Masna jetra

Važno je napomenuti da je ovo stanje reverzibilno ukoliko se ukloni etiološki čimbenik koji dovodi do steatoze. Najčešće se masna jetra javlja u sklopu alkoholne i nealkoholne jetrene bolesti.

Masna jetra ili steatoza označava prekomjerno nakupljanje masti u hepatocitima. Mast se može nakupljati primarno (kao kod nealkoholne bolesti jetre), ili sekundarno kao kod gotovo svih drugih kroničnih jetrenih bolesti. Također, masna jetra se javlja kod mnogih drugih stanja i bolesti kao što su metabolički sindrom, inzulinska rezistencija, lipodistrofija, potpuna parenteralna prehrana, malnutricija, kod korištenja nekih lijekova (npr. kortikosteroidi, amiodaron, blokatori kalcijevih kanala, itd.). Važno je napomenuti da je ovo stanje reverzibilno ukoliko se ukloni etiološki čimbenik koji dovodi do steatoze. Masna jetra je najčešće asimptomatska ili se prezentira nespecifičnim simptomima kao što su umor, slabost i bol u gornjem lijevom hemiabdomenu, dok se laboratorijskom analizom može naći blago povišenje jetrenih enzima. Najčešće se masna jetra javlja u sklopu alkoholne i nealkoholne jetrene bolesti.

Nealkoholna bolest jetre

Procjenjuje se da 2-3% populacije boluje od nealkoholne bolesti jetre, a na razlog tako visoke incidencije upućuju čimbenici rizika koji su izrazito prevalentni u općoj populaciji (šećerna bolest, intoleranicja glukoze, hipertrigliceridemija, debljina, centralni tip pretilosti.

Nealkoholna bolest jetre (engl. non-alcoholic fatty liver disease - NAFLD) izrazito je prevalentna bolest modernog doba, povezana s načinom života i prehrambenim navikama moderne civilizacije. Procjenjuje se da 13-18% ljudi boluje od nealkoholne bolesti jetre, što ju npr. u SAD-u svrstava na treće mjesto među kroničnim bolestima jetre, odmah nakon hepatitisa C i alkoholne bolesti jetre. Najčešće se manifestira kao reverzibilna steatoza, dok će dio bolesnika razviti nealkoholni steatohepatitis (engl. nonalcoholic steatohepatitis - NASH). Steatohepatitis je kombinacija masne jetre i upale koji može voditi u ožiljavanje jetre i cirozu. Procjenjuje se da 2-3% populacije boluje od NASH-a, a na razlog tako visoke incidencije upućuju čimbenici rizika koji su izrazito prevalentni u općoj populaciji (šećerna bolest, intoleranicja glukoze, hipertrigliceridemija, debljina, centralni tip pretilosti). NASH je najčešće asimptomatski ili se prezentira blagim nespecifičnim simptomima kronične jetrene bolesti, uz laboratorijsko povišenje jetrenih enzima. Osnova liječenja je eliminacija ili liječenje čimbenika rizika.

Alkoholna bolest jetre

Smatra se da je za razvoj alkoholne bolesti jetre potrebno svakodnevno kroz najmanje 10 godina konzumirati 40-80 g alkohola na dan (muškarci), dok je za žene ta brojka svega 10-40 g.

Alkoholna bolest jetre (engl. alcoholic liver disease - ALD) kronična je bolest jetre uzrokovana učestalom i dugotrajnom konzumacijom prekomjerne količine alkoholnih pića. Smatra se da je za razvoj alkoholne bolesti jetre potrebno svakodnevno kroz najmanje 10 godina konzumirati 40-80 g alkohola na dan (muškarci), dok je za žene ta brojka svega 10-40 g. Ako znamo postotak alkohola u pojedinom alkoholnom piću, lako ćemo izračunati o kojem se volumenu radi. Incidencija alkoholne bolesti jetre kao i progresija u najteže oblike izravno ovisi o duljini pijenja te količini konzumiranog alkohola. Tako se prvo javlja masna jetra (steatoza) koja je većinom asimptomatska ili karakterizirana nespecifičnim simptomima kao što su umor, mučnina te bolovi u desnom gornjem hemiabdomenu. U statusu je moguće naći hepatomegaliju dok se u laboratorijski može detektirati blago povišenje jetrenih enzima. Po prestanku konzumacije alkohola, steatoza se može u potpunosti povući. Ako se pak nastavi ekscesivna konzumacija alkoholnih pića, može se razviti alkoholni hepatitis koji je karakteriziran općom slabošću, mučninama, povraćanjem i anoreksijom. Često se javlja ikterus te tipični znakovi kronične jetrene bolesti kao što su spider naevusi, teleangiektazije pa sve do ascitesa i encefalopatije. U ovom stadiju bolesti česti su smrtni ishodi. Daljnja konzumacija može dovesti do razvoja ciroze koja se može očitovati svim mogućim simptomima i znakovima karakterističnim za dekompenziranu jetrenu cirozu. Dobar dio alkoholičara nikada neće razviti cirozu nego će njihova bolest uvijek ostati u stadiju steatoze ili alkoholnog hepatitisa. Mnogo je čimbenika koji utječu na progresiju bolesti, no sigurno je da ne možemo znati koji će kliničko-histološki tip bolesti razviti različiti pacijenti za istu kumulativnu količinu unesenog alkohola. U liječenju alkoholne bolesti jetre imperativ mora biti apsolutna apstinencija od alkoholnih pića. Studije su pokazale da će apsolutna apstinencija od alkohola smanjiti petogodišnje mortalitet za više od 50% neovisno o stadiju alkoholne bolesti jetre. Od neobične je važnosti i adekvatna prehrana, poglavito u bolesnika koji se prezentiraju sa znakovima malnutricije. Od korisnih lijekova valja spomenuti kortikosteroide u liječenu težih oblika alkoholnog hepatitisa.

Ciroza jetre

U razvijenom svijetu najčešći etiološki čimbenik razvoja ciroze jetre je alkoholizam, nakon kojeg slijede kronični virusni hepatitisi C i B. Ciroza je nažalost vrlo učestala u Hrvatskoj te kao takva predstavlja ogroman socioekonomski i javnozdravstveni problem.

Završni stadij svih kroničnih bolesti jetre je ciroza. U razvijenom svijetu najčešći etiološki čimbenik razvoja ciroze jetre je alkoholizam, nakon kojeg slijede kronični virusni hepatitisi C i B. Ciroza je nažalost vrlo učestala u Hrvatskoj te kao takva predstavlja ogroman socioekonomski i javnozdravstveni problem. Osnovni patohistološko obilježje ciroze je stvaranje fibroze. Propadanje jetrenih stanica i ožiljavanje jetre s posljedično smanjenim protokom krvi kroz jetru različitima patofiziološkim mehanizmima oštećuju brojne jetrene funkcije. Lepeza simptoma i znakova vrlo je široka. Od nespecifičnih znakova i simptoma javljaju se opće loše osjećanje, slabost, brzo umaranje, gubitak mišićne mase, blago povišena tjelesna temperatura te anoreksija. Među specifičnim znakovima i simptomima navode se ascites, hepatomegalija, splenomegalija, krvarenje iz varikoziteta jednjaka, spider naevusi, palmarni eritem, caput medusae, ikterus, petehije, ekhimoze, hematomi, gubitak dlaka po prsištu, ginekomastija, foetor hepaticus, kvalitativni poremećaji svijesti, itd. Najveći i najizazovniji klinički problem kod razvijene jetrene ciroze je razvoj komplikacija kao što su ascites, portalna hipertenzija i njezine posljedice, spontani bakterijski peritonitis, portalna encefalopatija, hiperspelnizam, koagulopatija te heaptorenalni i hepatopulmonalni sindrom. Komplikacije su i najčešći uzrok smrti bolesnika s cirozom. Razvijene ciroze svih etiologija gotovo se jednako liječe. Pošto alkohol pogoršava sve vrste ciroza, od presudne je važnosti apsolutna apstinencija od alkoholnih pića kod ciroza svih etiologija. Svi bolesnici koji nisu preboljeli ili ne boluju od virusnih hepatitisa A i B, trebaju se cijepiti protiv istih. Od medikamentne terapije moguće je uzimati neselektivne beta-blokatore u prevenciji nastanka i krvarenja iz varikoziteta jednjaka. U nekih bolesnika u kojih je povišen rizik nastanka spontanog bakterijskog peritonitisa indicirana je antibiotska profilaksa. Preporučuje se također poseban režim prehrane koji se individualno određuje, a najčešće obuhvaća ograničeni unos proteina te smanjenje dnevnog unosa soli. Nesteroidni antireumatici (NSAIDs) se ne preporučuju jer mogu uvesti bolesnika u dekompenzaciju sa stvaranje ascitesa. Liječenje komplikacija ciroze jetre vrlo je teško i specifično te prelazi okvire ovog teksta.

Literatura:

1. Perillo R, Nair S. Hepatitis B and D (Poglavlje 75). U: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, Eds. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed. Philadelphia: WB Saunders. 2006.
2. Dienstag JL. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med. 2008;359(14):1486-500. Review.
3. Berenguer M. Hepatitis C (Poglavlje 76). U: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, Eds. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed. Philadelphia: WB Saunders. 2006.
4. Jou JH, Muir AJ. In the clinic. Hepatitis C. Ann Intern Med. 2008;148(11):ITC6-1-ITC6-16. Review.
5. Ostojić R, Hrstić I. Virusni hepatitis (pogl. VIII.19). U: Vrhovac B, Jakšić B, Reiner Ž, Vucelić B. Interna medicina. Naklada Ljevak, Zagreb, 2008.
6. Carithers RL, McClain C. Alcoholic Liver Disease (Poglavlje 81). U: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, Eds. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed. Philadelphia: WB Saunders. 2006.
7. Vucelić B. Alkoholna bolest jetre (pogl. VIII.23). U: Vrhovac B, Jakšić B, Reiner Ž, Vucelić B. Interna medicina. Naklada Ljevak, Zagreb, 2008.
8. Reid AE. Nonalcoholic Fatty Liver Disease (Poglavlje 82) U: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, Eds. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed. Philadelphia: WB Saunders. 2006.
9. Kalauz M, Hrstić I. Metaboličke i infiltrativne bolesti jetre (pogl. VIII.18). U: Vrhovac B, Jakšić B, Reiner Ž, Vucelić B. Interna medicina. Naklada Ljevak, Zagreb, 2008.
10. Torres DM, Harrison SA. Diagnosis and therapy of nonalcoholic steatohepatitis. Gastroenterology. 2008134(6):1682-98. Review.