Uvod

Socijalnu fobiju (grč. phobos - strah, bijeg) ili socijalni anksiozni poremećaj karakterizira intenzivan strah u društvenim situacijama koji uzrokuje značajan stres te oslabljenu sposobnost funkcioniranja u svakodnevnom životu. Dijagnoza socijalne fobije može biti specifičan poremećaj (kada se osoba boji samo određene, specifične društvene situacije – npr. držanja govora pred publikom, uriniranja u javnim toaletima, razgovora pred kamerom i sl.) ili kao generalizirani poremećaj kojeg karakterizira stalni, intenzivni, kronični strah od osude drugih ljudi kao i osjećaja srama i poniženosti zbog vlastitih postupaka. Glavni simptom socijalne fobije je razvoj vrlo intenzivne anksioznosti (pa čak do razine panične atake) kada je osoba izložena situaciji koja ju plaši. Socijalna fobija spada u najčešće anksiozne poremećaje, no vrlo često bude neprepoznata i nedijagnosticirana, a time i neliječena jer se ove osobe rijetko javljaju liječniku. U suvremenom, poglavito urbanom, društvu sve je intenzivnija i češća izloženost osoba koje boluju od socijalne fobije potencijalnim fobičnim situacijama te posljedičnom izbjegavanju istih što dovodi do sve veće socijalne i radne disfunkcionalnosti tih osoba. Poražavajući podatak je da samo oko 5% ovih bolesnika traži pomoć, a samo oko 1% je onih koji budu adekvatno dijagnosticirani i liječeni. Psihijatrijski termin socijalna fobija (phobie des situations sociales) prvi put se spominje početkom 20. stoljeća. Tridesetih godina prošlog stoljeća je korišten termin „socijalna neuroza“ da bi se opisalo iznimno sramežljive pacijente. Šezdesetih godina prošlog stoljeća se stvorila ideja da socijalna fobija bude odvojen entitet u odnosu na druge fobije što je i prihvaćeno od Američkog psihijatrijskog društva te je taj poremećaj prvi put službeno uvršten u treće izdanje Dijagnostičkog i statističkog priručnika mentalnih poremećaja (DSM-III). Socijalna fobija je do 1985. godine bila u velikoj mjeri zanemarivana, i u istraživačkom i u kliničkom smislu. 

Epidemiologija i komorbiditet

Različita ispitivanja su pokazala da je životna prevalencija za socijalnu fobiju između 3 i 13% (nejasni dijagnostički kriteriji i preklapanje simptoma s drugim poremećajima su razlog ovako širokog raspona). U epidemiološkim studijama su žene više zahvaćene ovim poremećajem od muškaraca, dok je u kliničkim slučajevima obrnuto jer je veća vjerojatnost da će muškarci zatražiti stručnu pomoć. Učestalost socijalne fobije se povećava među bijelcima, oženjenima i visoko obrazovanim pojedincima, dok je na grupnoj razini manja vjerojatnost da će osobe koje boluju od ovog poremećaja završiti srednjoškolsko obrazovanje te se znatno češće oslanjaju na državnu financijsku pomoć. Doba početka pojavljivanja simptoma je u tinejdžerskim godinama iako nije neuobičajeno da bolest počne u ranom djetinjstvu ili zreloj dobi.

Socijalna fobija se često javlja udružena s nekim drugim psihijatrijskim poremećajima kao što je nisko samopoštovanje i klinička depresija, vjerojatno zbog nedostatka interpersonalnih odnosa i dugih razdoblja izolacije veznih uz izbjegavanje društvenih situacija. Kako bi pokušali umanjiti svoju tjeskobu i ublažiti depresiju, osobe koje pate od ovog poremećaja često posežu za alkoholom i drugim psihoaktivnim supstancama što nerijetko vodi u ovisnost o istima. Procjenjuje se da jedna petina bolesnika sa socijalnom fobijom također pati od ovisnosti o alkoholu. Najčešća komorbidna stanja su klinička depresija (37%), panični poremećaj (33%), generalizirani anksiozni poremećaj (19%), posttraumatski stresni poremećaj (36%), već spomenute bolesti ovisnosti (18%), ali i pokušaj suicida (23%). Izbjegavajući poremećaj ličnosti je također vrlo usko povezan sa socijalnom fobijom. Postojanje komorbiditeta otežava dijagnosticiranje ovog poremećaja kao i način i uspjeh liječenja (npr. bolesnici koji imaju dijagnozu i socijalne fobije i alkoholizma će učestalije izbjegavati grupni tretman i imaju veću vjerojatnost recidiva ovisnosti).

Etiologija

Istraživanje uzroka socijalne fobije je vrlo široko i obuhvaća više perspektiva od neuroznanosti do sociologije, no točan uzrok još nije otkriven. Recentne studije su pokazale međusobnu povezanost i isprepletenost genetskih, neurokemijskih te socio-kulturalnih čimbenika.

Genetski i obiteljski čimbenici. Pokazalo se da rođaci u prvom koljenu osoba koje pate od socijalne fobije imaju tri puta veći rizik obolijevanja od istog poremećaja. Uzrok tome bi mogla biti genetika, ali i zbog toga što djeca usvajaju socijalne strahove i izbjegavajuće ponašanje kroz procese promatranja roditeljskog ponašanja, ali i načina roditeljske psihosocijalne edukacije. Studije na jednojajčanim blizancima koji su usvojeni i odrasli u različitim obiteljima su pokazale da, ako jedan blizanac razvije socijalnu fobiju, onda drugi ima 30 do 50% veću vjerojatnost od prosjeka da će također razviti ovaj poremećaj. Nasljednost u ovakvim slučajevima nije nužno specifična - npr. istraživanja su otkrila da, ako roditelj ima bilo kakav oblik anksioznog poremećaja ili kliničke depresije, veća je vjerojatnost da će dijete razviti anksioznost ili socijalnu fobiju. Istraživanja također ukazuju da roditelji osoba koje pate od socijalne fobije imaju veću tendenciju k socijalnoj izolaciji, a sramežljivost posvojitelja značajno korelira sa sramežljivošću posvojene djece. Odrastanje uz prezaštitničkog i/ili hiperkritizirajućeg roditelja također je povezano sa socijalnom fobijom. Seksualno zlostavljanje, obiteljski sukobi ili neka druga negativna iskustva također mogu utjecati na rizik.

Neurokemijski čimbenici. Iako još nisu pronađeni točni neuralni mehanizmi, dokazana je povezanost između socijalne fobije i neravnoteže u neurotransmiterima u mozgu. Poznato je da je društvenost usko povezana s neurotransmisijom dopamina (pa tako zlouporaba stimulansa poput amfetamina povećava samopouzdanje i poboljšava socijalni kontakt). Dokazana je izravna povezanost između socijalnog statusa dobrovoljaca i afiniteta za dopamin D2 i D3 receptore u strijatumu. Drugo istraživanje je pokazalo da je afinitet za dopamin D2 receptore u strijatumu oboljelih od socijalne fobije niži nego kod kontrolne skupine. Također je dokazana abnormalnost u gustoći dopamin transmitora u strijatumu kod osoba koje pate od socijalne fobije. Istraživanja su pokazala i visoku zastupljenost socijalne anksioznosti kod oboljelih od Parkinsonove bolesti i shizofrenije pa čak i postojanje simptoma socijalne fobije kod pacijenata liječenih dopaminskim antagonistima (kao što je haloperidol). Evidentni su i problemi s koncentracijom, fizičko i mentalno zamaranje, anhedonija te nisko samopouzdanje. U nekim studijama se istraživala povezanost socijalne fobije sa serotoninom, no za sada još uvijek nema čvrstih dokaza za to, iako djelotvornost lijekova koji utječu na razinu serototnina može ukazati na ulogu ovog sustava u nastanku socijalne fobije (parkosetin i sertralin su lijekovi odobreni od FDA za liječenje socijalnog aksioznog poremećaja). Neki znanstvenici smatraju da SIPS smanjuju aktivnost amgidale (dijela limbičkog sustava) za koju je dokazano da je hipersenzivitna kod bolesnika sa socijalnom fobijom. Sve je veći fokus na istraživanje i drugih neurotransmiterskih sustava kao što su noraderenalin i glutamat koji bi mogli biti previše aktivni u socijalnoj fobiji i GABA koji bi mogao biti smanjeno aktivan u ovom poremećaju.

Socio-kulturalni čimbenici. Kulturalni čimbenici koji su vezani uz socijalnu fobiju uključuju stav društva prema sramežljivosti i izbjegavanju koji utječu na sposobnost formiranja interpersonalnih veza ili pristup zaposlenju i edukaciji. Istraživanja su pokazala da su u Kini sramežljiva djeca više prihvaćena od svojih vršnjaka i više je vjerojatno da će biti uzeti u obzir za vodeće funkcije i biti smatrani kompetentnima za razliku od zapadnih zemalja gdje je situacija suprotna. Demografske varijable također mogu igrati ulogu – npr. postoje niže stope socijalne fobije u mediteranskim zemljama nego u skandinavskim (pretpostavka je da gustoća naseljenosti i toplija klima smanjuju izbjegavanje i povećavaju međuljudski kontakt). Problemi u razvoju socijalnih vještina, tzv. „socijalna fluentnost“, mogu biti uzrok pojavljivanju socijalne fobije kroz ili nemogućnost ili nedostatak samopouzdanja u socijalnoj interakciji i dobivanja pozitivnih reakcija i prihvaćanja od drugih. Moguće je da sve veća potreba za sofisticiranim socijalnim vještinama u formiranju veza ili karijere, s naglaskom na asertivnost i konkurentnost, čini probleme socijalne anksioznosti sve češćima, poglavito u srednjoj klasi. Sve veći naglasak na perfekcionizam u svim sferama života nameće osjećaje inferiornosti i nesigurnosti što potencira generiranje simptoma socijalne fobije.

Klinička slika

Socijalna fobija je perzistirajući strah od jedne ili više situacija u kojima je osoba izložena mogućem promatranju od strane drugih te strahuje da će učiniti nešto na način koji će biti ponižavajući ili neugodan. Ti osjećaji premašuju normalnu sramežljivost jer dovode do pretjeranog socijalnog izbjegavanja i/ili profesionalnog dizabiliteta. Zastrašujuće aktivnosti mogu uključivati bilo koju vrstu socijalne interakcije, npr. odlazak na zabave ili druga društvena okupljanja, držanje govora pred publikom, izlazak na spoj, razgovor sa strancima, usmeni ispiti i sl. Osobe koje pate od socijalne fobije se boje da će biti osuđivane od strane drugih te su posebice anksiozni u prisustvu ljudi s autoritetom i vrlo se neugodno osjećaju tijekom fizikalnih pregleda. Svaki socijalni kontakt može uzrokovati osjećaje srama i poniženja. Kao rezultat toga dolazi do socijalne samoizolacije kako bi se izbjegle takve situacije. Pojavljuje se veliki osjećaj neugode pri susretanju nepoznatih ljudi, a u velikim grupama se doimaju udaljeno i isključeno. Fiziološki aspekti socijalne fobije uključuju prekomjerno znojenje, crvenjenje u licu, tremor, lupanje srca, kratkoću daha, podrhtavanje glasa i vrtoglavicu. Glavna komponenta psihičkog statusa je prisutnost iracionalnog, egodistonog straha od specifične situacije, aktivnosti ili objekta za koje bolesnik zna opisati kako izbjegava kontakt s onim što ga plaši. Depresivno raspoloženje je prisutno u više od trećine pacijenta sa socijalnom fobijom. Kao dio kliničke slike se može spomenuti i kronično narušena kvaliteta života što uključuje remećenje školskih i akademskih dostignuća, ometanje u obavljanju poslovnih obveza kao i nesposobnost ostvarivanja socijalnog razvoja.

Diferencijalna dijagnoza

Potrebno je razlikovati socijalnu fobiju od primjerenog straha i normalne sramežljivosti (koje osobu ne onemogućavaju da funkcionira u svakodnevnom životu, za razliku od socijalne fobije). Nepsihijatrijska zdravstvena stanja koja mogu rezultirati razvojem socijalne fobije su uporaba supstanci kao što su halucinogeni i simpatomimetici, tumori središnjeg živčanog sustava te cerebrovaskularne bolesti. Shizofrenija također može imati simptome socijalne fobije kao dio psihotične slike, ali ti bolesnici nemaju uvida u iracionalnosti svojih strahova koji su učestalo bizarne kvalitete i praćeni su drugim shizofrenim simptomima. Pri postavljanju dijagnoze socijalne fobije treba diferencijalno-dijagnostički razmotriti:

• panični poremećaj (za kojeg je karakterstičan strah od smrti koji ne postoji kod socijalne fobije);
•  agorafobiju (gdje je prisutnost druge osobe umirujuća u fobičnim situacijama, što je u suprotnosti sa socijalnom fobijom gdje prisutnost drugih osoba inducira anksioznost);
•  izbjegavajući poremećaj ličnosti (gdje je teško napraviti distinkciju pa je potrebna duža opservacija uz opsežne intervjue i psihijatrijsku anamnezu);
• veliki depresivni poremećaj (kod kojeg postoje i drugi simptomi iz depresivnog kruga);
• shizoidni poremećaj ličnosti (kod kojeg nedostatak interesa za socijalizaciju, a ne strah od socijalizaije, dovode do izbjegavajućeg socijalnog ponašanja). 

Liječenje

Još jednom je važno istaknuti korist pravodobnog prepoznavanja i dijagnosticiranja te liječenja socijalne fobije koja učestalo bude neprepoznata od strane primarne zdravstvene zaštite pa se osobe koje pate od ovog poremećaja uglavnom javljaju na liječenje tek nakon pojave komplikacija kao što su klinička depresija i zlouporaba/ovisnost o psihoaktivnim tvarima. Istraživanja su ukazala na učinkovitost dvaju oblika liječenja – farmakoterapije i kognitivno-bihevioralne terapije.

Farmakoterapija

Najveći uspjeh u liječenju socijalne fobije su pokazali lijekovi iz skupine selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SIPPS), što se tiče i učinkovitosti i podnošljivosti. Učinkovitost su pokazali paroksetin, setralin, fluoksetin, escitalopram, citalopram i fluvoksamin. Paroksetin je prvi SIPPS koji je formalno odobren od strane FDA za liječenje socijalne fobije kod djece i odraslih. Daje se u dozi od 20 mg dnevno kroz prva dva do četiri tjedna, a zatim je dozu moguće po potrebi povisiti i do 60 mg na dan. Adekvatan terapijski pokušaj iznosi šest do osam tjedana, a u slučaju pozitivnog odgovora, liječenje treba ukupno trajati najmanje tri mjeseca, a mnogi stručnjaci smatraju i do 12 mjeseci. U liječenju se mogu koristiti i ireverzibilni inhibitori monoaminooksidaze (fenelzin koji nije registriran u RH, a zbog nuspojava /tiraminske reakcije/ se ne smatra prvom linijom izbora), reverzibilni i selektivni inhibitori monoaminooksidaze (moklobemid i brofaromin) i inhibitori ponovne pohrane serotonina i noradrenalina (venlafaksin). Anksiolitike se preporuča koristiti samo kao pomoćno sredstvo u akutnoj fazi liječenja socijalne fobije (uslijed dugotrajnog tretmana mogu dovesti do problema ovisnosti), a najviše proučavani i korišteni su alprazolam i klonazepam. Beta – blokatori se koriste u terapiji socijalne fobije vezane uz javne nastupe, a kontroliraju fizičku manifestaciju anksioznosti i uzimaju se netom prije izlaganja fobičnom stimulusu (20 do 40 mg propranolola ili 50 do 100 mg atenolola sat vremena prije nastupa).

Kognitivno-bihevioralna terapija

Koriste se dva programa: kognitivno-bihevioralna grupna terapija (KBGT) i trening socijalne efikasnosti (TSE), a oba uključuju izlaganje fobičnoj situaciji, s razlikom da je KBGT usmjerena na ispravljanje kognitivnih pogrešaka, a TSE koristi treniranje socijalnih vještina. KGBT se najčešće provodi u 12 do 15 seansi od kojih svaka traje po dva i pol sata. Ovo je simptomski usmjerena interventna tehnika koja uključuje edukaciju o anksioznosti uz učenje same terapijske tehnike koja podrazumijeva i domaće zadatke. Grupu vode dva terapeuta (po mogućnosti jedan muški i jedan ženski), a grupu sačinjava obično šest bolesnika (po mogućnosti ujednačenih po spolu, dobi, vrsti straha i jačini regrediranja u fobičnoj situaciji). Glavna komponenta ove terapijske tehnike je kognitivno rekonstruiranje. TSE se provodi u 28 tretmana kroz period od 16 tjedana, a ključna komponenta ove psihoterapijske tehnike je treniranje socijalnih vještina. TSE je organiziran tako da bolesnik odlazi jednom tjedno na grupnu terapiju koja je fokusirana na treniranje vještina, a jednom tjedno na individualne tretmane koji se fokusirani na invidualizirano izlaganje fobiji i na osnaživanje osobnih vještina. KGBT ima prednost pred TSE iz razloga što je kraćeg trajanja pa je tako i jeftinija. No za obje psihoterapijske tehnike evidentan je nedostatak educiranih terapeuta. Ovaj nedostatak nastoji se premostiti priručnicima za samopomoć s detaljnim uputama o provođenju terapije kod kuće.

Literatura

1. Aouizerate B., Martin-Guehl C., Tignol J. "Neurobiology and pharmacotherapy of social phobia". Encephale 2004; 30 (4): 301–13.
2. Beck AT, Emery G, Greenberg RL. Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective. New York: Basic Books. 1985.
3. Beidel DC, Turner SM. Shy children, phobic adults: The nature and treatment of social phobia. American Psychological Association Books. 1998.
4. Belzer KD, McKee MB, Liebowitz MR. Social anxiety disorder: Current perspectives on diagnosis and treatment. Primary psychiatry. 2005; 12:35-48
5. Blanco C, Bragdon LB, Schneier FR, Liebowitz MR. "The evidence-based pharmacotherapy of social anxiety disorder". The International Journal of Neuropsychopharmacology. 2012; 16 (1): 235–249
6. Bruce SE, Vasile RG, Goisman RM, Salzman C, Spencer M, Machan JT, Keller MB. "Are benzodiazepines still the medication of choice for patients with panic disorder with or without agoraphobia?". Am J Psychiatry 2003; 160 (8): 1432–8.
7. Cohen SI. "Alcohol and benzodiazepines generate anxiety, panic and phobias". J R Soc Med 1995; 88 (2): 73–7
8. Davidson JR, Marshall JR, Tomarken AJ, Henriques JB."While a phobic waits: regional brain electrical and autonomic activity in social phobics during anticipation of public speaking". Biol. Psychiatry 2000; 47 (2): 85–95
9. Davidson JR. "Pharmacotherapy of social anxiety disorder: what does the evidence tell us?". J Clin Psychiatry 2006; 67 Suppl 12: 20–6.
10. Eisenberger NI, Lieberman MD, Williams KD. "Does rejection hurt? An FMRI study of social exclusion". Science 2003; 302 (5643): 290–2.
11. Gilbert P."Evolution and social anxiety. The role of attraction, social competition, and social hierarchies". Psychiatr. Clin. North Am. 2001; 24 (4): 723–51.
12. Heimberg RG, Stein MB, Hiripi E, Kessler RC. "Trends in the prevalence of social phobia in the United States: a synthetic cohort analysis of changes over four decades". Eur. Psychiatry 2000; 15 (1): 29–37
13. Kendler K, Karkowski L, Prescott C. "Fears and phobias: reliability and heritability". Psychol Med 1999; 29 (3): 539–53.
14. Kushner, M. G.; Abrams, K.; Thuras, P.; Hanson, K. L.; Brekke, M.; Sletten, S. "Follow-up Study of Anxiety Disorder and Alcohol Dependence in Comorbid Alcoholism Treatment Patients". Alcoholism: Clinical & Experimental Research 2005; 29 (8): 1432.
15. Leary MR, Kowalski RM. Social Anxiety. London: Guildford Press 1995
16. Leary MR, Kowalski RM, Campbell CD. "Self-presentational concerns and social anxiety: the role of generalized impression expectancies". Journal of Research in Personality 1988; 22 (3): 308–321
17. Liebowitz MR. "Social Phobia". Mod Probl Pharmacopsychiatry 1987; 22: 141–173.
18. Liebowitz MR, Gorman JM, Fyer AJ, Klein DF. "Social phobia. Review of a neglected anxiety disorder". Archives of general psychiatry 1985; 42 (7): 729–736.
19. Liebowitz MR, Gelenberg AJ, Munjack D. "Venlafaxine Extended Release vs Placebo and Paroxetine in Social Anxiety Disorder". Archives of General Psychiatry 2005; 62 (2): 190–198
20. Marcin MS, Nemeroff CB. "The neurobiology of social anxiety disorder:the relevance of fear and anxiety". Acta Psychiatr Scand 2003; 108 (417): 51–64.
21. Mathew SJ, Coplan JD, Gorman JM. "Neurobiological Mechanisms of Social Anxiety Disorder". Am J Psychiatry 2001; 158 (10): 1558–1567.
22. Okano K . "Shame and social phobia: a transcultural viewpoint". Bull Menninger Clin 1994; 58 (3): 323–38.
23. Rapee RM, Heimberg RG. "A cognitive-behavioral model of anxiety in social phobia". Behav Res Ther 1997; 35 (8): 741–56.
24. Rapee RM, Spence SH. "The etiology of social phobia: empirical evidence and an initial model". Clin Psychol Rev 2004; 24 (7): 737–767
25. Schneier FR, Abi-Dargham A, Martinez D, Slifstein M et al. "Dopamine Transporters, D2 Receptors, and Dopamine Release in Generalized Social Anxiety Disorder". Depression and Anxiety 2009; 26 (5): 411–418.
26. Schneier FR, Liebowitz MR, Abi-Dargham A, Zea-Ponce Y et al. "Low Dopamine D2 Receptor Binding Potential in Social Phobia". Am J Psychiatry 2000; 157 (3): 457–459.
27. Pelissolo A. Efficacy and tolerability of escitalopram in anxiety disorders: a review. Encephale. 2008; Sep;34(4):400-8.
28. Rocha FL, Vorcaro CM, Uchoa E, Lima-Costa MF. "Comparing the prevalence rates of social phobia in a community according to ICD-10 and DSM-III-R". Rev Bras Psiquiatr 2005; 27 (3): 222–4
29. Stein MB, Gorman JM. "Unmasking social anxiety disorder" J Psychiatry Neurosci 2001; 26 (3): 185–9.
30. Stein MB, Liebowitz MR, Lydiard RB, Pitts CD, Bushnell W, Gergel I. "Paroxetine treatment of generalized social phobia (social anxiety disorder): a randomized controlled trial". JAMA 1998; 280 (8): 708–13
31. Stevens JC, Pollack MH. "Benzodiazepines in clinical practice: consideration of their long-term use and alternative agents". J Clin Psychiatry 2005; 66 Suppl 2: 21–7
32. Terra MB, Figueira I, Barros HM. "Impact of alcohol intoxication and withdrawal syndrome on social phobia and panic disorder in alcoholic inpatients". Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2004; 59 (4): 187–92.
33. Tiihonen J, Kuikka J, Bergströ K, Lepola U, et al. "Dopamine Reuptake Site Densities in Patients With Social Phobia". Am J Psychiatry 1997; 154 (2): 239–242.
34. Valença AM, Nardi AE, Nascimento I, et al. "Do social anxiety disorder patients belong to a bipolar spectrum subgroup?". J Affect Disord 2005; 86 (1): 11–8.
35. Weinstock, L. S. "Gender differences in the presentation and management of social anxiety disorder". The Journal of clinical psychiatry 1999; 60 Suppl 9: 9–13.
36. Westenberg, HG. "Facing the challenge of social anxiety disorder". Eur Neuropsychopharmacol. 1999; 9 Suppl 3: S93–9.
37. Xinyin C, Rubin KH, Boshu L. "Social and school adjustment of shy andaggressive children in China". Development and Psychopathology 1995; 7: 337–349
38. Xu Y, Schneier F, Heimberg RG, Princisvalle K, Liebowitz MR, Wang S, Blanco C. "Gender differences in social anxiety disorder: Results from the national epidemiologic sample on alcohol and related conditions". Journal of Anxiety Disorders 2012; 26 (1): 12–19