Uvod

Liječenje opsesivno-kompulzivnog poremećaja predstavlja i danas izazov za struku. Različite strategije za liječenje kreirala su nacionalna stručna udruženja. Najnovija izdanja uključuju Algoritam za liječenje OKP-a izdan 2005. godine od strane British National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), a praktične smjernice za liječenje bolesnika s opsesivno-kompulzivnim poremećajem Američkoga psihijatrijskog udruženja (APA) izdane su 2007. godine.

Farmakoterapija OKP-a

Važno je naglasiti da prema Zakonu o zaštiti osoba s duševnim smetnjama u našoj zemlji operativni zahvat radi psihičkoga poremećaja nije dozvoljen.

Prvi terapijski izbor u liječenju OKP-a za najveći broj bolesnika u skladu s Expert Consensus Panel for OCD-World Council of Anxiety podrazumijeva kombinaciju selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina i kognitivno bihevioralne terapije (SIPPS + KBT).

Kao druga linija liječenja koristi se triciklički antidepresiv klomipramin per os ili dualni inhibitor ponovne pohrane serotonina i noradrenalina venlafaksin, tetraciklički antidepresiv mirtazapin i kao treća linija koristi se klomipramin intravenski. U slučaju refrakternosti i na treću terapijsku liniju treba proširiti terapiju dodajući visokopotentne i dugodjelujuće anksiolitike i antipsihotike, a u obzir dolazi i elektrokonvulzivna terapija (EKT), iako su u svezi s njom kod različitih autora rezultati kontradiktorni. Kao posljednja, peta terapijska linija, primjenjuje se neurokirurški zahvat (cingulotomija). Važno je naglasiti da prema Zakonu o zaštiti osoba s duševnim smetnjama u našoj zemlji operativni zahvat radi psihičkoga poremećaja nije dozvoljen.

Tablica 1. Farmakološki pristup liječenju OKP-a 

Prva linija	fluvoksamin, fluoksetin, paroksetin, sertralin, citalopram, escitalopram
Druga linija	klomipramin, venlafaksin, mirtazapin
Treća linija	klomipramin i.v.
Pojačavanje učinka	risperidon, olanzapin, kvetiapin, haloperidol, klonazepam, bupropion, klonidin, gabapentin, topiramat, EKT
Peta linija - refrakterni bolesnici	neurokirurgija

Prva linija liječenja OKP-a selektivnim inhibitorima ponovne pohrane serotonina

Istraživanja sa SIPPS, lijekovima prvoga izbora za liječenje OKP-a, potvrdila su hipotezu da je poboljšanje OKP simptoma posredovano preko blokade ponovne pohrane serotonina. Dva lijeka iz skupine SIPPS, fluvoksamin i sertralin odobreni su od Food and Drug administration (FDA) i za pedijatrijski OKP.

Triciklički antidepresiv klomipramin se koristi kao druga linija liječenja. U kliničkim istraživanjima je pokazao jednaku učinkovitost SIPPS, ali je zbog sigurnosnog profila rezerviran za drugu liniju liječenja. 

Tablica 2. Preporučene doze SIPPS-a za liječenje OKP-a

SIPPS	Početna doza (mg/dan)a	Ciljna doza (mg/dan)	Uobičajena maksimalna doza (mg/dan)	Povremeno propisana maksimalna doza (mg/dan)b
citalopram	20	40 - 60	80	120
clomipramine	25	100 - 250	250	-c
escitalopram	10	20	40	60
fluksetine	10	40 - 60	80	120
fluvoksamine	50	200	300	450
paroksetine	20	40 - 60	60	100
sertralined	50	200	200	400

a - može se započeti s polovicom ove doze kod bolesnika anksioznih zbog lijekova ili kako bi se smanjila mogućnost nuspojava tijekom titracije.

b - kod bolesnika bez ili s blagim nuspojavama i bez očekivanoga terapijskog odgovora; ove doze mogu biti preporučene nakon 8 ili više tjedana liječenja.

c - radi smanjenja rizika od kardijalnih smetnji, provođenja i konvulzija

c– razina klomipramina u plazmi 12 sati nakon uzimanja lijeka trebala bi biti niža od 500 ng/ml.

d - sertralin se, za razliku od drugih SIPPS, bolje apsorbira uz hranu.

Potrebno je primijeniti adekvatnu terapijsku dozu u trajanju od najmanje 12 tjedana. Koristan je podatak da se stanje 40 do 60 % bolesnika s OKP-om poboljša za oko 30 do 60% uzimanjem lijekova prve linije izbora. Stoga su potrebne različite kombinacije i strategije pojačavanja učinka da bi se postigao zadovoljavajući odgovor.

Ukoliko je izostao očekivani terapijski odgovor, prije promjene lijeka ili strategije pojačavanja učinka, uz provjeru suradljivosti, dozu lijeka treba optimizirati uzimajući u obzir nuspojave. Dozu lijeka treba povećavati postupno, titrirati u intervalu od nekoliko tjedana do adekvatnoga kliničkog odgovora odnosno do maksimalno preporučenih doza. Potrebno je upoznati bolesnika s činjenicom da će do ublažavanja simptoma doći postupno te da će se nuspojave lijeka s vremenom smanjiti.

Ako u dva pokušaja liječenja lijekovima prve linije izbora terapijski odgovor izostaje, treba razmišljati o liječenju klomipraminom.

Prema kriterijima International Treatement Refractory OCD Consortium, smanjenje rezultata Y-BOCS-a za 35 % i više, smatra se punim terapijskim odgovorom. Svakako treba provjeriti i eventualni komorbiditet. Ciljevi kojima se teži su remisija i oporavak. 

Kognitivno bihevioralna terapija

Učinkovitost kognitivno bihevioralne terapije (KBT) u obliku postupaka izlaganja i tehnike sprječavanja odgovora potkrijepljena je brojnim kontroliranim istraživanjima.

Terapijska seansa u trajanju od 90 do 120 minuta pokazala se učinkovitija od kraćih seansi. Motivirane pacijente može se uputiti na tretman KBT educiranim psiholozima. Korisni su i priručnici za samopomoć, no tu smo bez podataka o učinkovitosti u kontroliranim istraživanjima. 

Literatura

1. March JS, Frances A, Carpenter D, Kahn DA: The expert consensus guideline series: treatment of obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1997; 58(suppl 4):3–72 

2. American Psychiatric Association: Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry (due to be published as a supplement to the American Journal of Psychiatry July Issue.)  Can J Psychiatry, Vol 51, Suppl2, July 2006 

4. Rachman S: The Treatment of Obsessions. New York, Oxford University Press, 2003 

5. Fineberg NA, Gale TM, Sivakumaran T: A review of antipsychotics in the treatment of obsessive compulsive disorder. J Psychopharmacol 2006; 20:97–103 

6. Rauch SL, Cosgrove GR: Neurosurgical treatments, in Kaplan and Saddock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th ed. Edited by Saddock BJ, Saddock VA. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins,2000, pp 2516–2521

7. Eddy KT, Dutra L, Bradley R, Westen D: A multidimensional metaanalysis of psychotherapy and pharmacotherapy for obsessive-compulsive disorder. Clin Psychol Rev 2004; 24:1011–1030

8. Fisher PL, Wells A: How effective are cognitive and behavioral treatments for obsessive-compulsive disorder? A clinical significance analysis.Behav Res Ther 2005; 43:1543–1558

9. Franklin M, Foa E: Cognitive-behavioral treatment for obsessive compulsive disorders, in A Guide To Treatments That Work. Edited by Nathan PE, Borman JM. New York, Oxford University Press, 1998, pp 339–357