Epidemiologija i socijalno-medicinsko značenje vratobolje

Tegobe s vratom češće su povezane sa starijom životnom dobi, ženskim spolom, vrstom posla i pušenjem, prethodnim iskustvom bola, emocionalnim statusom, socijalnim statusom, (ne)zadovoljstvom radnim mjestom, lošim ergonomskim položajem na radnom mjestu i repetitivnim poslovima.

Vratobolja je jedan od najčešćih zdravstvenih problema općenito i uzroka odsutnosti s posla. Približno trećina stanovništva osjeća bolove u vratu u nekom razdoblju života (1, 2), a prevalencija je najveća u srednjoj životnoj dobi. Vratobolja koja je povezana s onesposobljenošću javlja se u općoj populaciji između 1,7% i 11,55% (3, 4). Nakon bolova u leđima, bolovi u vratu drugi najčešći su muskuloskeletni razlog posjeta liječnicima primarne zdravstvene zaštite širom svijeta. Tegobe s vratom češće su povezane sa starijom životnom dobi, ženskim spolom, vrstom posla i pušenjem, prethodnim iskustvom bola, emocionalnim statusom, socijalnim statusom, (ne)zadovoljstvom radnim mjestom, lošim ergonomskim položajem na radnom mjestu i repetitivnim poslovima (5, 6).

Uzroci vratobolje

Većina bolova u vratu nema prepoznatljiv, specifičan uzrok pa se pretpostavlja da najvažniju ulogu imaju mehanički čimbenici.

Etiologija vratobolje slabo je razumljiva i drži se da više različitih čimbenika sudjeluje u njezinom nastanku (7). Većina bolova u vratu nema prepoznatljiv, specifičan uzrok pa se pretpostavlja da najvažniju ulogu imaju mehanički čimbenici. Sama činjenica nepoznavanja uzroka vratobolje pridonosi neizvjesnom rezultatu primijenjene terapije. Vjerojatni predisponirajući čimbenik vratobolje moderan je način života, predugo sjedenje, odnosno rad u nepravilnim i prisilnim položajima tijela. Međutim, kao i kod križobolje, osim degenerativnih promjena (spondiloza) na intervertebralnim zglobovima i diskovima, mora se razmišljati i o mnogim drugim potencijalnim uzrocima kao što su prekomjerno naprezanje mišića, ligamenata i tetiva, ali i ozljede, urođene nepravilnosti kralježnice (8), upalne reumatske bolesti, infektivne bolesti (akutne i kronične), tumori (benigni i maligni), poremećaji metabolizma (osteoporoza), psihogeni uzroci, ali i prenesen bol zbog afekcije unutarnjih organa (farinksa, larinksa, štitnjače, aorte, srca, dijafragme, trahea) ili gornjih ekstremiteta.

Klinička slika vratobolje

Pri hipertonusu mišića pada pH medija što podražuje nociceptore, čime se osjet boli pojačava.

Neposredna blizina i kontakt koštanih i mekih dijelova vratne kralježnice s neurovaskularnim strukturama i specifičnost njene građe, razlog su pojave različitih simptoma u sklopu kliničke slike te se, ovisno o tome koja je anatomska struktura zahvaćena, može govoriti o cervikalnom, cervikocefalnom, cervikobrahijalnom sindromu ili cervikalnoj miopatiji. Kliničku sliku cervikalnog sindroma karakteriziraju bol u posteriornoj, paramedijalnoj muskulaturi, najčešće srednjeg dijela vratne kralježnice, povišeni tonus mišića te ograničena pokretljivost u jednom ili više smjerova. Tegobe mogu biti praćene lokalnim osjećajem topline, peckanja, kao i točkama mišićne preosjetljivosti (eng. trigger points). Palpatorno je osjetljiva, kako paracervikalna muskulatura tako i ostale anatomske strukture vratne regije i rameno-lopatičnog obruča. Bol kao vodeći simptom vertebralnih i vertebrogenih sindroma odgovoran je za reflektorno povećanje mišićnog spazma što može rezultirati smanjenjem funkcijskog statusa vratne kralježnice. Dodatno opterećuje činjenica da pri hipertonusu mišića pada pH medija što podražuje nociceptore, čime se osjet boli pojačava. Stijenke krvnih žila vertebralnih arterija građene su od glatkih mišića te su često zahvaćene istim promjenama, što rezultira promjenama protoka (9).

Akutna ataka vratobolje i kronični bolovi u vratu

U bolesnika s vratoboljom s vremenom dolazi do smanjenja mišićne snage i izdržljivosti mišića. Akutna ataka vratobolje obično traje oko četiri dana, (10) a može progredirati u kronično stanje s razdobljima remisije i egzacerbacije. Akutni bolovi u vratu obično su povezani s ozljedama, dok su kronični bolovi u vratu najčešće povezani s ponavljajućim kroničnim naprezanjem ili ozljedama (11).

Cervikocefalni sindrom

Cervikocefalni sindrom nastaje kao posljedica promjena u gornjem dijelu vratne kralježnice, a radi se o bolovima u vratu koji se katkada šire u zatiljak i sljepoočnice (12). Glavobolja može biti poput migrenske, a najčešće nastaje zbog dugotrajnoga prisilnog položaja glave. Uz bolove mogu biti ograničeni pokreti u vratu kao i smetnje poput vrtoglavice, mučnine, povraćanja, omaglice, zujanja u ušima, smetnji vida i gutanja.

Cervikobrahijalni sindrom

Cervikobrahijalni sindrom posljedica je promjena u donjem dijelu vratne kralježnice. Zbog kompresije korjenova živaca, koja obično nastaje u visini C5-C7, bol se širi od vrata prema ramenima sve do vrška prstiju, uz osjećaj utrnulosti, žmaraca i hladnoće u rukama. Radikularna bol je oštra, žareća ili peckajuća. Neurološki simptomi prate segmentalnu distribuciju spinalnog živca te se na gornjim ekstremitetima češće javljaju osjetni simptomi (trnci, smanjenje osjeta, pojačanje osjeta) od motoričkih smetnji, odnosno mišićne slabosti. Vlastiti refleksi obično su oslabljeni (refleks bicepsa C5/C6, refleks tricepsa C7) (25), češće u jednoj ruci. Muskulatura vrata, a često i ramenog obruča, hipertonična je (13).

Cervikalna mijelopatija

Cervikalna mijelopatija uzrokuje slabost ruku, poremećaje hoda ili oboje. Kasniji su simptomi senzorna ataksija, spastična parapareza donjih ekstremiteta, poremećena funkcija mokraćnog mjehura. Tonus mišića gornjih i donjih ekstremiteta je povišen. Tetivni refleksi su povišeni. Senzibilne smetnje su različite, a najčešće je oštećen duboki senzibilitet, značajnije na gornjim nego na donjim ekstremitetima (13).

Ishod

Jednom kada bol postane kronična, teško je predvidjeti ishod. Prognoza i čimbenici koji na nju utječu različiti su (7). Tri recentne studije provedene na 1535 pacijenata (14, 15, 16) pokazale su da je najbolji prediktor nepovoljnog ishoda godinu dana nakon prvih bolova u vratu bio intenzitet inicijalne boli i istovremeno prisutna bol u križima. Najmanje 10% oboljelih od akutne vratobolje razvija kroničnu vratobolju (1). Bol u vratu uzrokuje ozbiljni invaliditet u 5% pacijenata (2).

Liječenje vratobolje

Različite često korištene metode liječenja bolova u vratu uključuju analgetike, nesteroidne antireumatike, tricikličke antidepresive, edukacije o pravilnom držanju i kontroli stresa

Većina mehaničkih bolova u vratu povoljno reagira na konzervativne metode liječenja, ali optimalna metoda za liječenje boli u vratu još uvijek nije utvrđena. Vrlo je malo znanstvenih dokaza o učinkovitosti standardnih terapijskih postupaka i procedura koje se u kliničkoj praksi koriste u bolesnika s bolovima u vratu (17). Naime, tek je nekoliko metoda liječenja razmotreno u visoko kvalitetnim randomiziranim studijama.

Različite često korištene metode liječenja bolova u vratu uključuju analgetike, nesteroidne antireumatike, tricikličke antidepresive, edukacije o pravilnom držanju i kontroli stresa, široko se primjenjuju, iako nisu dovoljno proučene. Drugi modaliteti liječenja kao što su elektroterapija, akupunktura, trakcija ili psihoterapija, zahtijevaju daljnje proučavanje (13).
Mnoga istraživanja akutne boli u vratu rađena su na ispitanicima koji su imali trzajnu ozljedu vratne kralježnice. Nije sigurno mogu li se ti rezultati primijeniti na stanja koja nemaju traumatski uzrok. Studije koje opisuju rano liječenje trzajne ozljede vratne kralježnice pokazuju osrednji učinak rane mobilizacije (18, 19, 20, 21), a čini se da je savjet ponašaj se kao i obično (22) učinkovitiji u procesu oporavka i prevenciji kroniciteta bolesti.

Malo je dokaza o učinkovitosti medicinske gimnastike u kućnom režimu (23), pulsne elektromagnetoterapije (24) i drugih modaliteta fizikalne terapije (25).

Fizikalno terapijski modaliteti

Fizikalno terapijski modaliteti koji se koriste u praksi su medicinska gimnastika, manipulacija, manualna masaža, galvanizacija, dijadinamske struje, transkutana električna nervna stimulacija, magnetoterapija, laser, terapijski ultrazvuk, površinske termoterapijske procedure (svjetlosna terapija, parafin, kriooblozi), akupunktura, akupresura.

Prednosti fizikalnih agensa u odnosu na druge intervencije radi smanjenja boli su manje nuspojava, koje su ujedno i blaže nego kod primjene lijekova, a i ograničeni su na područja na kojima se primjenjuje fizikalna terapija. Većinu nuspojava moguće je izbjeći ako se primjenjuju sve mjere opreza, rizik od daljnjeg oštećenja vrlo je mali, a u bolesnika se ne razvija ovisnost (26).

Medicinska gimnastika ili kinezioterapija

Medicinska gimnastika ili kinezioterapija ima dominantnu ulogu u liječenju i rehabilitaciji mišićno-koštanog sustava i neosporno je najvrijednija metoda fizikalne terapije. Glavni su ciljevi medicinske gimnastike uspostavljanje, održavanje ili povećanje opsega pokreta, održavanje i povećanje mišićne snage, povećanje izdržljivosti, razvijanje ili poboljšanje koordinacije pokreta, povećanje brzine pokreta, poboljšanje stava i položaja tijela, sprječavanje i ispravljanje različitih deformacija, poboljšanje funkcije pojedinih organskih sustava i kondicioniranje organizma (27).

Farmakoterapija

Kombinacija tramadolklorida u dozi od 37,5mg i paracetamola u dozi od 325 mg u praksi se pokazala učinkovitom, kako u akutnoj fazi liječenja boli u vratobolji, tako i u kroničnoj fazi vratobolje.

Usprkos stvarnom nedostatku dokaza o njihovoj učinkovitosti, kao prvi lijekovi najčešće se primjenjuju analgetici i nesteroidni antireumatici jer je potreba za smanjenjem bolova jedan od prioriteta za pacijente i preduvjet za aktivne fizikalnoterapijske intervencije. Niske doze tricikličkih antidepresiva prije spavanja mogu biti efikasne (13). Učinkovitost miorelaksansa nije veća od placeba, ali su česte nuspojave, kao što je pospanost (28). Kombinacija tramadolklorida u dozi od 37,5mg i paracetamola u dozi od 325 mg u praksi se pokazala učinkovitom, kako u akutnoj fazi liječenja boli u vratobolji, tako i u kroničnoj fazi vratobolje. Prednosti liječenja kombinacijom tramadolkloridom i paracetamolom su učinkovitost u simptomatskom liječenju umjerene do jake boli.

Zaključak

Cilj liječenja vratobolje je smanjenje osjeta boli u mirovanju i prilikom pokreta vratne kralješnice, smanjenje napetosti mišića vratne regije, povećanje/uspostavljanje pokretljivosti vratne kralježnice, te prevencija onesposobljenosti zbog vratobolje Akutna ataka vratobolje obično traje oko četiri dana. U manjem postotku oko 10 do 15% vratobolja prelazi u kroničnu (dulje od 3 mjeseca), ali ti bolesnici su najveći socijalno-medicinski problem.

Literatura

(1) Måkelå M, Heliövaara M, Sievers K, Impivaara O, Knekt P, Aromaa A. Prevalence, determinants, and consequences of chronic neck pain in Finland. Am J Epidemiol. 1991;134:1356-67.

(2) Cote P, Cassidy D, Carroll L. The Saskatchewan health and back pain survey: the prevalence of neck pain and related disability in Saskatchewan adults. Spine 1998;23:1689-98.

(3) Haldeman S, Carroll L, Cassidy JD, Schubert J, Nygren A. The Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine. 2008; 33(4 suppl):S5-7.

(4) Hogg-Johnson S., van der Velde G, Carroll L, Holm LW, Cassidy JD, Guzman J i sur. The Burden and Determinants of Neck Pain on the General population. Spine. 2008;33:S39-51.

(5) Fejer R, Kyvik KO, Hartvigsen J. The prevalence of neck pain in the world population: a systematic critical review of the literature. Eur Spine J. 2006;15:834-848.

(6) Cote C, van der Velde G, Cassidy JD, Carroll LJ, Hogg-Johnson S, Holm LW i sur. The Burden and determinants of neck pain in workers: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine. 2008;33(4):S60-74.

(7) Borghouts JA, Koes BW, Bouter LM. The clinical course and prognostic factors of non-specific neck pain: a systematic review. Pain. 1998:77:1-13.

(8) Ariens GA, van Mechelen W, Bongers PM, Bouter LM, van der Wal G. Psychosocial risk factors for neck pain: a systematic review. Am J Ind Med. 2001;39:180-93.

(9) Olszewski J, Majak J, Pietkiewicz P, Luszcz C, Repetowski M. The association between positional vertebral and basilar artery flow lesion and prevalence of vertigo in patients with cervical spondylosis. Otolaryngol Head Nech Surg. 2006;134(4):680-4.

(10) Chiu TTW, Lam TH, Hedley AJ. A Randomized Controlled Trial on the Efficacy of Exercise for Patients Whith Chronic Neck Pain. Spine. 2005;30:E1-E7.

(11) Harris GR, Susman JL. Managing musculoskeletal complaints with rehabilitation therapy: Summary of the Philadelphia Panel evidence-based clinical practice gudelines on musculoskeltal rehabilitation interventions. J Fam Pract. 2002;51(12):1042-6.

(12) Jajić I. Degenerativne bolesti kralješnica. U: Jajić I. Specijalna fizikalna medicina. 2. izdanje. Školska knjiga: Zagreb; 1991. str. 21-37.

(13) Binder AI. Cervical spondylosis and neck pain. BMJ. 2007;334(7592):527-31. 

(14) Hill J, Lewis M, Papageorgiou AC, Dziedzic K, Croft P. Predicting persistent neck pain: a 1-year follow-up of a population cohort. Spine. 2004; 29:1648-54.

(15) Kjellman G, Skargren E, Oberg B. Prognostic factors for perceived pain and function at one year follow-up in primary care patients with neck pain. Disability and rehabilitation. 2002;24:364-70.

(16) Hoving JL, de Vet HCW, Twisk JWR, i sur. Prognostic factors for neck pain in general practice. Pain. 2004;110:639-45.

(17) Aker PD, Gross AR, Goldsmith CH, Peloso P. Conservative management of mechanical neck pain: systematic overview and meta-analysis. BMJ. 1996;313:1291-6.

(18) Bonk AD, Ferrari R, Giebel GD, Edelmann M, Huser R. Prospective, randomized, controlled study of activity versus collar, and the natural history for whiplash injury, in Germany. J Musculoskel Pain. 2000;8:123-32.

(19) Rosenfeld M, Gunnarsson R, Borenstein P. Early intervention in whiplash associated disorders: a comparison of two treatment protocols. Spine. 2000;25:1782-7.

(20) Rosenfeld M, Seferiadis A, Carlsson J, Gunnarsson R. Active intervention in patients with whiplash-associated disorders improves long-term prognosis: a randomized controlled clinical trial. Spine. 2003;28:2491-8.

(21) Schnabel M, Ferrari R, Vassiliou T, Kaluza G. Randomised controlled outcome study of active mobilisation compared with collar therapy for whiplash injury. Emerg Med J. 2004;21:306-10.

(22) Borchgrevink GE, Kaasa A, McDonagh D, Stiles TC, Haraldseth O, Lereim I. Acute treatment of whiplash neck sprain injuries: a randomised trial of treatment during the first 14 days after a car accident. Spine. 1998;23:25-31.

(23) Söderlund A, Olerud C, Lindberg P. Acute whiplash-associated disorders (WAD): the effects of early mobilization and prognostic factors in long-term symptomatology. Clin Rehab. 2000;14:457-67.

(24) Foley-Nolan D, Moore K, Codd M, Barry C, O'Connor P, Coughlan RJ. Low energy high frequency pulsed electromagnetic therapy for acute whiplash injuries. A double blind randomised controlled study. Scand J Rehabil Med. 1992;24:51-9.

(25) Provinciali L, Baroni M, Illuminati L, Ceravolo MG. Multimodal treatment to prevent the late whiplash syndrome. Scand J Rehabil Med. 1996;28:105-11.

(26) Grazio S, Nemčić T, Matijević V, Skala H. Fizikalna terapija u liječenju boli. U: Jukić M, Majerić Kogler V, Fingler M, ur. Bol - uzroci i liječenje. Medicinska naklada: Zagreb, 2011; str.287-311.

(27) Nemčić T. Medicinska gimnastika. U: Grazio S, Buljan D. (ur.) Križobolja. Jastrebarsko: Naklada Slap, 2009; str.333-364.

(28) Binder AI. Neck pain syndromes. Clinical Evidence. Search date December 2006. www.clinicalevidence.com/ceweb/conditions/msd/1103/1103_updates.jsp