Astma/KOPB sindrom preklapanja

Fenotip astma/KOPB odnosi se klinički pretežno na bolesnike kojima je dijagnoza astme postavljena prije 40. godine života, a u kasnijoj dobi imaju ireverzibilnu opstrukciju dišnih putova, iako nisu pušači, pa zadovoljavaju kriterije i za KOPB. Smatra se da takvih bolesnika ima 13 - 20%

Astma je heterogena bolest karakterizirana kroničnom upalom dišnih putova. Definirana je anamnestičkim podacima o wheezing-u, stiskanju u prsima, kratkom dahu, suhom nadražajnom kašlju te varijabilnim ograničenjem ekspiratornog protoka (1). Astma je uglavnom alergijska bolest koja se razvija najčešće u dječjoj dobi, karakterizirana reverzibilnom bronhoopstrukcijom, epizodnog je karaktera i generalno ima povoljan klinički tijek te dobar odgovor na liječenje kortikosteroidima (2).

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je bolest koja se često može spriječiti, karakterizirana je trajnom bronhoopstrukcijom koja je najčešće progresivna i udružena s pojačanim upalnim odgovorom u dišnim putovima na štetne plinove i čestice iz okoliša. Egzacerbacije i komorbiditeti u bolesnika s KOPB-om doprinose težini kliničke slike (3).

Unatrag nekoliko godina sve više se govori o sindromu preklapanja između astme i KOPBa (engl. asthma COPD overlap syndrom, ACOS). U manjeg broja bolesnika postoji tzv. astma/KOPB fenotip, za koji možemo reći da odgovara sindromu preklapanja (engl. overlap) (2). Ovaj fenotip astma/KOPB odnosi se klinički pretežno na bolesnike kojima je dijagnoza astme postavljena prije 40. godine života, a u kasnijoj dobi imaju ireverzibilnu opstrukciju dišnih putova, iako nisu pušači, pa zadovoljavaju kriterije i za KOPB. Smatra se da takvih bolesnika ima 13 - 20% (4).

Trenutno ne postoji jednoglasno prihvaćena definicija sindroma preklapanja astme i KOPB-a iako se uglavnom podrazumijeva da govorimo o ireverzibilnoj bronhoopstrukciji s kliničkim značajkama astme i KOPB-a (5).

Postavljanje dijagnoze sindroma preklapanja astme i KOPBa

Postupni pristup postavljanju dijagnoze podrazumijeva proces u pet koraka (5):

Prvi korak podrazumijeva identificiranje bolesnika s rizikom od kroničnih bolesti dišnih putova i isključivanje drugih mogućih uzroka kliničke slike. Dijagnostički algoritam uključuje detaljnu anamnezu(pitanja o kašlju, iskašljavanju, produkciji sputuma, otežanom disanju, ranijoj dijagnozi astme ili KOPB-a, ranije liječenje inhalacijskim lijekovima, pušačkim navikama, izloženost štetnim prašinama u kućnom ili radnom okolišu), fizikalni pregled (auskultacija, perkusija, palpacija), radiološku obradu(koja može biti uredna ili opisivati hiperinflaciju, zadebljanje zida bronha, bule, emfizem itd. a može isključiti i druge dijagnoze kao npr. bronhiektazije, specifične bolesti pluća, intersticijske bolesti pluća ili srčano zatajivanje).

Drugi korak - prema tablici u prilogu (tablica 1a) koja sumira važne kliničke i anamnestičke podatke i olakšava razlikovanje astme od KOPB-a i potiče na promišljanje o sindromu preklapanja astme i KOPB-a.

Uzimamo u obzir anamnestičke podatke o početku i trajanju simptoma, socijalni i profesionalni rizik za oboljenje (pušenje, radni okoliš), ranije dijagnoze, ranije liječenje te dogovor na terapiju i testove plućne funkcije. U pripadajućoj tablici vidimo koje značajke odgovaraju više astmi, a koje KOPB-u.

Ukoliko tri ili više kliničkih karakteristika govori u prilog astmi, a bez istih koji bi favorizirali KOPB onda govorimo o astmi i obrnuto. Ukoliko imamo po nekoliko osobina astme i KOPB-a govorimo o sindromu preklapanja (tablica 1b).

Treći korak - Spirometrija:Spirometrija je nužna za postavljanje dijagnoze kronične bolest dišnih putova s (i)reverzibilnom bronhoopstrukcijom. Neizostavna je kod postavljanja dijagnoze, ali i kod praćenja učinka liječenja. Spirometrija potvrđuje kroničnu bronhoopstrukciju, ali ima manju vrijednost kod razlikovanja astme od sindroma preklapanja astma/KOPB i KOPB-a. (tablica 2).

Mjerenje PEF (engl. peak expiratory flow) nije alternativa spirometriji, ali se može ponavljati svakodnevno kroz 1 do 2 tjedna da bi se dokazala dnevna varijabilnost bronhalne opstrukcije tipična za astmu. Normalan nalaz PEF-a ne isključuje niti astmu niti KOPB.

Četvrti korak - Liječenje: Ako su zadovoljeni klinički i dijagnostički kriteriji za postavljanje dijagnoze astme, farmakoterapija je tada bazirana na inhalacijskom kotrikosteroidu. Ako klinička dijagnoza favorizira KOPB bolesnika liječimo prema za KOPB prihvaćenim smjernicama. Ako zaključimo da se radi o sindromu preklapanja astme i KOPB-a započnemo liječenje inhalacijskim kortikosteroidom u kombinaciji s dugodjelujućim beta agonistima.

Peti korak - Ponekada je bolesnika neophodno uputiti u specijalizirani centar i to u slučajevima kada uz liječenje nema dobrog odgovora na terapiju, kod dijagnostičke nesigurnosti, kod atipične kliničke slike ili teškog liječenja radi značajnih komorbiditeta.

Tablica 1a.                                                                                 Tablica 1b.

Osobine	ASTMA	KOPB	Sindrom preklapanja astme i KOPBa	Vjerojatno je astma ako ima više …	Vjerojatno je KOPB ako ima više …
Vrijeme nastanaka	Uglavnom u dječjoj dobi, ali može početi u bilo kojoj dobi	Uglavnom početak bolesti u starijih od 40 godina	Uglavnom >40 godina, ali je moguće da su simptome imali i ranije	Početak bolesti prije 20. godine	Početak bolesti nakon 40. godine
Obrazac respiratornih tegoba	Simptomi mogu varirati od dana do dana ili kroz duže razdoblje. Potaknuti su vježbanjem, alergenom, jakim emocijama	Kronični kontinuirani simptomi koji se pogoršavaju u naporu, obično s „boljim“ i „lošijim“ danima	Respiratorne tegobe sa značajnom dispnejom i ponekad s velikim varijacijama intenziteta simptoma	Varijabilnost simptoma kroz minute, sate, dane   Pogoršavanja simptoma tijekom noći ili ujutro   Simptomi potaknuti vježbom, emocijama, prašinom, alergenima   Dokaz o varijabilnoj bronhoopstrukciji   Funkcija pluća normalna između simptoma   Ranija dijagnoza astme   Obiteljska anamneze astme ili alergijske dijateze (alergijski rinitis ili ekcem)	Perzistiranje simptoma unatoč terapiji   Dobri i loši dani, uvijek uz dispneju   Kronični kašalj sa sputumom prije dispneje, bez triggera   Fiksna bronhoopstrukcija   Funkcija pluća abnormalna između simptoma   Ranija dijagnoza KOPB-a, emfizema ili kroničnog bronhitisa   Ekspozicija dimu cigarete ili organskim gorivima
Plućna funkcija	Trenutna ili ranije prisutna reverzibilna bronhoopstrukcija	FEV1 se može oporavit uz liječenje, ali je postbronnhodilatatorna FEV1/FVC<0.7	Nema potpuno reverzibilne bronhoopstrukcije, ali često je velika varijabilnost iste
Plućna funkcija između simptoma	Može biti normalna u periodu bez simptoma	Trajna bronhoopstrukcija	Trajna bronhoopstrukcija
Ranija ili obiteljska anamneza	Mnogi bolesnici imaju od ranije poznate alergije ili dijagnozu astme iz dječje dobi i/li astmatičara u obitelji	Anamneza ekspozicije toksičnim parama ili plinovima (uglavnom dimu cigarete ili parama goriva)	Često ranije dijagnosticirana astma, alergije i pozitivna obiteljska anamneza za astmu i/li anamneza ekspozicije toksičnim noksama
Tijek bolesti	Često se oporavi spontano ili uz terapiju, ali može i dovesti do fiksne bronhoopstrukcije	Uglavnom je sporo progredirajuća unatoč liječenju	Tegobe se značajno, ali nepotpuno smanjuju uz liječenje. Progresija bolesti je česta, a potrebe za terapijom velike	Nema progresije simptoma kroz godine Simptomi variraju sezonski   Može se spontano oporaviti i dobro reagiraju na ICS i BD	Progresivni tijek bolesti   Brzodjelujući bronhodilatatori dovode do djelomičnog poboljšanja
Rentgenska snimka pluća	Uglavnom normalna	Hiperinflacija i druge karakteristične promjene	Slične promjene kao kod KOPB-a	Normalan	Teška hiperinflacija
Egzacerbacije	Javljaju se egzacerbacije, ali je rizik od istih značajno smanjen ispravnim liječenjem	Egzacerbacije mogu biti smanjene liječenjem. Komorbiditeti pridonose kliničkoj slici	Egzacerbacije mogu biti češće nego kod KOPB-a. Komorbiditeti pridonose kliničkoj slici	Kliničko postavljanje dijagnoze sindroma preklapanja astma/KOPB   Ukoliko je tri ili više simptoma prisutno za astmu ili KOPB onda je vrlo izvjesno da bolesnik ima neku od tih dijagnoza. Ukoliko je broj simptoma sličan za astmu i KOPB moramo razmotriti i dijagnozu sindroma preklapanja astme i KOPB-a.
Upala dišnih puteva	Eozinofili i/li neutrofili	Neutrofili +/- eozinfili u sputumu, limfociti u dišnim putovima. Moguć je i sistemski upalni odgovor	Eozinofili i/li neutrofili u sputumu

Tablica 2. 

Spirometrija	Astma	KOPB	Sindrom preklapanja
Normalna vrijednost FEV1/FVC prije ili nakon PBD testa	Kompatibilan nalaz s dijagnozom astme	Nije kompatibilan nalaz s dijagnozom KOPBa	Nije kompatibilan, osim ako imamo drugi dokaz o upali u dišnim putevima
Post BD - FEV1/FVC <.07	Sugerira bronhoopstrukciju, ali može se oporaviti spontano ili uz terapiju	Dijagnostički kriterij prema GOLD smjernicama	Uglavnom prisutno
FEV1>80% od predviđenoga	Kompatibilan nalaz s dijagnozom astme (između simptoma)	Kompatibilno s dijagnozom KOPBa blagog stupnja (A ili B) uz FEV1/FVC <.07	Kompatibilno s dijagnozom blagog sindroma preklapanja astme i KOPBa
FEV1<80% od predviđenoga	Povećan rizik od egzacerbacije astme	Pokazatelj razine bronhoopstrukcije i indikator rizika od egzacerbacije	Pokazatelj razine bronhoopstrukcije i indikator rizika od egzacerbacije
Post BD povećanje FEV1 za više od 12% ili 200 mL (reverzibilna bronhoopstrukcija)	Uobičajeno ponekad tijekom liječenja astme, ali je rijetko kod dobro kontrolirane astme ili uz bronhodilatatore	Često i uobičajeno kod bolesnika s niskim FEV1	Često i uobičajeno kod bolesnika s niskim FEV1
Post BD povećanje FEV1 za više od 12% ili 400 mL (naglašena reverzibilnost bronha)	Velika vjerojatnost za astmu	Neuobičajeno za KOPB, razmotriti mogućost sindroma preklapanja	Kompatibilno s dijagnozom sindroma preklapanja astme i KOPBa

Važnost sindroma preklapanja astme i KOPBa

Prema trenutnim saznanjima možemo zaključiti da u bolesnika sa preklapajućim fenotipom astme i KOPBa očekujemo učestalije egzacerbacije bolesti, a nerijetko su one teškog stupnja i zahtijevaju hospitalizaciju.

Trenutno dostupne studije pokazuju da bolesnici sa sindromom preklapanja imaju više subjektivnih tegoba u smislu dispneje i/li wheezinga u odnosu na bolesnika s KOPBom ili astmom (7-10).

Eminentni su autori u odvojenim istraživanjima došli do zaključaka da su egzacerbacije učestalije u bolesnika sa sindromom preklapanja astme i KOPBa (ACOS-om) (9, 11, 12). Također su autori poput de Marco i sur. te Menzes i sur. zaključili da bolesnici s ACOSom bivaju češće hospitalizirani uslijed egzacerbacija od bolesnika s astmom (12). Prema trenutnim saznanjima možemo zaključiti da u bolesnika sa preklapajućim fenotipom astme i KOPBa očekujemo učestalije egzacerbacije bolesti, a nerijetko su one teškog stupnja i zahtijevaju hospitalizaciju.

Za sve bolesnike s kroničnom bronhalnom opstrukcijom moramo voditi računa o komorbiditetima, savjetovati izbjegavanje rizičnih faktora (prije svega pušenja) te savjetovati i ne-farmakološko liječenje (tjelesnom aktivnošću, respiratornom rehabilitacijom, cijepljenjem uz redovito praćenje i samokontrole).

Budući da sindrom preklapanja uglavnom zahvaća stariju populaciju za očekivati je da komorbiditeti budu značajan dio kliničke slike. Tako je dokazano da su bolesnika s ACOSom učestali komorbiditeti arterijska hipertenzija, alergijski rinitis, ishemijska bolest srca, GERB, šećerna bolest tip II, osteoporoza, metabolički sindrom, pretilost i srčano zatajivanje. Od arterijske hipertenzije boluje 63% bolesnika s ACOSom (13).

Ipak u usporedbi s bolesnicima s astmom, KOPBom i ACOSom prevalencija komorbiditeta za sada nije postigla statističku značajnost i ne možemo govoriti o povećanoj učestalosti u bilo kojoj od navedenih opstruktivnih bolesti pluća (5).

Zaključak

Kada govorimo o opstruktivnim bolestima pluća moramo, osim o astmi i KOPBu, razmišljati i o bolesnicima sa sindromom preklapanja astme i KOPBa. Autori okupljeni oko GINA i GOLD strategija razvili su jednostavna alat za postavljanje kliničke dijagnoze ovog fenotipa. Trenutno objavljeni radovi sugeriraju da bolesnici sa sindromom preklapanja astme i KOPBa imaju više simptoma i češće egzacerbacije te da su komorbiditeti su bitan dio kliničke slike. Potrebna su dodatna istraživanja za potpunu evaluaciju sindroma.

Literatura

1. Global strategy for asthma management and prevention. Dostupno na www. ginasthma.org; pristupljeno u travnju 2015.
2. Gibson PG, Simpson JL. The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its features and how important is it? Thorax 2009;64:728-5.
3. Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management and prevention of COPD. Dostupno na:www.goldcopd.org
4. Piras B, Miravittles M. The overlap phenotype: the (missing) link between asthma and COPD. Multidiscip Respir Med 2012;7(1):8.
5. Nielsen M, Barnes CB, Ulrik CS.  Clinical characteristisc of asthma –COPD overlap syndrome-a systematic review. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis2015;10:1443-54.
6. Diagnosis od diseases of chronic airflow limitation: Asthma COPD and Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS). Dostupno na: www.ginasthma.org
7. Milanese M, Di Marco F, Corsico AG i sur. Asthma control in elderly asthmatics. An Italian observational study. Respir Med 2014;108: 1091-9.
8. De Marco R, Pesce G, Marcon A i sur.The coexistence of asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD): prevalence and risk factors in young, middle-aged and elderly people from the general population. PLoS One, 2013: 8: e62985.
9. Miravitlles M, Soriano JB, Ancochea J i sur. Characterisation of overlap COPD-asthma phenotype. Fosus on physical activity and health status. Respir Med 2013;107: 1053-63.
10. Pleasants RA, Ohar JA, Croft JB i sur. Chronic obstructive pulmonary disease and asthm-patient characteristics and health impairment. COPD 2014; 11(3):256-66.
11. Hardin M, Cho M, McDonald ML i sur. The clinical and genetic features of COPD –asthma overlap syndrome. Eur Resp J 2014:44(2):341-50.
12. Menzes AM, Montes de Oca M, Perez-Pedilla R i sur. Increased risk of exacerbation and hospitalizatioan in subjescts with an overlap phenotype: COPD-asthma. Chest 2014;145:297-304.
13. Brzostek D, Kokot M. Asthma-chronic obstrucitve pulmonary disease overlap syndrome in Poland. Findings of an epidemiological study. Postepy Dermatol Alergol 2014;31:372-9.