Anksioznost

Fiziološka anksioznost je normalna ljudska reakcija, dok se patološka anksioznost javlja u različitim kliničkim oblicima i psihijatrijskim poremećajima.

Anksioznost je simptom koji se javlja u gotovo svim psihijatrijskim poremećajima, a primarni i ključni simptom je u anksioznim poremećajima. Najznačajniji su panični poremećaji (s agorafobijom ili bez ne), agorafobija bez postojanja paničnog poremećaja, socijalna fobija, specifične fobije, mješoviti anksiozno-depresivni poremećaj, generalizirani anksiozni poremećaj (GAP) i opsesivno-kompulzivni poremećaj (OKP).Ti su poremećaji u MKB-10 klasificirani kao neurotski poremećaji, a zajedno s poremećajima prilagodbe (krizna stanja) i reakcijama na teški stres (akutna reakcija na stres i PTSP) te disocijativnim i somatoformnim poremećajima čine zajedničku klasifikacijsku skupinu. Anksioznost se također može javiti u depresivnom poremećaju i bipolarnom afektivnom poremećaju (BAP), u psihotičnim poremećajima, poremećajima ličnosti kao i u psihičkim poremećajima izazvanim organskim oštećenjima mozga.

Normalna (fiziološka) anksioznost

Normalna (fiziološka) anksioznost je normalna ljudska reakcija i najčešća je emocija koja dolazi u različitim pojavnim oblicima. Ona se može promatrati kao kontinuum, na čijem je jednom kraju normalna, svakodnevna anksioznost, a na drugom patološka. Ima adaptivnu funkciju jer nas čini opreznijima. Nemoguće ju je u potpunosti ukloniti (i to bi u svakodnevnom životu, ali i evolucijski gledano, bilo štetno), ali se može naučiti kako ju kontrolirati. Anksioznost svojim intenzitetom i  kvalitetom može prijeći u poremećaj. Katkada je teško odrediti granicu između normalne i patološke anksioznosti.

Patološka anksioznost

Patološka anksioznost se javlja u različitim kliničkim oblicima i psihijatrijskim poremećajima. Kod anksioznih poremećaja anksioznost prevladava kliničkom slikom, dok se kod ostalih poremećaja (shizofrenija, paranoidni poremećaji, depresija) javlja kao sekundarni simptom. Praktički nema psihijatrijskog poremećaja koji u svojoj kliničkoj slici nema i neki anksiozni simptom. Anksioznost postaje patološka kada se pojavljuje:

• neovisno o opasnosti
• opstaje dugo nakon stresa i prestanka opasnosti
• remeti funkcioniranje osobe

Patološka anksioznost razlikuje se od normalne i u tretmanu. Kod normalne anksioznosti dostatno je osobu umiriti (ili će se umiriti sama). Takva se anksioznost spontano povlači nakon prestanka uznemirujuće situacije ili realne opasnosti. U osoba s patološkom anksioznošću treba provesti potpunu psihijatrijsko/psihološku evaluaciju i odabrati oblik tretmana. Važno je prije svega utvrditi o kojem je poremećaju riječ, ianksioznom ili nekom drugom, u kojem dominira anksioznost.

Depresija

Depresija je definirana lošim raspoloženjem i/ili gubitkom interesa ili uživanja u većini aktivnosti, dva tjedna ili dulje. Oni se smatraju "osnovnim simptomima" depresije. Postoji niz drugih simptoma povezanih s raspoloženjem koje osoba s depresijom može doživjeti, uključujući krivnju, bespomoćnost, osjećaj bezvrijednosti, nisko samopoštovanje ili nisko samopouzdanje, misli o smrti ili samoubojstvu. Depresija može biti samostalni klinički entitet (unipolarna depresija) ili je u sklopu BAP-a (bipolarna depresija), distimije, ciklotimije, ali i simptom u sklopu anksioznih poremećaja te nekih somatskih bolesti.

Komorbidna anksioznost i depresija

U kliničkoj praksi granice između anksioznosti i depresije nisu jasne, kod velikog broja bolesnika susreću se istovremeno ili alterniraju tijekom poremećaja.

Iako su u suvremenim klasifikacijama depresivni i anksiozni poremećaji svrstani u zasebne kategorije, anksiozna depresija (komorbidna anksioznost i depresija) relativno je čest sindrom. Prema kriterijima DSM-5 (engl. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition), za njeno dijagnosticiranje koristi se veliki depresivni poremećaj, sa specifikacijom anksioznog distresa. 

Anksiozna depresija ima različite neurobiološke profile u usporedbi s neanksioznom depresijom u pogledu funkcije hipotalamus-hipofizno-adrenalne (HPA) osi, strukturnih i funkcionalnih nalaza mozga, markera upale, itd. Bolesnici s anksioznom depresijom češće zatraže pomoć u primarnoj zdravstvenoj zaštiti te je ona učestalija kod žena, nezaposlenih i manje obrazovanih, a karakterizira ju i oštećenje socijalnog funkcioniranja. Također, češće su i epizode velike depresije, a veći je i suicidni rizik nego kod onih s depresijom bez anksioznosti. Iako je poznato da je anksiozna depresija povezana s lošijim ishodima liječenja, novija istraživanja nastoje pronaći bolju strategiju liječenja takvih bolesnika.

U kliničkoj praksi granice između anksioznosti i depresije nisu jasne te se kod velikog broja bolesnika susreću istovremeno ili alterniraju tijekom poremećaja pa je moguće opisati čitav spektar stanja u kojima se anksioznost i depresija javljaju u dva ekstrema.

Simptomi koji mogu biti prisutni kod depresije i anksioznosti

Simptomi anksioznosti prisutni kod depresivnih bolesnika su:

• briga, strah, autonomna hiperaktivnost (npr. znojenje), napadi panike te opsesije i kompulzije.

Ostali simptomi koji mogu biti prisutni kod depresije i anksioznosti uključuju:

• fizički nemir, nedostatak koncentracije, nesanicu, promjene apetita, nespecifične kardiopulmonalne ili gastrointestinalne pritužbe, razdražljivost, nedostatak energije i umor.

Čimbenici koji mogu pomoći u postavljanju točne dijagnoze

Generalizirani anksiozni poremećaj i veliki depresivni poremećaj dijele mnoge zajedničke značajke što dovodi do brojnih izazova u njihovoj diferencijalnoj dijagnozi.

• Depresivni poremećaj se razlikuje od anksioznog po prisutnosti negativnog afekta, osjećaja beznađa, apatije, emocionalnog povlačenja, umora i gubitka interesa ili zadovoljstva u uobičajenim svakodnevnim aktivnostima.
• Simptomi koji upućuju više na anksiozni nego na depresivni poremećaj su: motorička napetost i autonomna hiperaktivnost, zajedno s osjećajem straha, uznemirenosti i tjeskobnim raspoloženjem.

Na primjer, panični poremećaj, uobičajeni anksiozni poremećaj, dijagnosticira se pojavom neočekivanih paničnih napadaja povezanih sa zabrinutošću o posljedicama napada. Ostale anksiozne poremećaje, kao što su GAP i socijalna fobija, također karakteriziraju pretjerana tjeskoba i zabrinutost. GAP i veliki depresivni poremećaj dijele mnoge zajedničke značajke (razdražljivost, nemir, slaba koncentracija i tjeskoba u društvenim relacijama, kronični umor, glavobolja, vrtoglavica, bolovi u mišićima, nesanica, kardiovaskularni i gastrointestinalni simptomi) što dovodi do brojnih izazova u njihovoj diferencijalnoj dijagnozi. Još jedan parametar koji se može koristiti za razlikovanje depresije od anksioznosti je evaluacija obrazaca spavanja. Depresivni se bolesnici češće od anksioznih žale na poremećaje spavanja u vidu ranog jutarnjeg buđenja.

Somatske i vegetativne tegobe koje mogu prikrivati anksiozne i depresivne simptome su: glavobolje, bolovi u leđima, vratu, prsnom košu, trbuhu, mišićima, vrtoglavice, palpitacije, promjene apetita, poremećaj spavanja, umor što je važan aspekt dijagnosticiranja poremećaja raspoloženja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Ova nespecifična prezentacija simptoma ukazuje na potrebu za opsežnijom obradom jer može biti prisutno komorbidno stanje anksioznosti i depresije. To je važno prepoznati kada je depresija primarni poremećaj, a simptomi anksioznosti često subsindromalni i možda ne zadovoljavaju dijagnostičke kriterije za anksiozni poremećaj. Subsindromalni simptomi su od posebne važnosti u stanju stresa jer mogu izazvati razvoj očitog anksioznog poremećaja koji zahtijeva dodatno liječenje. Subsindromalne simptome anksioznosti ne bi trebalo podcijeniti jer povećavaju rizik za razvoj komorbidne anksioznosti i depresije. Stoga bi njihov odgovor na liječenje trebalo pomno pratiti.

Kako su povezani anksiozni i depresivni poremećaji?

O povezanosti anksioznih i depresivnih poremećaja svjedoči niz podataka i rezultata istraživanja:

• Zajednička kriterijska obilježja depresivnih i anksioznih poremećaja, kao i jednaka učestalost depresivnih simptoma kod anksioznih poremećaja i obrnuto.
• Istovremeno ili sukcesivno pojavljivanje poremećaja iz obje kategorije kod istog bolesnika (komorbiditet), češće nego što se na osnovu prevalencije svakog od poremećaja može očekivati.
• Reagiranje na iste vrste farmakoterapije; mnogi anksiozni bolesnici reagiraju jednako dobro ili čak bolje na antidepresive u odnosu na anksiolitike, dok su anksiolitici najčešći dio terapije depresivnih bolesnika.

Terapijske razlike i sličnosti komorbidne depresije i anksioznosti

Komorbidna anksioznost i depresija predisponira lošiji ishod s većim postotkom rezistencije na liječenje u odnosu na bilo koji poremećaj koji se javlja samostalno.

Akumulacijom znanja vezanih za efekte antidepresiva i anksiolitika i razvojem novih, naizgled jasno koncipirane granice između depresivnih i anksioznih poremećaja blijede. Benzodiazepini se primjenjuju u liječenju anksioznih simptoma kod depresivnih bolesnika, a mnogi anksiozni poremećaji liječe se antidepresivima. Novija ispitivanja genetskih osnova depresije i GAP-a ne ukazuju da ova stanja predstavljaju genetski zasebne poremećaje, nego više govore u prilog činjenice da imaju zajedničku genetsku osnovu, na primjer, predispoziciju za disforično raspoloženje koje se individualnim iskustvima oblikuju prema simptomima depresije, anksioznosti ili ispreplitanju jednih i drugih.

Komorbidna anksioznost i depresija predisponira lošiji ishod s većim postotkom rezistencije na liječenje u odnosu na bilo koji poremećaj koji se javlja samostalno. Preklapanje anksioznosti i depresije komplicira dijagnozu i čini liječenje izazovnim. Važan korak u liječenju takvog komorbiditeta je pažljiva i sveobuhvatna dijagnostička procjena. Različiti su psihosocijalni i farmakološki pristupi u liječenju komorbidne anksioznosti i depresije.

Psihosocijalni tretman fokusiran samo na GAP-u temelji se na sljedećim teorijskim modelima: model izbjegavanja, model netolerancije nesigurnosti, meta-kognitivni model, model emocionalne disregulacije i model utemeljen na prihvaćanju. Za depresiju su objašnjeni drugačiji teorijski modeli: kognitivni model, model aktivacije ponašanja i interpersonalni model. Predlaže se integracija ovih pristupa.

Liječenje komorbidne anksioznosti i depresije zahtijeva specifične psihofarmakološke prilagodbe u usporedbi s liječenjem bilo kojeg stanja zasebno. Inhibitori ponovne pohrane serotonina (SIPPS) smatraju se lijekovima prve linije u nekompliciranoj depresiji koja je komorbidna sa spektrom anksioznih poremećaja. Benzodiazepini s kratkim djelovanjem važna su "strategija premošćivanja" za rješavanje akutne komponente anksioznosti. U bolesnika s komorbidnom zlouporabom supstanci preporučuje se izbjegavanje benzodiazepina i savjetuje korištenje atipičnog antipsihotika umjesto benzodiazepina. Za mješovitu anksioznost i depresiju u kombinaciji s BAP-om preporučuje se dodavanje lamotrigina ili atipičnog antipsihotika (aripiprazol, kvetiapin, risperidon). Kombinirana terapija s tricikličkim antidepresivima, gabapentinom i selektivnim inhibitorima ponovne pohrane serotonina/noradrenalina (SIPPSN – duloksetin, venlafaksin) pokazala se učinkovitom u terapiji komorbidnog sindroma kronične boli. U liječenju komorbidnih stanja kombinirane i dodatne terapije pokazale su bolji učinak u odnosu na monoterapiju.

Zaključak

Anksiozni i depresivni poremećaji zasebne su dijagnostičke kategorije, ali s mogućim preklapanjima anksioznih i depresivnih simptoma. Stoga je i terapija bazirana na kliničkoj prosudbi samog poremećaja kao i individualnim karakteristikama bolesnika.

Literatura

1. Stavrakaki, C., & Vargo, B. (1986). The relationship of anxiety and depression: A review of the literature. The British Journal of Psychiatry. 149, 7–16.
2. Begić D. Psihopatologija, Medicinska naklada, Zagreb 2021.
3. Kaufman J, Charney D. Comorbidity of mood and anxiety disorders. Depress Anxiety 2000;12(suppl 1):69–76.
4. Coryell W, Endicott J, Andreasen NC, et al. Depression and panic attacks: the significance of overlap as reflected in follow-up and family study dana. Am J Psychiatry 1988;145:293–300.
5. Joffe RT, Bagby RM, Levitt A. Anxious and nonanxious depression. Am J Psychiatry 1993;150:1257–1258.
6. Andrade L, Eaton WW, Chilcoat HD. Lifetime co-morbidity of panic attacks and major depression in a population-based study: age of onset. Psychol Med 1996;26:991–996.
7. Zimmerman M, Chelminski I, Young D, et al. A clinically useful self-report measure of the DSM-5 anxious distress specifier for major depressive disorder. Clin Psychiatry. 2014 Jun;75(6):601-7.
8. Coplan JD,  Aaronson CJ,  Panthangi V, et al.  Treating comorbid anxiety and depression: Psychosocial and pharmacological approaches. World J Psychiatry. 2015 Dec 22;5(4):366-78.
9. Choi KV, KimYK,  Jeon HJ. Comorbid Anxiety and Depression: Clinical and Conceptual Consideration and Transdiagnostic Treatment. Adv Exp Med Bio. 2020;1191:219-235.
10.  Niileksela CR, Ghosh A , Janis. RA Dynamic changes in generalized anxiety and depression during counseling. J Couns Psycho. 2021 Jan;68(1):112-124.
11. Zimmerman M , Kerr  S, R Kiefer, Balling  C, Dalrymple  K  What is anxious depression? Overlap and agreement between different definitions. J Psychiatr Res. 2019 Feb;109:133-138.