Liječenje anafilaksije

Adrenalin treba primijeniti odmah po radnoj dijagnozi anafilaksije. Antihistaminici su suportivna terapija druge linije za kožne manifestacije koje nisu životno ugrožavajuće (urtike), ali ne mogu zamijeniti adrenalin kao prvu liniju terapije.

1.      Antihistaminici ne smiju biti prva linija terapija u teškim alergijskim reakcijama (1-6).

Adrenalin je prva linija liječenja anafilaksije. Analize pokazuju da se antihistaminici prekomjerno upotrebljavaju u prvoj liniji liječenja anafilaksije. Prema definiciji, anafilaksija uključuje kardiovaskularne i respiratorne manifestacije, koje zahtijevaju primjenu adrenalina u liječenju. Prekomjerna uporaba antihistaminika koji ne pomažu u liječenju kardiovaskularnih i respiratornih manifestacija anafilaksije može odgoditi vitalno važnu primjenu adrenalina u prvoj liniji liječenja.

Adrenalin treba primijeniti odmah po radnoj dijagnozi anafilaksije. Antihistaminici su suportivna terapija druge linije za kožne manifestacije koje nisu životno ugrožavajuće (urtike), ali ne mogu zamijeniti adrenalin kao prvu liniju terapije.

Smrtni ishodi anafilaksije povezuju se s odgođenom primjenom adrenalina.

Određivanje specifičnog IgE na hranu

Uzimajući u obzir da 50 do 90 % predmnijevanih slučajeva alergijskih reakcija na hranu ne reflektira IgE posredovanu (alergijsku) patogenezu, odnosno mogu reflektirati intoleranciju na hranu ili simptome koji nisu uzročno povezani s konzumiranjem hrane, ordiniranje panela testova na hranu dovodi do mnogih netočno identificiranih alergija na hranu i neprimjerenih preporuka o izbjegavanju hrane koja je pozitivna na testiranju.

2.      Ne indicirajte određivanje specifičnog imunglobulina E (IgE) na hranu bez anamneze konzistentne s potencijalnom IgE-posredovanom alergijom na hranu (7, 8). 

Lažno pozitivni ili klinički irelevantni pozitivni prick testovi na nutritivne alergene su česti. Klinički irelevantni rezultati pretraživanja kožnim testovima dovode do nepotrebnog izbjegavanja određene hrane i troše resurse zdravstvenog sustava. IgE testiranje na specifičnu hranu mora biti vođeno anamnezom znakova i simptoma konzistentnih s reakcijom preosjetljivosti prvog tipa nakon uzimanja određene hrane. Određivanje IgE u pojedinaca koji nemaju anamnezu konzistentnu ili sugestivnu za alergiju na hranu često otkriva pozitivne testove koji nisu klinički relevantni. Testiranje, kada se radi, mora biti ograničeno na suspektnu hranu.

Dijagnostička korist IgE testiranja na specifičnu hranu optimalna je kada su anamnestički podaci kompatibilni sa ili sugestivni za postojanje alergijske reakcije na hranu. U odsustvu kompatibilne ili sugestivne anamneze, vjerojatnost dijagnoze alergije na hranu je niska, a pozitivni kožni prick testovi ili in vitro nalazi ne određuju dijagnozu alergije na hranu. Kožna testiranja te određivanje specifičnog IgE iz seruma imaju odličnu senzitivnost i visoku negativnu prediktivnu vrijednost, ali nisku specifičnost i nisku pozitivnu prediktivnu vrijednost.

Uzimajući u obzir da 50 do 90 % predmnijevanih slučajeva alergijskih reakcija na hranu ne reflektira IgE posredovanu (alergijsku) patogenezu, odnosno mogu reflektirati intoleranciju na hranu ili simptome koji nisu uzročno povezani s konzumiranjem hrane, ordiniranje panela testova na hranu dovodi do mnogih netočno identificiranih alergija na hranu i neprimjerenih preporuka o izbjegavanju hrane koja je pozitivna na testiranju. 

Pacijenti alergični na morske plodove i dijagnostika radiokontrastnim sredstvima

Mehanizam anafilaksije na radiojodne kontraste povezan je s fizikalnim i kemijskim osobinama ovih lijekova i nije ovisan o koncentraciji joda.

3.      Nemojte rutinski ordinirati nisko- ili izo-osmolarna radiokontrastna sredstva ili premedikaciju kortikosteroidima ili antihistaminicima za pacijente s anamnezom alergije na morske plodove, kojima je indicirana dijagnostika radiokontrastnim sredstvima (9-15). 

Iako je točan mehanizam reakcija na radiokontrastna sredstva nepoznat, ne postoji uzročno-posljedična veza s alergijom na morske plodove. Stoga nema razloga za uporabu skupljih kontrastnih sredstava ili premedikacije prije aplikacije ovih sredstava kod bolesnika s anamnezom alergije na morske plodove. Prethodna anamneza anafilaksije na kontrastna sredstva je indikacija za upotrebu nisko- ili izo-osmolarnih sredstava i pretretiranje kortikosteroidima i antihistaminicima.

Bolesnici s anamnezom alergije na morske plodove nemaju povišen rizik za anafilaksiju na jodne kontraste. Isto tako, bolesnicima koji su imali anafilaksiju na jodne preparate ne treba sugerirati da su alergični na morske plodove.

Bolesnici s anamnezom alergije na morske plodove obilježeni su povišenim rizikom nuspojava na jodne kontraste, zbog čega doživljavaju značajan morbiditet uslijed nepotrebnih mjera predostrožnosti - ne samo zbog uskraćivanja indiciranih radioloških procedura, nego i zbog nuspojava na premedikaciju kortikosteroidima i antihistaminicima.

Neovisno o činjenici imaju li ovi pacijenti zaista Ig-E posredovanu alergiju na morske plodove (crustacean), pregledom „evidence-based“ medicinske literature nisu pronađeni dokazi koji bi ukazivali na povišen rizik za anafilaksiju na kontrastne medije u usporedbi s pripadnicima opće populacije koji nemaju anamnezu alergije na morske plodove.

U randomiziranoj telefonskoj anketi koja je uključivala 5.529 kućanstava odnosno 14.948 pojedinaca, alergija na morske plodove bila je prisutna kod 3,3 % ispitanika. Prema demografskim podacima za SAD ovaj broj bi se odnosio na 10,395.000 Amerikanaca.

Mehanizam anafilaksije na radiojodne kontraste povezan je s fizikalnim i kemijskim osobinama ovih lijekova i nije ovisan o koncentraciji joda. Nadalje, iako odgođene reakcije hipersenzitivnosti (alergijski kontaktni dermatitis) na jod jesu rijetko zabilježene, IgE posredovane reakcije na jod nisu, a niti jedan tip navedenih reakcija nije povezan s IgE posredovanom alergijom na školjke. Bolesnici s anamnezom ranije anafilaksije na kontrastna sredstva imaju povišen rizik za anafilaksiju nakon reekspozicije kontrastu.

Bolesnici s astmom ili kardiovaskularnim bolestima, ili oni koji uzimaju beta-blokatore, u povišenom su riziku za tešku anafilaksiju kod uporabe radiokontrastnih sredstava.

Pacijenti s anamnezom preosjetljivosti na jaja i cjepivo protiv gripe

Cjepiva protiv ospica, mumpsa i bjesnoće imaju najneznatnije prisustvo proteina jaja; posljedično kod ovih cjepiva nisu potrebne mjere predostrožnosti kod osoba alergičnih na jaja.

4. Nije potrebno rutinsko izbjegavanje cijepljenja protiv gripe kod bolesnika s anamnezom preosjetljivosti na jaja (16-22).

Među cjepivima koja mogu sadržavati proteine jaja (ospice, mumps, bjesnoća, gripa i žuta groznica), cjepiva protiv ospica, mumpsa i bjesnoće imaju najneznatnije prisustvo proteina jaja; posljedično kod ovih cjepiva nisu potrebne mjere predostrožnosti kod osoba alergičnih na jaja. Studije provođene na pacijentima preosjetljivim na jaja koji su dobivali inaktiviranu vakcinu influence koja sadrži proteine jaja nisu imale prijavljene reakcije; iz navedenog slijedi da pacijenti alergični na jaja trebaju dobiti ili cjepivo protiv gripe koje ne sadržava proteine jaja ili biti promatrani u periodu od 30 minuta nakon cijepljenja. Pacijenti alergični na jaja koji se cijepe protiv žute groznice trebaju najprije učiniti kožni test vakcinom i primiti cjepivo s periodom promatranja od 30 minuta, ako je kožni test negativan. Ako je pozitivan, cjepivo se može primijeniti u postupnim dozama u uvjetima pažljivog praćenja, slično postupcima koji se provode prilikom testova izazova (tzv. challenge tests) kod preosjetljivosti na lijekove.

Protein jajeta je prisutan u cjepivu protiv gripe i žute groznice i teoretski može uzrokovati reakcije kod pacijenata preosjetljivih na jaja. Međutim, u 27 publiciranih studija koje su uključivale ukupno 4172 bolesnika s alergijom na jaja koji su primili 4729 doza inaktivirane influenza vakcine uzgajane uoplođenim kokošjim jajima nije bilo slučajeva anafilaksije, uključujući i 513 bolesnika s teškim alergijskim reakcijama na jaja koji su dobili ukupno 597 doza cjepiva.

Savjet za imunizaciju CDC-a (Centers for disease control and prevention) preporuča da osobe alergične na jaja dobiju cjepivo u jednoj dozi bez prethodnog kožnog testiranja te da se promatraju tijekom 30 minuta nakon vakcinacije. Ukoliko je nutritivna alergija na jaja prisutna u obliku kožnih manifestacija (urtike), cjepivo se može primijeniti u sustavu primarne zdravstvene zaštite, a u slučaju ozbiljnijih reakcija na ingestiju jaja, cjepivo se treba primijeniti u specijaliziranim ambulantama za alergologiju i kliničku imunologiju. Dva novija cjepiva inaktiviranog virusa influence koja nisu proizvedena uzgojem virusa u oplođenom kokošjem jajetu odobrena su za primjenu u starijih od 18 godina: jedno proizvedeno iz virusa propagiranog u staničnu kulturu i drugo, rekombinantni proteini - hemaglutinini proizvedeni na staničnoj liniji insekata. Za bolesnike preosjetljive na jaja može se primijeniti ili cjepivo proizvedeno uzgojem u oplođenom kokošjem jajetu uz prethodno spomenute mjere predostrožnosti, ili se može primijeniti cjepivo proizvedeno bez jajčane baze.

Vakcine za ospice i mumps (kao i Purified Chick Embryo Cell [PCEC] rabies vakcina) rastu u kulturama fibroblasta pilećeg embrija i sadrže zanemarive količine proteina jaja ili ga uopće ne sadrže. Stoga su MMR i PCEC rabijes vakcina pogodne za primjenu kod primatelja alergičnih na jaja u uobičajenoj proceduri.

Prije vakcinacije protiv žute groznice, primatelji alergični na jaja trebaju učiniti kožni test cjepivom prije primjene. Ukoliko je negativan, cjepivo se smije primijeniti uz period promatranja od 30 minuta. Ukoliko je kožni test pozitivan, vakcina se može primijeniti u postupno rastućim dozama uz odgovarajući promatranje i praćenje pacijenta.

Primjena antibiotika u pacijenata alergičnih na peniciline

Korist in vitro testova na penicilin-specifični IgE je ograničena njihovom nesigurnom prediktivnom vrijednošću. Identifikacijom velike većine pojedinaca koji mogu sigurno primati penicilin i penicilinske derivate možemo poboljšati prikladnost liječenja antibioticima i ishode kliničkog liječenja.

5. Pazite na prekomjernu uporabu ne-betalaktamskih antibiotika u pacijenata s anamnezom penicilinske alergije koji nisu prikladno evaluirani (23-26).

Iako oko 10% opće populacije navodi anamnezu alergije na peniciline, studije pokazuju da preko 90% ovih pacijenata nisu alergični na peniciline i uzimanje penicilinskih antibiotika za njih je sigurno. Naime, penicilinska alergija je često pogrešno dijagnosticirana, a i kada je bila prisutna, vremenom može iščeznuti kod većine (ali ne kod svih) pojedinaca. Bolesnici obilježeni etiketom alergije na penicilin češće se liječe zamjenskim antibioticima (kao što su vankomicin i kinoloni), stvaraju veće medicinske troškove, dulje su hospitalizirani, te kod njih postoji veća vjerojatnost od razvija komplikacija kao što su infekcije vankomicin-resistentnim enterokokom (VRE) i Clostridium difficile infekcije.

Evaluacija specifičnog IgE na penicilin može se provesti kožnim testiranjem. Optimalno je da se kožno testiranje provede s obje determinante (major i minor). Negativna prediktivna vrijednost kožnog testiranja penicilinom na prvi tip alergijske reakcije dosiže 100%, dok je pozitivna prediktivna vrijednost istog testiranja između 40 i 100%. Korist in vitro testova na penicilin-specifični IgE je ograničena njihovom nesigurnom prediktivnom vrijednošću. Ne postoji odgovarajuća zamjena za kožno testiranje na penicilin. Identifikacijom velike većine pojedinaca koji mogu sigurno primati penicilin i penicilinske derivate možemo poboljšati prikladnost liječenja antibioticima i ishode kliničkog liječenja. 

Literatura

1.  Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter 2010 update. J Allergy Clin Immunol. 2010 Sep;126(3):477-80.e1–42.
2. Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report – Second National Institute of Allergy and Infectious Diseases/ Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol. 2006 Feb;117(2):391–7.
3. Kemp SF, Lockey RF, Simons FE; World Allergy Organization ad hoc Committee on Epinephrine in Anaphylaxis. Epinephrine the drug of choice for anaphylaxis. A statement of the World Allergy Organization. Allergy. 2008 Aug;63(8):1061–70.
4. Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C et al. Allergen immunotherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1 Suppl):s1–55. 
5. Golden DB, Moffitt J, Nicklas RA et al.; Joint Task Force on Practice Parameters; American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI); American College of Allergy, Asthma & Immunology (ACAAI); Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. Stinging insect hypersensitivity: a practice parameter update 2011. J Allergy Clin Immunol. 2011 Apr; 127(4):852–4.
6. Clark S, Long AA, Gaeta TJ, Camargo CC. Multicenter study of emergency department visits for insect sting allergies. J Allergy Clin Immunol. 2005;116:643–9.
7. Bernstein IL, Li JT, Bernstein DI et al.; American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology. Allergy diagnostic testing: an updated practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008 Mar;100(3 Suppl 3):S1–148.
8. NIAID-Sponsored Expert Panel, Boyce JA, Assa’ad A, Burks AW et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol. 2010 Dec;126 (6 Suppl):S1–58.
9. American Academy of Asthma, Allergy and Immunology. Food allergy: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006 Mar;96:S1–68.
10. Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, Kemp SF, Lang DM. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 update. J Allergy Clin Immunol. 2010 Aug 21;126(3):477–522.
11. Solensky R, Khan DA. Drug allergy: an updated parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010 Oct;105(4):259–73.
12. Sicherer S, Munoz-Furlong A, Sampson H. Prevalence of seafood allergy in the United States determined by a random telephone survey. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:159–65.
13. Greenberger P. Prophylaxis against repeated radio contrast media reaction in 857 cases. Arch Intern Med. 1985;145:2197–200.
14. Sicherer SH. Risk of severe allergic reactions from the use of potassium iodide for radiation emergencies. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:1395–7.
15. Lang DM, Alpern MB, Visintainer PF, Smith ST. Elevated risk for anaphylactoid reaction from radiographic contrast media associated with both beta blocker exposure and cardiovascular disorders. Arch Intern Med. 1993;153:2033–40.
16. Des Roches A, Paradis L, Gagnon R et al.; PCIRN (Public Health Agency of Canada/Canadian Institutes of Health Research Influenza Research Network). Egg-allergic patients can be safely vaccinated against influenza. J Allergy Clin Immunol. 2012 Nov;130(5):1213–1216.
17. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and control of influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)–United States, 2012–13 influenza season. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012 Aug 17;61(32):613–8.
18. FLUCELVAX (Novartis) Package Insert. 2012.
19. FLUBLOK (Protein Sciences) Package Insert. 2013.
20. American Academy of Pediatrics. Red Book: 2012 report of the Committee on Infectious Diseases. Pickering LK, ed. 29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012. 936 p.
21. Kelso JM, Greenhawt MJ, Li JT et al. Adverse reactions to vaccines practice parameter 2012 update. J Allergy Clin Immunol. 2012 Jul;130(1):25–43.
22. YF-VAX (Sanofi Pasteur) Package Insert. 2010.
23. Solensky R, Khan DA. Drug allergy: an updated parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010 Oct;105(4):259–73.
24. Solensky R. Penicillin allergy as a public health measure. J Allergy Clin Immunol. 2013 Dec 8. pii:S0091 6749(13)01646–1.
25. Macy E, Contreras R. Healthcare utilization and serious infection prevalence associated with penicillin “allergy” in hospitalized patients: a cohortstudy. J Allergy Clin Immunol. 2013 Nov 1. pii:S0091–6749(13)01467–X.
26. Park MA, Markus PJ, Matesic D, Li JTC. Safety and effectiveness of a preoperative allergy clinic in decreasing vancomycin use in patients with a history of penicillin allergy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;97:681–7.