Uvod

Danas je prihvaćen koncept multimodalne analgezije radi postizanja sinergističkog i aditivnog djelovanje više analgetika. Multimodalna analgezija označava istovremenu primjenu različitih skupina analgetika koji mogu biti primijenjeni istim ili različitim putem i koji različitim mehanizmima djelovanja dovode do bolje analgezije u akutnoj i kroničnoj boli

Mišićno-koštane bolesti su drugi uzrok akutne i prvi kronične nesposobnosti bolesnika. Bolesti zglobova čine 50% svih kroničnih bolesti osoba starijih od 65 godina, 80% ljudi barem jednom u životu ima epizodu križobolje, 40% žena starijih od 50 godina doživi osteoporotičnu frakturu. Prema  International Association for the Study of Pain (IASP) Bol je neugodan emocionalni i osjetni   doživljaj povezan sa stvarnim ili  potencijalnim oštećenjem tkiva” (1). Bol je značajan klinički, socijalni i ekonomski problem s duboko negativnim utjecajem na kvalitetu života (2). Bol može biti nociceptivna ( površinska somatska, duboka somatska, visceralna) neuropatska i kombinirana. Često je potreban multidisciplinaran pristup rješavanja bolnih stanja u kojem sudjeluju radiolog, fizijatar, kirurg, neurokirug, ortoped, anesteziolog, medicinska sestra, fizioterapeut, psiholog.

Danas je prihvaćen koncept multimodalne analgezije radi postizanja sinergističkog i aditivnog djelovanje više analgetika. Multimodalna analgezija označava istovremenu primjenu različitih skupina analgetika koji mogu biti primijenjeni istim ili različitim putem i koji različitim mehanizmima djelovanja dovode do bolje analgezije u akutnoj i kroničnoj boli (3). Kao instrumenti praćenja uspješnosti analgeteske terapije koriste se razni upitnici: jednodimanzionalne skale ( VAS Visual Analog Scale, NRS Numerical Rating Scale), multidimenzionalni upitnici ( npr. McGill Pain Questionnaire, BPI Brief Pain Inventory Short Form, LANSS Pain scale i dr.) te dnevnici boli (4-7).

Kombinacija paracetamola i tramadola u liječenju boli

U liječenju muskuloskeletne boli paracetamol je najčešće preporučen kao lijek prvog izbora. Tramadol je slabi opioid, centralni analgetik, slabijeg afiniteta za opioidne receptore, dualnog mehanizma djelovanja, agonist je μ-opioidnih receptora i inhibitor ponovne pohrane serotonina i noradrenalina

Bol je vodeći simptom u reumatskim bolestima i njezina modulacija je od bitnog značenja posebno sa stajališta bolesnika. U modulaciji boli u reumatskih bolesnika pristup treba biti individualiziran, temeljen na ranoj dijagnozi, pravovremenom i adekvatnom nefarmakološkom i farmakološkom liječenju. U liječenju muskuloskeletne boli i dalje vodeće mjesto ima faramakoterapija.

U liječenju muskuloskeletne boli paracetamol je najčešće preporučen kao lijek prvog izbora (8). Uobičajena doza za odrasle je 500-1000 mg svakih 4-6 sati do ukupno 4g dnevno. Premda se drži poštednim za gastrintestinalni trakat potreban je oprez pri dugotrajnoj primjeni u maksimalnim dozama i u bolesnika s oštećenjem bubrega i jetre. Paracetamol inhibira sintezu prostaglandina u mozgu a njegov je učinak vjerojatno vezan na inhibiciju cikolooksigenaze-3 (COX-3).

Nesteroidni atireumatici su u praksi prvi lijek izbora u liječenju muskuloskeletne boli. U bolesnika u kojih je primjena nesteroidnih atireumatika rizična, nedjelotvoran ili pak kontraindicirana propisuju se prvo slabi zatim i jaki opioidi.

Tramadol je slabi opioid, centralni analgetik, slabijeg afiniteta za opioidne receptore, dualnog mehanizma djelovanja, agonist je μ-opioidnih receptora i inhibitor ponovne pohrane serotonina i noradrenalina (descendentni kontrolni put boli). Najčešća nuspojava su mučnina, vrtoglavice, konstipacija. Djelotvornost opioida u supresiji boli nije upitna no postoji kontraverza oko njihove učinkovitosti i sigurnosti u dugotrajnoj primjeni (9,10).

Zotramid

Kombiniranjem paracetamola i tramadola ostvaruje se sinergistička analgezija preko tri različita mehanizma djelovanja (μ-opioidni receptori, descendentni kontrolni put boli, COX-3).Zotramid se može primjenjivati u monoterapiji ili biti pridodan nesteroidnom antireumatiku u bolesnika sa neadekvatnom analgezijom.

Zotramid je lijek koji sadrži fiksnu dozu 37,5 mg tramadola i 325 mg parcetamola. Kombiniranjem ta dva lijeka ostvaruje se sinergistička analgezija preko tri različita mehanizma djelovanja (μ-opioidni receptori, descendentni kontrolni put boli, COX-3). Može se primjenjivati u monoterapiji ili biti pridodan nesteroidnom antireumatiku u bolesnika sa neadekvatnom analgezijom.

Neopioidni analgetici su visoko učinkoviti za blagu do umjerenu bol dok se opioidni analgetici koriste za umjerenu do jaku nociceptivnu, neuropatsku i mješanu bol. Paracetamol  ima anlgetski i antipiretski učinak, brzog početka djelovanja (17 min) a poluživot u plazim mu je 4 sata. Tramadol je centralni analgetik, veže se za opioidne receptore (30%) i inhibira silazni put boli ( 70%) djeluje za 30 min, a poluživot u plazmi mu je 6 sati. Kombinacijom se dobije brz početak djelovanja paracetamola dopunjen s dugotrajnim djelovanjem tramadola.

Zaključak

Tramadol i paracetamol su dva analgetika koji imaju dokazan učinak u liječenju boli. Kombinirana primjena dva analgetika u jednom proizvod, uzimajući u obzir farmakokinetske i farmakodinamske kriterije može poboljšati odnos dobrobiti i rizika, povećati djelotvornost sinergističkim mehanizmima, poboljšati podnošljivost lijeka (manje individualne doze) i suradljivost bolesnika.

Zotramid pokazuje brz početak djelovanja, dužu djelotvornost, bolju učinkovitost od pojedinih komponenti i dobar sigurnosni profil. Djelotvoran je u liječenju akutne i kronične boli.

Literatura

1. International Association for the Study of Pain: IASP   terminology,2009
2. Phillips CJ. (2006) Economic burden of chronic pain. Expert Rev. Pharmacoecon. Outcomes Res.6(5): 591-601
3. Buvanendran, A., Kroin, J.S. (2009) Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain. Curr. Opin Anaesthesiol, Oct; 22(5), str. 588-93
4. De Loach LJ, Higgins MS, Caplan AB, Stiff JL. The visual analog scale in the immediate postoperative period: intrasubject variability and correlation with a numeric scale. Anesth Analg 1998;86(1):102–6.
5. Loeser JD, Treede Rd. The Kyoto protocol of IASP basic pain terminology. Pain. 2008;140(3):519-20.
6. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: Major properties and scoring methods. Pain. 1975; 1: 277-299.
7. Stein C Mendl G. The German counterpart to McGill Pain Questionnaire. Pain. 1988; 32: 251-255.
8. American College of Rheumatology Subcommittee on aostoarthritis guidelines: recommendations for the medical menagement of ostoarthritis of the hip and knee. Arthritis Rheum 2000;43.1905-1915.
9. Furlan Ad, Sandoval JA. Opioids for chronic noncancer pain: a metaanalysis of effectivness and side effects. CMAJ 2006;174:1589-1594.
10. Nicholson B.  Responsibile prescribing of opioids for the management of chronic pain. Drugs 2003;63.17-32.