Teška astma – dijagnostika i liječenje

Napredak bazične i kliničke medicine donio je novosti i olakšanja u dijagnostici i liječenju astme, ali najteži oblici bolesti i dalje ostaju zahtjevan zadatak.

Unatoč otežanim okolnostima u kojima radimo, ne odričemo se mogućnosti formiranja registra teške astme o čemu se diskutiralo na simpoziju Hrvatskog društva za alergologiju i kliničku imunologiju u 2014. godini.

Europsko respiratorno društvo (ERS) i Američko torakalno društvo (ATS) revidirali su defin­iciju teške astme i predložili smjernice za procjenu i liječenje, koje su objavljene početkom 2014. godine u European Respiratory Journal. Nakon što je dijagnoza astme definitivno potvrđena potrebno je razlučiti tešku astmu od blažih oblika. U tablici A navedena je definicija teške astme, a u tablici B navedene su revidirane GINA (Global Initiative for Asthma) smjernice za liječenje astme. 

TABLICA A: Definicija teške astme

1. Astma koja zahtijeva liječenje prema GINA smjernicama u koracima 4-5 (visoka doza ICS iLAB ili LTRA/teofilin) tijekom prethodne godine

2. Primjena sistemskih GCS ³50% vremena prethodne godine s ciljem održavanja kontrole astme

3. Astma koja ostaje nekontrolirana unatoč gornjoj terapiji

4. Kontrolirana astma koja se pogoršava smanjivanjem visokih doza ICS ili sistemskih CS.

TABLICA B: Liječenje astme prema GINA smjernicama 2014. 

KORAK 1	KORAK 2	KORAK 3	KORAK 4	KORAK 5
	NISKA DOZA ICS	NISKA DOZA ICS/LABA	SREDNJA ILI VISOKA DOZA ICS/LABA	ANTI-IgE
RAZMOTRITI NISKU DOZU ICS	LTRA TEOFILIN	SREDNJA DO VISOKA DOZA ICS NISKA DOZA ICS+LTRA (ili teofilin)	VISOKA DOZA ICS+LTRA (ili teofilin)	NISKA DOZA ORALNIH GLUKOKORTIKOIDA

ICS=inhalacijski glukokortikoidi

LABA=dugodjelujući inhalacijski beta2 agonisti

SABA=kratkodjelujući inhalacijski beta2 agonisti

LTRA=antagonisti leukotrijenskih receptora

Prijedlog obrasca za registar teške astme

Registri također mogu poslužiti pružateljima zdravstvene usluge (ili čak pacijentima) kao pod­sjetnik da se učini određena dijagnostička obrada kako bi se dostigli ciljevi kvalitete zdravstvene usluge, a prije svega sigurnosti za pacijenta

Registar bolesti, odnosno registar pacijen­ata, predstavlja kolekciju sekundarnih podataka koji se odnose na pacijente sa specifičnom dij­agnozom, stanjem ili procedurom, te predstavlja važan alat u postmarketinškom praćenju lijekova i medicinskih proizvoda. Registri se razlikuju od indeksa jer sadrže ekstenzivnije podatke (te se baza podataka koja sadrži popis oboljelih od neke bolesti samo s osnovnim, demografskim podaci­ma ne naziva registar).

U najosnovnijoj formi registar bolesti može se sastojati od formulara koje pojedini liječnik čuva u “kutiji”. Registri razvojno variraju od skupa for­mulara dostupnih malom broju liječnika do vrlo kompleksnih baza podataka s “online” pristu­pom kroz više institucija ili zdravstvenih ustanova.

Registri također mogu poslužiti pružateljima zdravstvene usluge (ili čak pacijentima) kao pod­sjetnik da se učini određena dijagnostička obrada kako bi se dostigli ciljevi kvalitete zdravstvene usluge, a prije svega sigurnosti za pacijenta (npr. dodatno određivanje specifičnog IgE kod bolesn­ika s teškom astmom ukoliko aplikacija zahtjeva taj podatak).

Registar se uvelike razlikuje od elektroničkog medicinskog kartona. Potonji sadrži trag svih pacijenata određenog liječnika sa podacima o svim bolestima, dok registar sadržava trag male sub­populacije sa specifičnim medicinskim stanjem. Preuzimanje podataka iz e-medicinskog kartona u registar prilikom formiranja nacionalne ili re­gionalne baze padataka otežano je u većini zemalja malim brojem liječnika umreženih u elektronički sustav (npr. u USA svega 9% liječnika primarne zdravstvene zaštite koristi elektroničke kartone).

Ekonomske analize govore da se 75% nacionalnih zdravstvenih resursa koristi za liječenje kroničnih bolesti (25% samo za dijabetes). Stoga su regis­tri najčešće usmjereni u praćenje ovih kroničnih stanja; za cijeli sustav zdravstvene zaštite važno je praćenje onih bolesti kod kojih su troškovi uku­pno najveći, a varijabilnost utrošenog u liječenje pojedinačnog bolesnika velika. Primjer je Newyorški HbA1c registar (NYCAR) koji je grad New York osnovao i direktno financirao zbog ve­likog utjecaja dijabetesa na ukupni zdravstveni sustav, ali i kako bi se omogućilo pružatelju zdravst­vene usluge praćenje kvalitete liječenja. Još jedan primjer registra je New York State CABG registar koji prati sve bolesnike nakon kardiokirurškog za­hvata učinjenog u državi New York.

Od ukupno 1040 američkih liječenika koji su sudjelovali u anketi objavljenoj u JAMA 40,3% liječnika koristi registar dijabetesa, 31,2% liječnika koristi astma registar, 34% ih koristi registar kroničnog srčanog zatajenja, dok 15% koristi registar depresije.

Prilikom sastavljanja obrasca za pojedini registar koriste se saznanja temeljena na dokazima, a samo ispunjavanje registra ima ulogu smjernica za liječenje ili dijagnostiku određene bolesti. Regis­tri su od posebne koristi u evaluaciji sigurnosti pojedinih “orphan drugs” kao i sigurnosti lijekova unutar specifičnih populacija.

Jedan od najboljih primjera značaja registra je Švedski registar endoproteza (kukova i koljena) na temelju kojega je donešena odluka o povlačenju određenih endoproteza iz upotebe mnogo ranije nego u zemljama bez registra. U sustavima bez registra zamjena endoproteze bila je dvostruko učestalija, a troškovi liječenja multiplicirani. Stoga su pojedina osiguravajuća društva osnovala svoje vlastite registre za područje ortopedske kirurgije.

Zaključak

Eksperti iz područja astme naglašavaju nedovoljnja saznanja o incidenciji, prevalenciji, fenotipo­vima i terapiji bolesnika s teškom astmom. Potrebi za formiranje registra teške astme pridonijele su i nove mogućnosti liječenja za pojedine, pažljivo selektirane bolesnike.

Od 2011. do danas formiralo se nekoliko nacionalnih registara teške astme (npr. German Severe Asthma Registry, 2011). Prema kriterijima za definiciju teške astme (ATS/ERS smjernice 2014.) te podacima ev. potrebnim za odluku o pojedinim terapijskim intervencijama, obrazac za registar teške astme trebao bi sadržavati:

• ACQ (Asthma Control Questionnare) i ACT (Asthma Control Test) (kontrola simptoma)

• Učestalost težih egzacerbacija / upotreba sistemskih kortikosteroida u prethodnoj godini

• Broj teških egzacerbacija/ hospitalizacija u JIL ili mehanička ventilacija u prethodnoj godini

• FEV1 % nakon primjene prikladnog bronhodilatatora

• Pozitivni nalaz kožnog testa/ukupni IgE/specifični IgE

• Dozu inhalacijskih kortikosteroida  

Prije konačnog formiranja obrasca svakako se očekuje rasprava članova Hrvatskog društva za aler­gologiju i kliničku imunologiju, Hrvatskog pulmološkog društva i Hrvatskog torakalnog društva, uz konzultaciju IT eksperata.

Literatura

1. McNeil JJ, Piccenna L, Ronaldson K, et al. (2010). “The Value of Patient-Centered Registries in Phase IV Drug Sur¬veillance”. Pharm Med 24 (5): 281–288. doi:10.1007/bf03256826.
2. ACP Observer, September 2005 - Patient registries: a key step to quality improvement
3. NEJM - Electronic Health Records in Ambulatory Care - A National Survey of Physicians
4. “Chronic Diseases and Health Promotion”.
5. The High Concentration of U.S. Health Care Expenditures: Research in Action, Issue 19, Chart 1
6. DAGC.ORG - Diabetes Statistics - United States
7. Standards of Medical Care for Patients With Diabetes Mellitus - 26 (Supplement 1): S33 - Diabetes Care
8. The NYC Hemoglobin A1C Registry (NYCAR) : Diabetes Prevention and Control Program : NYC DOHMH
9. NEJM - Long-Term Outcomes of Coronary-Artery Bypass Grafting versus Stent Implantation
10. JAMA - Casalino et al. 289 (4): 434 Table ABLEJOC21257T5
11. Cervical cancer screening guideline: October 2006
12. McNeil JJ, Piccenna L, Ronaldson K, et al. (2010). “The Value of Patient-Centred Registries in Phase IV Drug Surveillance”. Pharm Med 24 (5): 281–288. doi:10.1007/bf03256826.
13. Stefan Larsson, Peter Lawyer, Martin B. Silverstein (November 2010). “From Concept to Reality: Putting Value- Based Health Care into Practice in Sweden”. Boston Consulting Group. Retrieved 2011-07-06.
14. Meier, Barry (2008-07-29). “A Call for a Warning System on Artificial Joints”. The New York Times.
15. http://content.nejm.org/cgi/data/358/7/661/DC1/1
16. NEJM - Pay-for-Performance Programs in Family Practices in the United Kingdom
17. http://www.ncqa.org/portals/0/hedisqm/HEDIS2008/Vol2/NDC/CDC%20Denominator.xls
18. http://www.ncqa.org/portals/0/hedisqm/HEDIS2008/Vol2/NDC/Table%20CDC-A.doc