Uvod

Živimo u vremenu brzog starenja populacije globalno. Kako očekivano trajanje života raste diljem svijeta, demografske procjene su da će se broj starijih osoba udvostručiti u mnogim dijelovima svijeta do 2030. godine. Također se očekuje da će se do 2050. godine broj ljudi starijih od 65 godina gotovo utrostručiti s ukupnim brojem približno 1,5 milijarda ili 16% tadašnje ukupne populacije.

Astma je česta respiratorna bolest od koje boluje 350 milijuna ljudi u svijetu. To je kronična bolest karakterizirana upalom dišnih putova, hiperreaktivnošću sluznice bronha i remodeliranjem bronha.

Bolest je karakterizirana promjenjivim simptomima piskanja, kratkoće daha, stezanja u prsima i/ili kašlja i promjenjivom opstrukcijom dišnih putova. Simptomi su najčešće izazvani alergenima, iritansima, vremenskim promjenama, virusnim respiratornim infekcijama ili tjelesnom aktivnošću.

Astma u starijoj dobi

Zbog pogrešnog mišljenja da je astma bolest koja se javlja samo u djece i mladih, astma u starijoj dobi je uvelike neprepoznata i stoga neliječena te se često simptomi astme koji se pojave u starijoj dobi pripisuju drugim bolestima kao npr. KOPB-u.

Prevalenciju astme u starijoj dobi je teško utvrditi zbog različite prezentacije kliničke slike i testova plućne funkcije, slabije percepcije simptoma od strane starijih osoba i tendencije gubitka reverzibilnosti opstruktivnih promjena bronha.

Prema literaturi prevalencija astme u populaciji starijoj od 65 godina je između 4% i 13%.

 

Utjecaj starenja na respiratorni sustav

U plućima starijih osoba dolazi do povećanja alveolarnih zračnih prostora što smanjuje napetost alveolarne površine i elastični povratni pritisak elastic recoil pressure.

U starijoj dobi dolazi do degenerativnih promjena kralješnice i razvoja kifoze što uz povećani konveksitet sternuma dovodi do porasta anteroposteriornog promjera prsišta.

Istovremeno, promjene kralješnice, ukočenost prsnog koša i smanjena debljina parijetalnih mišića smanjuju compliance prsnog koša. Također, slabi snaga respiratornih mišića zbog smanjene zakrivljenost ošita, sarkopenije i neodgovarajuće prehrane.

U plućima starijih osoba dolazi do povećanja alveolarnih zračnih prostora što smanjuje napetost alveolarne površine i elastični povratni pritisak (elastic recoil pressure).

Ovo povećanje alveolarnih volumena nije povezano s upalom niti razaranjem alveolarnih stijenki te stoga nema karakteristike emfizema.

Navedene strukturne promjene povezane sa starenjem utječu na rezultate testova plućne funkcije. U zdravih nepušača dolazi do pada FEV1 za oko 30 ml godišnje počevši nakon 30. godine života, s izraženijim padom i FEV1 i FVC u dobi od 65. do 93. godine života. Sa starenjem se smanjuje i FEV1/FVC, a RV (rezidualni volumen) poraste između 20. i 70. godine za oko 50%.

Smanjeni promjer dišnih putova u starijoj dobi može pridonijeti povećanju posljedica skraćenja glatke muskulature bronha nakon inhalacije bronhokonstriktornih tvari što dovodi do povećanja bronhalne hipereaktivnosti (BHR) u starijih osoba.

Starenje je povezano s kroničnom, sistemskom upalom niske razine, nazvano upalno starenje (inflamm-aging) i obilježeno porastom IL-1beta, IL-6 i faktorom tumorske nekroze -alfa.

U dišnim putovima starijih osoba su neutrofili povišeni i bez znakova bolesti što zajedno s perifernom neutrofilijom i pojačanom aktivnošću neutrofilne elastaze može dovesti do oštećenja dišnih putova. U starijih osoba s astmom neutrofilija u dišnim putovima je povezana s povećanom razinom neutrofilnih medijatora u sputumu uključujuću matriks metalopeptidaze-9, neutrofilne elastaze i IL-8, kao i porastom sistemskih medijatora upale (CRP, IL-6).

Fenotipovi astme starije dobi

U starijih osoba s astmom je obavezno poznavati dob u kojoj su se pojavili simptomi jer se na temelju toga razlikuju dva sub-fenotipa bolesti: astma rane pojavnosti early-onset asthmai astma kasne pojavnosti late-onset asthma. Astma rane pojavnosti počinje u djetinjstvu ili ranoj odrasloj dobi i može trajati do starosti ili može nestati u odrasloj dobi te se ponovno pojaviti u kasnijim godinama. Astma kasne pojavnosti se javlja nakon 40. godine života, manje je povezana s atopijom, ima manje izraženu reverzibilnost bronhoopstrukcije, brže propadanje plućne funkcije i teži tijek bolesti.

Kako postaviti dijagnozu astme u starijih osoba?

Za postavljanje dijagnoze astme u starijih osoba potrebno učiniti objektivne testove: spirometriju s bronhodilatatornim testom i nespecifično bronhoprovokacijsko testiranje.

Postavljanje dijagnoze astme u starijih osoba mora se temeljiti na prisutnosti tipičnih simptoma (zaduha, stezanje u prsima, piskanje, kašalj). Izreka „svako piskanje ne znači astmu“ je posebno točna za astmu starije životne dobi. S druge strane, starije osobe s astmom slabije zamjećuju svoju zaduhu, čak i ako imaju značajnu bronhoopstrukciju, a sa starijom dobi je povezana i slabija percepcija zaduhe u naporu. Zaduha je čest simptom drugih kroničnih bolesti kao što su anemija, popuštanje srca i druge.

Stoga je potrebno učiniti objektivne testove za potvrdu dijagnoze astme: spirometriju s bronhodilatatornim testom i nespecifično bronhoprovokacijsko testiranje. S obzirom na fiziološki pad omjera FEV1/FVC koji se javlja sa starenjem, prediktivne vrijednosti treba prilagoditi dobi da se izbjegne predijagnosticiranje opstrukcije u starijih osoba, te se u tim slučajevima preporučuje korištenje vrijednosti parametra FEV1/FEV_{6 .}

S obzirom da u starijoj dobi postoji pojačana osjetljivost bronha na bronhokonstriktore kao npr. metakolin, točnost bronhoprovokacijskog testiranja u starijih osoba može biti snižena.

Točnost izmjerene varijabilnosti vršnog izdisajnog protoka (PEF - peak expiratory flow) radi postavljanja dijagnoze i praćenja kontrole astme je u nekih starijih osoba upitna zbog slabije koordinacije i slabosti mišića.

Iako više od 80% starijih osoba može postići ATS-ove standarde prihvatljivosti u rezultatima spirometrije, točnost spirometrije i bronhoprovokacijskog testiranja su ovisni o naporu ispitanika što može biti teško postići u slabijih starijih osoba.

Stoga, u praćenju starijih osoba s astmom, može biti korisna impulsna oscilometrija (IOS), koja omogućuje procjenu mehanike respiratornog sustava bez napora ispitanika.

Studije su pokazale da FeNO ima slične mogućnosti u postavljanju dijagnoze i praćenju astme u mlađih i starijih osoba.

S druge strane, epidemiološke studije su pokazale nižu razina ukupnog IgE, manje pozitivnih testova alergološkog testiranja (skin prick test - SPT) i manje popratnih alergijskih bolesti (alergijskog rinitisa i atopijskog dermatitisa) u osoba starijih od 65 godina s astmom.

Liječenje astme starije dobi

GINA i National Institute of Health, umjesto uporabe SABA, preferiraju uporabu fiksnih kombinacija formoterola i niske doze ICS-a za brzo oslobađanje od simptoma astme (reliever therapy).

Liječenja astme u starijih osoba se provodi nefarmakološkim postupcima, farmakoterapijom, edukacijom, poboljšanjem adherencije te plućnom rehabilitacijom.

Ono se provodi po istim pravilima i ima isti cilj kao liječenje astme u mladih osoba: postizanje kontrole astme i sprječavanje egzacerbacija.

Nefarmakološki tretman uključuje: prestanak pušenja, cijepljenje protiv gripe i pneumokoka, kontrolu okolišnih čimbenika, poticanje aktivnog životnog stila, zdravu prehranu i redovite tjelovježbe. U adipoznih, gubitak težine može značajno poboljšati kontrolu astme.

Važno je imati uvid u cjelokupnu bolesnikovu terapiju jer mnogi lijekovi za popratne bolesti u starijoj dobi, kao što su beta-blokatori za liječenje ishemijske bolesti srca ili arterijske hipertenzije, uključujući nekardioselektivne i, u manjoj mjeri, kardioselektivne beta-blokatore, mogu izazvati bronhospazam. Također, topički beta-blokatori, u širokoj uporabi za smanjenje očnog tlaka u glaukomu otvorenog kuta, mogu, u slučaju sistemske apsorpcije, uzrokovati fatalni astmatski status.

U određenih bolesnika s astmom, acetilsalicilna kiselina i nesteroidni antireumatici mogu izazvati akutni bronhospazam, dok primjena ACE inhibitora može uzrokovati suhi kašalj, pogoršavajući simptome astme.

Temeljna farmakološka terapija astme su inhalacijski kortikosteroidi (ICS) sa ili bez dodatnog kontrolera. Osobama starije dobi može biti otežana uporaba inhalera jer imaju kognitivna oštećenja, oslabljen vid, artritis, tremor ili oštećenje fine motorike. U takvih osoba se primjena inhalacijske terapije može poboljšati korištenjem komorica, dahom potaknutih inhalera ili nebulizatora.

Starije osobe koje primaju više doze ICS-a treba pojačano pratiti zbog mogućih nuspojava kao što su: pneumonija, prijelomi kostiju, snižena mineralna gustoća kostiju, retinopatija ili katarakta, kao i drugih komplikacija vezanih uz primjenu kortikosteroida: psihološki poremećaji (nesanica, anksioznost, depresija), mišićna slabosti, miopatija i pojava modrica.

Korištenje komorica i ispiranje usta nakon primjene ICS-a može smanjiti učestalost lokalnih nuspojava kao što su disfonija i oralna kandidijaza.

Ukoliko astma nije dobro kontrolirana terapijom ICS-om, preporučuje se liječenje kombinacijom ICS-a s dugodjelujućim beta-2 agonistima (long-acting beta-2 agonists - LABA) kao što su formoterol ili salmeterol.

Kao terapija za brzo oslobađanje od simptoma astme (reliever therapy) koriste se brzodjelujući beta-2 agonisti (short-acting beta-2 agonists – SABA). U starijih osoba s astmom, potrebno je minimalno koristiti SABA zbog mogućih nuspojava kao što su tremor, tahikardija ili aritmije.

Posljednjih godina, GINA i National Institute of Health, umjesto uporabe SABA, preferiraju uporabu fiksnih kombinacija formoterola i niske doze ICS-a za brzo oslobađanje od simptoma astme (reliever therapy).

Također se preporučuje koristiti terapiju budezonid/formoterol „i kao terapiju održavanja i kao terapiju po potrebi za oslobađanje od akutnih simptoma astme“ (maintenance and reliever therapy - MART koncept). Tako primijenjena terapija se pokazala učinkovita i sigurna u starijih kao i u mlađih bolesnika s astmom.

Oralne kortikosteroide treba koristiti što je najmanje moguće da bi se izbjeglo pogoršanje često pridruženih bolesti u starijoj dobi kao što su osteopenija, dijabetes i arterijska hipertenzija.

Antagonisti leukotrijenskih receptora (LTRA) mogu biti korisni u starijih bolesnika s astmom koji „preferiraju tablete“, u bolesnika s lošijom adherencijom ili poteškoćama s primjenom inhalacijske terapije. Njihovu primjenu treba razmotriti i u bolesnika s lošijom kontrolom bolesti unatoč pravilnoj primjeni inhalacijske terapije.

Od 2015. godine se, kao dodatna bronhodilatatorna terapija za liječenje astme, preporučuje tiotropij - dugodjelujući antagonist muskarinskih receptora (long-acting muscarinic antagonists - LAMA), najprije kao odvojen preparat u obliku soft mist inhalera, a kasnije i kao trojna terapija u jednom inhaleru (ICS/LABA/LAMA).

Stariji bolesnici s astmom dobro toleriraju primjenu LAMA, iako se, rijetko, mogu razviti nuspojave kao retencija urina u muškaraca i glaukom uskog kuta.

Ako je astma loše kontrolirana - uključujući i astmu u starijih osoba - unatoč redovitoj primjeni visokih doza ICS/LABA ili je potrebna česta primjena oralnih kortikosteroida radi pojave egzacerbacija, potrebno je razmotriti primjenu biološke terapije u liječenju teške astme, (anti-IgE - omalizumab i anti-IL5/5R – mepolizumab, reslizumab / benralizumab, anti-IL4R - dupilumab) ukoliko je dokazano da se radi fenotipu eozinofilne upale dišnih putova (T2-high- inflammation).

Nije određena gornja dobna granica za primjenu niti jedne od postojećih bioloških terapija za liječenje teške astme, a kako postoje i ograničeni podaci o sigurnosti njihove primjene u starijoj dobi, preporučuje se ranije informiranje starijih bolesnika i njihovih njegovatelja o mogućnosti liječenja nekontrolirane teške astme ovim lijekovima.

Plućna rehabilitacija

Složeni režim uzimanja većeg broja lijekova uz gubitak pamćenja i smanjenje kognitivnih funkcija može djelomično pridonositi lošijoj suradljivost starijih bolesnika u liječenju astme.

U tjelesno neaktivnih odraslih bolesnika s umjerenom/teškom astmom poboljšanje tjelesne aktivnosti je povezano sa smanjenjem simptoma i poboljšanjem kvalitete života. Potrebno je provesti studije za procjenu potencijalne koristi plućne rehabilitacije u smanjenju morbiditeta i mortaliteta kod starijih bolesnika a astmom.

Astma u starijoj dobi je praćena brojnim komorbiditetima: kardiovaskularnim bolestima i arterijskom hipertenzijom, GERB-om, alergijskim rinitisom, te u manjoj mjeri depresijom, dijabetesom, dislipidemijom, osteoporozom i rinosinuitisom. Ne samo poznavanje, već i odgovarajuće liječenje komorbiditeta astme, osiguravaju smanjenje njihovih negativnih učinaka na kontrolu astme.

Složeni režim uzimanja većeg broja lijekova uz gubitak pamćenja i smanjenje kognitivnih funkcija može djelomično pridonositi lošijoj suradljivost starijih bolesnika u liječenju astme.

Upravo stoga, edukacija bolesnika treba biti sastavni dio liječenja astme u starijoj dobi.

Bolesnici bi trebali biti upoznati zašto moraju koristiti različite lijekove, znati ispravno uzimati terapiju, uključujući i ispravnu inhalacijsku tehniku, kao i moguće nuspojave lijekova.

Također je potrebno izbjeći polipragmaziju. Takav pristup može omogućiti učinkovito liječenje astme u starijoj dobi te osigurati većini bolesnika aktivan i produktivan život.

Zaključak

Unatoč visokoj prevalenciji, morbiditetu i troškovima koje nosi astma u starijoj dobi, stariji bolesnici s astmom su isključeni iz većine studija. S obzirom na teret astme starije dobi za zdravstveni sustav, potrebna su daljnja istraživanja koja će omogućiti razvoj novih strategija za unaprjeđenje dijagnostike i liječenja ove bolesti.

Literatura

1. Kinsella K, He W: An aging world: 2008 (International Population Reports). Washington, DC: National Institute on Aging, Census Bureau; 2009.
2. Global Health and Aging. Online Publication: World Health Organization and National Institute of Aging. 2015.
3. GBD 2015 Chronic Respiratory Disease Collaborators. Global, regional, and national deaths, prevalence, disability-adjusted life years, and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma, 1990–2015: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet Respir. Med. 2017, 5, 691–706. [CrossRef]
4. Loewenthal, L.; Menzies-Gow, A. FeNO in Asthma. Semin. Respir. Crit Care Med. 2022, 43, 635–645. [CrossRef]
5. GINA 2023.
6. Battaglia S, Benfante A, Spatafora M, et al. Asthma in the elderly: a different disease? Breathe 2016; 12:18–28.
7. Oraka E, Kim HJ, King ME, et al. Asthma prevalence among US elderly by age groups: age still matters. J Asthma 2012; 49:593–599.
8. McHugh MK, Symanski E, Pompeii LA, Delclos GL. Prevalence of asthma among adult females and males in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey(NHANES), 2001-2004. J Asthma. 2009;46:759-766.
9. Malik A, Saltoun CA, Yarnold PR, Grammer LC. Prevalence of obstructive airways disease in the disadvantaged elderly of Chicago. Allergy Asthma Proc. 2004;25:169-173.
10. Kim YK, Kim SH, Tak YJ, et al. High prevalence of current asthma and active smoking effect among the elderly. Clin Exp Allergy. 2002;32:1706-1712.
11. Enright PL, McClelland RL, Newman AB, Gottlieb DJ, Lebowitz MD. Underdiagnosis and undertreatment of asthma in the elderly. Cardiovascular Health Study Research Group. Chest. 1999;116:603-613.
12. Burrows B, Barbee RA, Cline MG, Knudson RJ, Lebowitz MD. Characteristics of asthma among elderly adults in a sample of the general population. Chest. 1991;100:935-942.
13. Ya´ ñez A, Cho SH, Soriano JB, Rosenwasser LJ, Rodrigo GJ, Rabe KF, Peters S, Niimi A, Ledford DK, Katial R, et al. Asthma in the elderly: what we know and what we have yet to know. World Allergy Organ J 2014;7:8.
14. Hochhegger B, Meirelles GS, Irion K, Zanetti G, Garcia E, Moreira J, Marchiori E. The chest and aging: radiological findings. J Bras Pneumol 2012;38:656–665.
15. Vaz Fragoso CA, Gill TM. Respiratory impairment and the aging lung: a novel paradigm for assessing pulmonary function. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2012;67:264–275.
16. Miller MR. Structural and physiological age-associated changes in aging lungs. Semin Respir Crit Care Med 2010;31:521–527.
17. Janssens JP, Pache JC, Nicod LP. Physiological changes in respiratory function associated with ageing. Eur Respir J 1999;13:197–205.
18. Lowery EM, Brubaker AL, Kuhlmann E, Kovacs EJ. The aging lung. Clin Interv Aging 2013;8:1489–1496.
19. Sharma G, Goodwin J. Effect of aging on respiratory system physiology and immunology. Clin Interv Aging 2006;1:253–260.
20. Janssens JP. Aging of the respiratory system: impact on pulmonary function tests and adaptation to exertion. Clin Chest Med 2005;26:469–484, vi–vii.
21. Sorino C, Battaglia S, Scichilone N, Pedone C, Antonelli-Incalzi R, Sherrill D, Bellia V. Diagnosis of airway obstruction in the elderly: contribution of the SARA study. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis2012;7:389–395.
22. Scichilone N, Messina M, Battaglia S, Catalano F, Bellia V. Airway hyperresponsiveness in the elderly: prevalence and clinical implications. Eur Respir J 2005;25:364–375.
23. Franceschi C, Campisi J. Chronic inflammation (inflammaging) and its potential contribution to age-associated diseases. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2014;69:S4–S9.
24. Meyer KC, Rosenthal NS, Soergel P, Peterson K. Neutrophils and low-grade inflammation in the seemingly normal aging human lung. Mech Ageing Dev 1998;104:169–181.
25. Meyer KC, Soergel P. Variation of bronchoalveolar lymphocyte phenotypes with age in the physiologically normal human lung.Thorax 1999;54:697–700.
26. Pignatti P, Ragnoli B, Radaeli A, Moscato G, Malerba M. Age-related increase of airway neutrophils in older healthy nonsmoking subjects. Rejuvenation Res 2011;14:365–370.
27. Sapey E, Greenwood H, Walton G, Mann E, Love A, Aaronson N, Insall RH, Stockley RA, Lord JM. Phosphoinositide 3-kinase inhibition restores neutrophil accuracy in the elderly: toward targeted treatments for immunosenescence. Blood 2014;123:239–248.
28. Nyenhuis SM, Schwantes EA, Evans MD, Mathur SK. Airway neutrophil inflammatory phenotype in older subjects with asthma. J Allergy Clin Immunol 2010;125:1163–1165.
29. Wood LG, Baines KJ, Fu J, Scott HA, Gibson PG. The neutrophilic inflammatory phenotype is associated with systemic inflammation in asthma. Chest 2012;142:86–93.
30. Battaglia S, Basile M, Spatafora M, et al. Are asthmatics enrolled in randomized trials representative of real-life outpatients? Respiration 2015; 89: 383–389
31. Braman SS, Hanania NA. Asthma in older adults. Clin Chest Med. 2007;28(4):685–702.
32. Reed CE. The natural history of asthma in adults: the problem of irreversibility. J Allergy Clin Immunol. 1999;103(4):539–47.
33. Parameswaran K, Hildreth AJ, Chadha D, Keaney NP, Taylor IK, Bansal SK. Asthma in the elderly: underperceived, underdiagnosed and undertreated; a community survey. Respir Med 1998;92:573-7.
34. NAEPP Working Group. Consideration for Diagnosing and Managing Asthma in the Elderly. Publisher is NHLBI Bethesda, Maryland: NIH NAEP; 1996.
35. Quadrelli SA, Roncoroni A. Features of asthma in the elderly. J Asthma. 2001;38:377-389.
36. Weiner P, Magadle R, Waizman J, Weiner M, Rabner M, Zamir D. Characteristics of asthma in the elderly. Eur Respir J. 1998;12:564-568.
37. Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, et al. Multi-ethnic reference values for spirometry for the 3-95-yr age range: the global lung function 2012 equations. Eur Respir J. 2012;40:1324-1343
38. Vaz Fragoso CA, McAvay G, Van Ness PH, et al. Phenotype of normal spirometry in an aging population. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192:817-825.
39. Melbye H, Medbo A, Crockett A. The FEV1/FEV6 ratio is a good substitute for the FEV1/FVC ratio in the elderly. Prim Care Respir J. 2006;15:294-298.
40. Bhatt SP, Kim YI, Wells JM, et al. FEV(1)/FEV(6) to diagnose airflow obstruction. Comparisons with computed tomography and morbidity indices. Ann Am Thorac Soc. 2014;11:335-341.
41. Enright PL, McClelland RL, Buist AS, Lebowitz MD. Correlates of peak expiratory flow lability in elderly persons. Chest 2001;120:1861-8.
42. Enright PL, Burchette RJ, Peters JA, Lebowitz MD, McDonnell WF, Abbey DE. Peak flow lability: association with asthma and spirometry in an older cohort. Chest 1997;112:895-901
43. Bellia V, Battaglia S, Matera MG, Cazzola M. The use of bronchodilators in the treatment of airway obstruction in elderly patients. Pulm Pharmacol Ther. 2006;19:311-319.
44. Luoto JA, Elmstahl S, Wollmer P, Pihlsgard M. Incidence of airflow limitation in subjects 65-100 years of age. Eur Respir J. 2016;47:461-472.
45. Allen SC, Ragab S. Ability to learn inhaler technique in relation to cognitive scores and tests of praxis in old age. Postgrad Med J. 2002;78:37-39.
46. Allen SC, Yeung P. Inability to draw intersecting pentagons as a predictor of unsatisfactory spirometry technique in elderly hospital inpatients. Age Ageing. 2006;35:304-306.
47. Bellia V, Pistelli R, Catalano F, et al. Quality control of spirometry in the elderly. The SA.R.A. study. SAlute Respiration nell’Anziano = Respiratory Health in the Elderly. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1094-1100.
48. Bellia V, Pistelli R, Catalano F, et al. Quality control of spirometry in the elderly. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1094-1100.
49. Sherman CB, Kern D, Richardson ER, Hubert M, Fogel BS. Cognitive function and spirometry performance in the elderly. Am Rev Respir Dis. 1993;148:123-126.
50. Inoue H, Niimi A, Takeda T, Matsumoto H, Ito I, Matsuoka H, Jinnai M, Otsuka K, Oguma T, Nakaji H, et al. Pathophysiological characteristics of asthma in the elderly: a comprehensive study. Ann Allergy Asthma Immunol 2014;113:527–533.
51. Porsbjerg CM, Gibson PG, Pretto JJ, Salome CM, Brown NJ, Berend N, King GG. Relationship between airway pathophysiology and airway inflammation in older asthmatics. Respirology 2013;18:1128–1134.
52. Langley SJ, Goldthorpe S, Craven M, Morris J, Woodcock A, Custovic A. Exposure and sensitization to indoor allergens: association with lung function, bronchial reactivity, and exhaled nitric oxide measures in asthma. J Allergy Clin Immunol 2003;112:362–368.
53. Dweik RA, Sorkness RL, Wenzel S, Hammel J, Curran-Everett D, Comhair SA, Bleecker E, Busse W, Calhoun WJ, Castro M, et al.;National Heart, Lung, and Blood Institute Severe Asthma Research Program. Use of exhaled nitric oxide measurement to identify a reactive, at-risk phenotype among patients with asthma. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:1033–1041.
54. Slavin RG, Haselkorn T, Lee JH, Zheng B, Deniz Y, Wenzel SE. Asthma in older adults: observations from the epidemiology and natural history of asthma: outcomes and treatment regimens (TENOR) study. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:406-14
55. Wüthrich B, Schmid-Grendelmeier P, Schindler C, Imboden M, Bircher A, Zemp E, Probst-Hensch N: Prevalence of atopy and respiratory allergic diseases in the elderly SAPALDIA population. Int Arch Allergy Immunol 2013, 162(2):43–48.
56. Gibson PG, McDonald VM, Marks GB. Asthma in older adults. Lancet. 2010;376(9743):803–13.
57. Tafreshi MJ, Weinacker AB. Beta-adrenergic-blocking agents in bronchospastic diseases: a therapeutic dilemma. Pharmacotherapy 1999;19:974-8.
58. Prince DS, Carliner NH. Respiratory arrest following first dose of timolol ophthalmic solution. Chest 1983;84:640-1.
59. Boulet LP, Robitaille C, Deschesnes F, Villeneuve H, Boulay MÈ. Comparative clinical, physiological, and inflammatory characteristics of elderly subjects with or without asthma and young subjects with asthma. Chest. 2017;152(6):1203–1213. doi:10.1016/j.chest.2017.09.019
60. Battaglia S, Cardillo I, Lavorini F, Spatafora M, Scichilone N. Safety considerations of inhaled corticosteroids in the elderly. Drugs Aging. 2014;31 (11):787–796. doi:10.1007/s40266-014-0213-1
61. Korenblat PE, Kemp JP, Scherger JE, Minkwitz MC, Mezzanotte W: Effect of age on response to zafirlukast in patients with asthma in the Accolate Clinical Experience and Pharmacoepidemiology Trial (ACCEPT). Ann Allergy Asthma Immunol 2000, 84:217–225.
62. Chapman KR, Barnes NC, Greening AP, Jones PW, Pedersen S. Single maintenance and reliever therapy (SMART) of asthma: a critical appraisal. Thorax. 2010;65(8):747–752. doi:10.1136/thx.2009.128504
63. Beasley R, Harrison T, Peterson S, et al. Evaluation of budesonide-formoterol for maintenance and reliever therapy among patients with poorly controlled asthma: a systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022;5(3):e220615. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.0615
64. 2020 Focused updates to the asthma management guidelines: a report from the national asthma education and prevention program coordinating committee expert panel working group. National Heart Lung and Blood Institute, US Department of Health and Human Services; 2020. Available from: https://www.nhlbi.nih.gov/resources/2020-focused-updates-asthma-management-guidelines. Accessed December 23, 2022.
65. Haughney J, Aubier M, Jorgensen L, Ostinelli J, Selroos O, van Schayck CP, et al. Comparing asthma treatment in elderly versus younger patients. Respir Med. 2011;105(6):838–45.
66. Bellanti JA, Settipane RA. Atopy, asthma, and the elderly: a paradigm for personalized therapy. Allergy Asthma Proc. 2017;38(3):167–169. doi:10.2500/aap.2017.38.4056
67. Virchow JC, Kuna P, Paggiaro P, Papi A, Singh D, Corre S, et al. Single inhaler extrafine triple therapy in uncontrolled asthma (TRIMARAN and TRIGGER): two double-blind, parallel-group, randomised, controlled phase 3 trials. Lancet. 2019 Nov;394((10210)):1737–49. [PubMed] [Google Scholar]
68. GINA 2015.
69. Creticos P, Knobil K, Edwards LD, Rickard KA, Dorinsky P: Loss of response to treatment with leukotriene receptor antagonists but not inhaled corticosteroids in patients over 50 years of age. Ann Allergy Asthma Immunol 2002, 88:401–409.
70. Maricoto T, Marques-Gomes J, Correia-de-Sousa J, Taborda-Barata L. Inhaler review in older adults with asthma or COPD: a cost-effectiveness study and a perspective in Portugal. J Am Geriatr Soc. 2019;67(7):1430–1436. doi:10.1111/jgs.15834
71. Nanda A, Baptist AP, Divekar R, et al. Asthma in the older adult. J Asthma. 2020;57(3):241–252. doi:10.1080/02770903.2019.1565828
72. GINA 2005.
73. Agondi RC, Andrade MC, Takejima P, Aun MV, Kalil J, Giavina-Bianchi P. Atopy is associated with age at asthma onset in elderly patients. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018;6(3):865–871. doi:10.1016/j.jaip.2017.10.028
74. Yawn BP, Han MK. Practical considerations for the diagnosis and management of asthma in older Adults. Mayo Clin Proc. 2017;92 (11):1697–1705. doi:10.1016/j.mayocp.2017.08.00529
75. Rebecca F. McLoughlin, Vanessa L. Clark, Paola D. Urroz, Peter G. Gibson, Vanessa M. McDonald European Respiratory Journal 2022 60: 2200546; DOI: 10.1183/13993003.00546-2022
76. Hanania NA, King MJ, Braman SS, Saltoun C, Wise RA, Enright P, Falsey AR, Mathur SK, Ramsdell JW, Rogers L, Stempel DA, Lima JJ, Fish JE, Wilson SR, Boyd C, Patel KV, Irvin CG, Yawn BP, Halm EA, Wasserman SI, Sands MF, Ershler WB, Ledford DK; Asthma in Elderly workshop participants. Asthma in the elderly: Current understanding and future research needs--a report of a National Institute on Aging (NIA) workshop. J Allergy Clin Immunol. 2011 Sep;128(3 Suppl):S4-24. doi: 10.1016/j.jaci.2011.06.048. PMID: 21872730; PMCID: PMC3164961.
77. 141. Soriano JB, Visick GT, Muellerova H, Payvandi N, Hansell AL: Patterns of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care. Chest 2005, 128:2099–2107.
78. Boulet LP: Influence of comorbid conditions on asthma. Eur Respir J 2009,33:897–906
79. King MJ, Hanania NA. Asthma in the elderly: current knowledge and future directions.Curr Opin Pulm Med 2010;16:55-9.
80. Anderson CJ, Bardana EJ Jr. Asthma in the elderly: the importance of patient education. Compr Ther 1996;22:375-83
81. Ban GY, Trinh TH, Ye YM, Park HS. Predictors of asthma 2016 control in elderly patients. Curr Opin Allergy Clin Immunol;16:237-43.