče zbog kongestije. Oralni dekongestivi (npr. pseudoefedrin) mogu uzrokovati sistemske nuspojave, uključujući stimulaciju središnjega živčanog sustava, nesanicu, razdražljivost, vrtoglavicu, glavobolju, tremor, lupanje srca, tahikardiju i hipertenziju. Oni su kontraindicirani u teške bolesti koronarnih arterija, teške hipertenzije i pojedinih aritmija. Treba ih oprezno rabiti kod dijabetesa (može utjecati na kontrolu glukoze u krvi), hipertrofije prostate (može pogoršati simptome), hipertenzije (može povisiti krvni tlak), glaukoma i hipertireoze (1, 3, 24).

Antagonisti leukotrijenskih receptora

Montelukast je zbog svoje sigurnosti odobren za uporabu od navršenoga šestog mjeseca života. Kod blagih oblika SAR-a može se rabiti u kombinaciji s antihistaminikom. Najčešće se propisuje bolesnicima koji uz AR imaju i astmu. Njegova učinkovitost kod AR-a usporediva je s učinkovitosti oralnih antihistaminika, ali je manje učinkovit od IKS-a (1, 2, 5, 14).

Fiziološka otopina

Ispiranje nosa fiziološkom otopinom pomaže kod AR-a, jer razrjeđuje sekret i tako olakšava njegovu eliminaciju iz nosa te otplavljuje alergene. Dobro ju je rabiti u kombinaciji s IKS-om jer se nakon njezine primjene poboljšava kontakt sluznice s kortikosteroidima. Sigurna je i jeftina i služi kao potpora gotovo u svakoj terapiji upala nosa i sinusa (1).

Imunoterapija

Valja napomenuti da djeca s AR-om koja su adenoidektomirana trebaju i nakon operacije nastaviti liječiti AR jer će kod njih inače adenoidi recidivirati kao odgovor na kroničnu upalu u nosu.

Imunoterapija (desenzibilizacija) prikladna je metoda liječenja u umjereno teškog/teškog AR-a kada su drugi modaliteti liječenja nedjelotvorni ili se ne mogu tolerirati, i to samo ako postoji jedan ili dva uzročnika alergije. Kako je u praksi najčešće drugačije, dobiju se prilično ograničeni rezultati. Postupno povišena doza alergena aplicira se supkutano ili sublingvalno. Supkutana imunoterapija koja smanjuje pojavu novih senzibilizacija, kao i razvoj astme, pokazala je učinkovitost u odraslih osoba s alergijama na pelud, no u djece postoje proturječni rezultati. Manje je vjerojatno da će sublingvalna imunoterapija izazvati sistemske nuspojave od supkutane, ali je prva oko tri puta skuplja. Do 10% bolesnika može doživjeti sistemske reakcije u rasponu od blage urtikarije do angioedema, teške astme ili rjeđe anafilaktičkog šoka (1, 24).

U školske djece i adolescenata principi liječenja AR-a isti su kao i za odrasle s napomenom da za djecu često postoji manja razina dokaza o djelovanju pojedinog lijeka. Valja napomenuti da djeca s AR-om koja su adenoidektomirana trebaju i nakon operacije nastaviti liječiti AR jer će kod njih inače adenoidi recidivirati kao odgovor na kroničnu upalu u nosu.

Kirurgija

Kirurgija nije terapijska opcija kod AR-a, ali može biti indicirana u slučajevima uznapredovale bolesti. Mukotomija, plastika ili parcijalna resekcija donjih nosnih školjki dolaze u obzir kod ireverzibilnih promjena sluznice koja više ne reagira na konzervativnu terapiju. Kirurško liječenje indicirano je u slučajevima komplikacija bolesti i komorbiditeta, kao što su nosna polipoza, kronična upala sinusa, jake septalne deformacije (koje uzrokuju nosnu opstrukciju) ili druge anatomske abnormalnosti koje pogoduju razvoju upale.

Zaključak

Alergijski rinitis kronična je bolest dišnog sustava visoke i rastuće incidencije. Najbolji rezultati liječenja AR-a postižu se poštivanjem smjernica utemeljenih na dokazima prema kojima se AR definira kao upalna bolest koja je često povezana s astmom. U njegovu liječenju svoje mjesto imaju intranazalni kortikosteroidi, antihistaminici i antagonisti leukotrijenskih receptora. Kako su se intranazalni kortikosteroidi pokazali najučinkovitijim lijekovima u liječenju AR-a, a jedini djeluju na sve simptome u nosu, oni mogu biti prva opcija liječenja svih oblika AR-a.

Literatura

1. BOUSQUET J, KHALTAEV N, CRUZ AA i sur. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. update. Allergy 2008;63(Suppl 86):8-160.
2. Van CAUWENBERGE P, Van HOECKE H. Management of allergic rhinitis. B-ENT 2005;1(Suppl. 1):45-64.
3. FOKKENS WJ, LUND VJ, MULLOL C i sur. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinol Suppl. 2012;23:1-298.
4. BOUSQUET J, Van CAUWENBERGE P, KHALTAEV N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl. 5):S147-334.
5. BROŽEK JL, BOUSQUET J, BAENA-CAGNANI CE i sur. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76.
6. BLAISS MS. Allergic rhinitis: Direct and indirect costs. Allergy Asthma Proc 2010;31:375-80.
7. TRAN NP,VICKERY J, BLAISS MS. Management of Rhinitis: Allergic and Non-Allergic. Allergy Asthma Immunol Res. 2011;3:148-56.
8. BHATTACHARYYA N. Incremental healthcare utilization and expenditures for allergic rhinitis in the United States. Laryngoscope 2011;121:1830-3.
9. STIPIĆ-MARKOVIĆ A, ČVORIŠČEC B, PEVEC B, RADULOVIĆ-PEVEC M. Povećana incidencija alergija u Hrvatskoj. Rad Hrvatske akademije znanosti i umjetnosti. Medicinske znanosti. 2008;32:105-16.
10. RICHTER D. Osobitosti alergijskog rinitisa u djece. Acta Med Croatica 2011;65:163-8.
11. DYKEWICZ MS, FINEMAN S, SKONER DP, NICKLAS R, LEE R, BLESSING-MOORE J. Diagnosis and management of rhinitis: complete guidelines of the Joint Task Force on Practice Parameters in Allergy, Asthma and Immunology. American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol 1998;81:478-518.
12. KJELLMAN NI. Prediction and prevention of atopic allergy. Allergy 1998;53:67-71.
13. MAJKOWSKA-WOJCIECHOWSKA B, PELKA J, KORZON L i sur. Prevalence of allergy, patterns of allergic sensitization and allergy risk factors in rural and urban children. Allergy. 2007;62:1044-50.
14. WALLACE DV, DYKEWICZ MS. The diagnosis and management of rhinitis: An updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2008;122:S1-84.
15. GUERRA S, SHERRILL DL, MARTINEZ FD, BARBEE RA. Rhinitis as an independent risk factor for adult onset asthma. J Allergy Clin Immunol 2002;109:419-25.
16. BAUDOIN T, POJE G. Alergijski rinitis – dijagnostičko-terapijski postupnik Hrvatskog društva za ORL i kirurgiju glave i vrata. www.hdorl.net/dokumeti/alergijski_rinitis.pdf
17. Van CAUWENBERGE P, BACHERT C, PASSALACQUA G i sur. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy 2000;55:116-34.
18. CIPRANDI G, CIRILLO I, TOSCA MA, VIZZACCARO A. Bronchial Hyperreactivity and Spirometric Impairment in Patients with Perennial Allergic Rhinitis.Int Arch Allergy Immunol 2004;133:14-8.
19. ALLES R, PARIKH A, HAWK L. The Prevalence of Atopic Disorders in Children with Chronic Otitis Media with Effusion. Pediatr Allergy Immunol 2001;12:102-6.
20. BACHERT C, GEVAERT P, HOLTAPPELS G, JOHANSSON SG, Van CAUWENBERGE P. Total and specific IgE in nasal polyps is related to local eosinophilic inflammation. J Allergy Clin Immunol 2001;107:607-14.
21. BOUSQUET J, REID J, Van WEEL C i sur. Allergic rhinitis management pocket reference 2008. Allergy 2008:63:990-6.
22. Van CAUWENBERGE P. Consensus statemant on the treatment of allergic rhinitis (European Academy of Allergology and Clinical Immunology). Clin Otolaryngol Allied Sci 2001;26(4):340-1.
23. SCHÄFER T, SCHNOOR M, WAGENMANN M, KLIMEK L, BACHERT C. Therapeutic index (TIX) for intranasal corticosteroids in the treatment of allergic rhinitis. Rhinology 2011;49:272-80.
24. BOUSQUET J, Van CAUWENBERGE P, KHALTAEV N. ARIA in the pharmacy: Management of allergic rhinitis symptoms in the pharmacy. Allergy 2004;59:373-87.
25.  WILSON AM, O'BYRNE PM, PARAMESWARAN K. Leukotriene receptor antagonists for allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Am J Med 2004;116:338-44.
26. NATHAN RA. Pharmacotherapy for allergic rhinitis: a critical review of leukotriene receptor antagonists compared with other treatments. Ann Allergy Asthma Immunol 2003;90:182-91.
27. RODRIGO GJ, YAÑEZ A. The role of antileukotriene therapy in seasonal allergic rhinitis: a systematic review of randomized trials. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:779-86.
28. DYKEWICZ MS. Management of Rhinitis: Guidelines, Evidence Basis, and Systematic Clinical Approach for What We Do. Immunol Allergy Clin N Am 2011;31:619-34.
29. CINGI C, KAYABASOGLU G, NACAR A. Update on the Medical Treatment of Allergic Rhinitis. Inflamm Allergy Drug Targets 2009;8:96-103.