Nekoliko uobičajenih psihijatrijskih poremećaja često je u komorbiditetu s boli, a što zahtijeva kliničku pažnju i trebalo bi biti predmet psihijatrijskog liječenja. Ovi poremećaji su depresija, anksiozni poremećaji, poremećaji spavanja, somatoformni poremećaji, zlouporaba tvari i poremećaji ličnosti. Sveobuhvatni program liječenja bolesnika s kroničnom boli koji uključuje multidisciplinarno i multimodalno liječenje je potreban za kompleksna i onesposobljujuća bolna stanja. Brojne su uloge suradnog (liaison) psihijatra u procjeni, liječenju i daljnjem praćenju bolesnika s boli.

Što je kronična bol?

Kronična bol je psihosomatski poremećaj s tjelesnom, psihičkom, socijalnom i duhovnom komponentom te jedan od najboljih primjera međupovezanosti duše i tijela u kliničkoj medicini. Ovo je desetljeće u SAD-u proglašeno "desetljećem kontrole i istraživanja boli", a gotovo smo svakodnevno svjedoci novih neurobioloških i farmakoterapijskih spoznaja o ovom kompleksnom fenomenu (1) (slika 1). Bol se prema tipu dijeli na somatsku, visceralnu i neuropatsku. Danas se bol uz temperaturu, puls, krvni tlak i frekvenciju disanja smatra petim vitalnim znakom. Bol je kao simptom najčešći razlog u medicini zbog kojeg se bolesnik obraća liječniku za pomoć, povezana je s brojnim medicinskim i kirurškim stanjima, a pod određenim okolnostima postaje bolest sama za sebe.(2) Unatoč brojnim dostupnim lijekovima i drugim terapijskim metodama, kod velikog broja bolesnika kronična bol ostaje neželjen i mučan svakodnevni pratitelj zbog niza različitih razloga.

Definicija boli

Definicija boli prema Međunarodnom udruženju za proučavanje boli (IASP) je sljedeća: Bol je neugodno osjetno i emocionalno iskustvo, udruženo s aktualnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva, ili opisano u vrijeme takvog oštećenja.(1) Već je iz spomenute definicije vidljivo da je bol uvijek subjektivna, a sam doživljaj boli ovisan je o nizu faktora, koji se mogu podijeliti na fiziološke, psihološke i socijalne (tablica 1). Psihološki aspekti boli visoko su kompleksan neuropsihološki fenomen, a odnose se na one više razine funkcioniranja CNS-a koje stvaraju percepciju boli, uključujući emocionalni i kognitivni aspekt boli, te ponašanje povezano s iskustvom boli.

Pokazalo se da su psihološki faktori koji povećavaju bol katastrofično razmišljanje o boli, anksioznost i strah povezani s boli te bespomoćnost, a faktori koji smanjuju bol su samostalnost i samopouzdanje, strategije nošenja s boli (coping), spremnost za promjenu i prihvaćanje problema (1) (slika 2).

SLIKA 2. Teorija kontrole ulaza (R. Melzack) objašnjava između ostalog i fiziološke mehanizme kojima psihološki faktori mogu utjecati na povećanje ili smanjenje doživljaja boli.

Kad se javlja bol?

Bol se dakle javlja i bez ozljede tkiva ili poznatog patofiziološkog uzroka, najčešće zbog psiholoških razloga, iako nema načina da se objektivno razlikuje ovaj doživljaj boli od onog uzrokovanog ozljedama tkiva. Aktivnost inducirana u nociceptorima i nociceptivni putovi nisu bol već nocicepcija, a doživljaj boli formira se u CNS-u kao vrlo složen fenomen. Patofiziologija akutne boli prilično je jasna, ali je kronična bol još uvijek velika enigma i uključuje brojne neurotransmitere (GABA, glutamat, NA, serotonin, neurokinin 1, NO, tvar P, glicin, opioidi itd.). Stanje kronične boli povezano je s "centralnom senzitizacijom", gdje stalna aktivacija perifernih neurona u putovima boli djeluje na "neuroplastičnost ovisnu o aktivnosti" (slika 3).

SLIKA 3. Shematski prikaz važnosti silazne kontrole kronične boli, pri čemu jednu od vodećih uloga imaju noradrenalin i serotonin. Time se objašnjavaju biološki mehanizmi putem kojih psihološki poremećaji (npr. depresija) utječu na percepciju boli.

U analitičkom smislu, bol se objašnjava kroničnom frustracijom u zadovoljenju potreba, integralni je dio iskustva u ranom djetinjstvu, i igra važnu ulogu u razvoju interpersonalnih odnosa, osobito sa članovima obitelji. Udružena je s "biti voljen", ali i "biti kažnjavan", te uz osjećaj krivnje.(2) Rane psihoanalitičke konceptualizacije boli prikazane su u tablici 2.

Suvremene konceptualizacije boli

Suvremene konceptualizacije boli prihvaćaju biopsihosocijalnu perspektivu, odnosno interakciju bioloških, psiholoških i socijalnih faktora. Razlike između tradicionalnog i biopsihosocijalnog modela boli prikazane su u tablici 3.

Multidisciplinarno liječenje boli

Danas su u svijetu razvijeni brojni multidisciplinarni programi i protokoli za liječenje bolesnika s kroničnom boli, u kojima suradni (liaison) psihijatar zauzima važno mjesto. Primarni cilj multidisciplinarnog liječenja je poboljšanje pacijentove razine funkcioniranja, uz smanjenje učestalosti i intenziteta boli te bolje kvalitete života bolesnika. Bez obzira na specijalizaciju, u timu moraju biti osobe koje razumiju biospihosocijalni model kronične boli i čija procjena neće biti ograničena samo na uski specijalistički interes.