Uvod

Bronhokonstrikcija izazvana naporom česta je pojava kod sportaša bilo koje razine (rekreativni, amaterski, profesionalni). U pojedinim populacijama sportaša se EIB javlja kod do 70% slučajeva, ovisno o populaciji i načinu postavljanja dijagnoze.

Bronhokonstrikcija izazvana naporom (eng. exercise-induced bronchoconstriction, EIB) je akutno sužavanje dišnih putova koje nastaje tijekom ili neposredno nakon napora. Sportovi na hladnoći kao što su skijanje ili klizanje te sportovi na zatvorenim bazenima često dovode do te pojave kod profesionalnih ili rekreativnih sportaša, ali se može javiti i kod svih ostalih sportaša kao i ljudi koje se izlažu naporu, a nisu sportaši. Termin astma izazvana naporom se danas zamjenjuje ovim terminom jer, iako se bronhokonstrikcija izazvana naporom često javlja i kod astmatičara, ona se može javiti i kod ljudi kod kojih ne postoje kriteriji astme i kod kojih je jedina pojavnost napadaj bronhokonstrikcije u naporu. Prema procjenama, EIB se može naći kod 10-15% populacije profesionalnih i rekreativnih sportaša. Termin „astma izazvana naporom“ je napušten i iz razloga što sugerira da napor može izazvati astmu što nije točno. Kod bolesnika s astmom kod kojih ona nije dobro kontrolirana, napor može dovesti do pogoršanja bronhospazma, ali dobro kontrolirani astmatičari bi trebali dobro podnositi napor, a ne ga izbjegavati kako ne bi došlo do pogoršanja. Znači oboljeli od astme koji ima pogoršanje u naporu bi trebao intenzivirati terapijski pristup, a ne izbjegavati napor. Prevalencija EIB kod oboljelih od astme nije poznata, ali se zna da je fizička aktivnost jedan od najčešćih pokretača bronhokonstrikcije u astmi.

EIB je česta pojava kod sportaša bilo koje razine (rekreativni, amaterski, profesionalni). U pojedinim populacijama sportaša se EIB javlja kod do 70% slučajeva, ovisno o populaciji i načinu postavljanja dijagnoze.

Klinički se na EIB treba posumnjati kod pojave pritiska u prsima, kašlja, piskanja ili zaduhe koji se javljaju tijekom ili neposredno nakon napora. Pojedini slučajevi mogu biti povezani s naporom u određenim sredinama kao što su zatvoreni bazeni ili stadioni za klizanje i ne javljaju se pri istom intenzitetu napora u drugim sredinama. Simptomi mogu biti blagi, ali svejedno dovoditi do suboptimalnih rezultata u sportaša, a nekad mogu dovesti do respiracijske insuficijencije, pa čak i do smrtnog ishoda. 

Patofiziologija

Pojedini sportovi donose i posebne pokretače EIB kao na primjer hladni suhi zrak kod klizača i nordijskih skijaša i visokih razina trikloramina u udahnutom zraku kod plivača u bazenu.

Već i kraći period intenzivnog vježbanja uz povećanje minutne ventilacije dovodi do bronhokonstrikcije koja se obično javi nakon prestanka hiperventilacije i traje 30-90 minuta ukoliko se ne liječi. Ovaj sindrom se javlja kod nekih astmatičara, ali i kod ljudi koji ne boluju od astme, osobito kod sportaša. Ispitivanja ukazuju kako su ispitanici s povećanom koncentracijom dušičnog oksida (NO) u izdahnutom zraku, povećanom razinom leukotrijena i povećanom aktivnosti mastocita skloniji nastanku EIB. U nastanku EIB ima ulogu veći broj čimbenika od kojih su najznačajniji lučenje proupalnih posrednika iz mastocita i eozinofila (histamin, leukotrijeni, triptaza), aktivacija osjetilnih živčanih vlakana i uloga epitela u razmjeni vode i topline u malim dišnim putovima. Uz navedeno, pojedini sportovi donose i posebne pokretače EIB kao na primjer hladni suhi zrak kod klizača i nordijskih skijaša i visokih razina trikloramina u udahnutom zraku kod plivača u bazenu.

Dijagnostika

Preporuča se provesti serijsko mjerenje plućne funkcije prije i nakon napora. Preferira se praćenje FEV1 jer PEF nije dovoljno pouzdan parametar. FEV1 se obično mjeri prije napora i 5, 10, 15 i 30 minuta nakon napora. Nije potrebno provoditi kompletnu spirometriju (FVC) da bi se izbjeglo iscrpljivanje ispitanika.

Dijagnoza EIB se ne smije zasnivati samo na anamnestičkim podacima, već se kod svake sumnje preporuča dokazati bronhokonstrikciju u naporu. EIB se može naći i kod osoba bez značajnijih respiracijskih tegoba, dok se kod određenog broja sportaša s izraženim respiracijskim tegobama u naporu ne može dokazati EIB. Preporuča se provesti serijsko mjerenje plućne funkcije prije i nakon napora. Preferira se praćenje FEV1 jer PEF nije dovoljno pouzdan parametar. FEV1 se obično mjeri prije napora i 5, 10, 15 i 30 minuta nakon napora. Nije potrebno provoditi kompletnu spirometriju (FVC) da bi se izbjeglo iscrpljivanje ispitanika. Kao mjerilo EIB se uzima najniža postignuta vrijednost FEV1 nakon napora i usporedi s vrijednosti prije napora. Pad FEV1 za 10% se smatra dijagnostičnim za EIB. Za isključivanje EIB preporuča se učiniti 2-3 testa u različite dane. Prema postotku smanjenja FEV1, EIB se dijeli na blagu (10-25%), umjerenu (25-50%) i tešku (>50%).

Što se tiče samog izvođenja testa naporom, kod EIB su značajni tip, trajanje i intenzitet napora kao i temperatura i vlažnost udahnutog zraka. Značajno je i vrijeme od posljednjeg napora jer je opisana refraktornost na ponavljanje EIB do 4 sata nakon prvog izlaganja naporu. Preporuča se postići ventilaciju preko 18x FEV1 (po mogućnosti >21x FEV1). Ne preporuča se koristiti srčanu frekvenciju kao surogatnu mjeru intenziteta napora jer postoji značajna varijabilnost ovisno o fizičkoj spremi (treniranosti) ispitanika. Idealno bi se trebalo postići brzo povećanje opterećenja tijekom 2-4 minuta (minutna ventilacija >21xFEV1) i nastaviti napor 4-6 minuta uz udisanje suhog zraka (<10 mg H2O/L). Kod profesionalnih sportaša preporuča se provesti testiranje u nativnom okolišu koji inače izaziva tegobe. Prije testiranja  nije dopušteno uzimati lijekove za kontrolu astme ili nesteroidne antireumatike (NSAR), provoditi vježbe zagrijavanja i izlagati se alergenima.

Liječenje

d farmakoloških pripravaka na raspolaganju su nam beta agonisti kratkog djelovanja (SABA), beta agonisti dugog djelovanja (LABA), antagonisti leukotrijenskih receptora (LTRA), inhalacijski kortikosteroidi (ICS), stabilizatori mastocita (MCSA), antihistaminici i blokatori muskarinskih receptora kratkog djelovanja (SAMA).

Liječenje EIB se zasniva na farmakološkim i nefarmakološkim mjerama. Cilj liječenja je smanjiti rizik nastanka EIB i smanjiti tegobe EIB ukoliko do nje ipak dođe uz omogućavanje urednog treniranja i postizanja optimalnih rezultata kod sportaša. Od nefarmakoloških mjera se preporuča zagrijavanje prije intenzivnijih napora, predgrijavanje i vlaženje zraka koji se udiše i redukcija tjelesne težine u pretilih kao i modifikacija prehrane (dijeta s ograničenjem soli, dodatak ribljeg ulja, vitamin C). Od farmakoloških pripravaka na raspolaganju su nam beta agonisti kratkog djelovanja (SABA), beta agonisti dugog djelovanja (LABA), antagonisti leukotrijenskih receptora (LTRA), inhalacijski kortikosteroidi (ICS), stabilizatori mastocita (MCSA), antihistaminici i blokatori muskarinskih receptora kratkog djelovanja (SAMA).

SABA, kratkodjelujući beta agonisti

Profilaktička uporaba 5-20 minuta prije napora može zaštititi od nastanka EIB 2-4 sata. Nisu učinkoviti kod oko 20% oboljelih od astme, a dugotrajna primjena može dovesti do pojave tolerancije. Zato se preporučaju kada je potrebna prevencija EIB u većim intervalima, a ne preporuča se redovita primjena (jednom dnevno ili češće). Kod oboljelih od astme, ne smiju se davati bez temeljne terapije za astmu. 

LABA, dugodjelujući beta agonisti

Učinkoviti su u prevenciji EIB, učinak traje do 12 sati, ali se smanjuje na manje od 6 sati nakon 30 dana primjene. Istodobna primjena ICS ne sprječava nastanak tolerancija na LABA. Kod bolesnika s astmom, ne smiju se primjenjivati bez ICS. Zaključno, ne preporuča se monoterapija s LABA kod neuspjeha kontrole EIB sa SABA. 

ICS, inhalacijski kortikosteroidi

Protuupalni učinak ICS ima značajnu ulogu u smanjenju rizika nastanka EIB. Za postizanje punog učinka potrebna je kontinuirana primjena tijekom najmanje 4 tjedna. Učinkovitiji su kod bolesnika s astmom dok je učinak manje izražen ili izostaje kod profesionalnih sportaša kod kojih nije postavljena dijagnoza astme. ICS su indicirani kod EIB koja se ne može kontrolirati sa SABA po potrebi ili je potrebna redovita primjena SABA (jednom dnevno ili češće). Nema koristi od primjene ICS pred napor. 

LTRA, antagonisti leukotrijenskih receptora

Smanjuju rizik nastanka EIB neovisno o tomu je li EIB nastala uz astmu ili kao entitet za sebe. Učinak nastaje sat vremena po uzimanju i traje do 24 sata nakon uzimanja te ih se preporuča uzeti 2 sata prije očekivanog napora. Ne moraju se redovito uzimati kao ICS. Učinkovitiji su od ICS kod ispitanika koji nemaju dijagnosticiranu astmu u podlozi EIB. 

MCSA, stabilizatori mastocita

Natrij-kromglikat i nedokromil natrij preveniraju EIB blokiranjem degranulacije mastocita. Mogu postići smanjenje učestalosti i intenziteta EIB za do 50%. Učinkovitiji su od antihistaminika, ali manje učinkoviti od SABA. Nema koristi od kombinacije MCSA i SABA (zbirni učinak jednak onom od SABA). Primjenjuju se sat vremena prije očekivanog napora. 

Antihistaminici

Mogu biti učinkoviti kod malog postotka ispitanika s dokazanim alergijama. Nemaju učinka i ne treba ih primjenjivati kad ne postoje pridružene alergijske manifestacije. 

SAMA, kratkodjelujući antagonisti muskarinskih receptora

Mogu koristiti kod bolesnika kod kojih se ne može postići odgovarajuća profilaksa EIB sa SABA. 

Kombinacijom navedenih lijekova u većine ispitanika se može postići odgovarajuća prevencija EIB. Kod bolesnika s astmom, temelj liječenja je postizanje i održavanje dobre kontrole astme prema smjernicama za liječenje astme uz prevenciju i liječenje EIB sa SABA. Ukoliko se ne postiže uspjeh s jednim terapeutikom (ICS) preporuča se dodati i drugi (LTRA). Ukoliko sve navedeno ne postiže zadovoljavajući učinak, u liječenje se mogu dodati inhalacijski stabilizatori mastocita, antikolinergici ili oralni antihistaminici. Kombinacija navedenih lijekova ovisi o individualnim preferencijama i odgovoru na pojedini terapijski pristup. Kod svih se preporuča zagrijavanje prije napora i nošenje maski za predgrijavanje i vlaženje zraka. 

Probir i otkrivanje EIB

Probir predstavlja strategiju otkrivanja bolesti u pretkliničkoj (asimptomatskoj) fazi provođenjem određenih mjera u ciljnoj populaciji, dok se otkrivanje bolesnika odnosi na pronalaženje osoba sa simptomima kod kojih još nije postavljena dijagnoza niti se provodi odgovarajuće liječenje. U slučaju EIB, preporuča se provođenje postupaka ranog otkrivanja bolesti u ciljnim populacijama i neke sportske organizacije već provode takve postupke kod vrhunskih sportaša. Trenutno nema dokaza o koristi provođenja probira u neselektiranoj populaciji te se on ne preporuča. Odluka o probiru u izabranim skupinama ostaje na prosudbu pojedinim zainteresiranim organizacijama. Preporuča se sportaše upoznati s postojanjem EIB kako bi na vrijeme prepoznali znake bolesti i proveli dalju obradu. 

Doping

Određeni broj lijekova za liječenje EIB se nalazi na listama kontroliranih ili nedopuštenih supstanci kod sportaša. Od beta-2 agonista se smiju primjenjivati (maksimalne dnevne doze u zagradama): salbutamol (£1600 ug/24h), salmeterol (£100 ug/24h) i formoterol (£54 ug/24h). Nije dopuštena oralna ili parenteralna primjena beta agonista. Kortikosteroidi nisu dopušteni u oralnim ili parenteralnim pripravcima. Inhalacijski kortikosteroidi se smiju primjenjivati kao i LTRA, kromoni i antagonisti muskarinskih receptora. Preporuča se aktualni status lijeka provjeriti na www.globaldro.com ili u nadležnoj sportskoj organizaciji. 

Literatura

1. Parsons J, Hallstrand T, Mastronarde J et al. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: Exercise-induced Bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med 2013;187:1016-27
2. Angell M, Augestad L, Haugen T et al. Exercise-induced Bronhoconstriction Diagnostics: Impact of repeated Exercise Challenge Test
3. From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. Available from: http://www.ginasthma.org/.