Delirijum (kognitivni poremećaj)

Delirijum se javlja i u 15-20 % hospitaliziranih karcinomskih bolesnika. U pravilu učestaliji je u terminalnim stadijima bolesti. Opisan je kao etiološki nespecifična globalna cerebralna disfunkcija koju karakterizira poremećaj jedne od niza funkcija uključujući razinu koncentracije, pažnje, razmišljanja, percepcije, emocionalnosti, memorije, psihomotornog ponašanja te budnost-spavanje režima. Delirijum je, u pravilu, reverzbilan proces osim u terminalnim stadijima (npr. u posljednja 24-48 sati kada je sastavnica multiorganskog zatajenja. Tada se može nazvati i terminalnom agitacijom ili terminalnim nemirom. Rani simptomi delirijuma ili drugih organskih poremećaja često su pogrešno dijagnosticirani kao srdžba, anksioznost ili psihoza. Stoga je kod svake akutne epizode agitacije i nekooperativnosti, potrebna etiološka evaluacija upravo zbog sprječavanja pogrešnog medicinskog zaključivanja. Ponekad se mora akceptirati uloga, u analgeziji primijenjenih narkotika u karcinomskih bolesnika, kao mogući uzrok delirijuma. Postoje izvještaji o opioidima uzrokovanom stanju konfuzije, posebice u starijih karcinomskih bolesnika (Bruera). Moguća toksična akumulacija metabolita meperidina, normeperidin, može biti povezana s delirijumom i mioklonusom o čemu uvijek treba razmišljati. Usprkos svim, pa i navedenim realnim rizicima za nuspojave, rutinsko korištenje stabilne per os doze opioidnog analgetika u svrhu kontrole karcinomske boli ako je kontrolirano zadovoljavajuće pokriva više od 80% boli u ovih bolesnika a izuzetno je rijetko komplicirano stanjem delirija. Valja također naglasiti da je delirijum i drugi oblici kognitivnih poremećaja moguć kod dužeg povećavajućeg (eskalacijskog) perioda doze opioida, posebice pri intravenskoj primjeni ili u starijih bolesnika. I kemoterapeutici su poznati kao mogući uzroci delirijuma (methotreksat, fluorouracil, vinkristn, vinblastin, bleomicin, glukokortikoidi). Tretiranje delirijuma temelji se na utvrđivanju uzroka i simptoma pa će korekcija biti jedna od terapijskih smjernica. Ako je karcinomski bolesnik na visokim intravenskim dozama opioida, njihova redukcija u smislu doze i učestalosti, svakako će ublažiti simptome. Moguća je i zamjena jednog opioida drugim u ekvianalgetskoj dozi. Mjera koje će ublažiti dezorjentaciju i anksioznost može biti i miran i ugodan ambijent, prisutnost obitelji i sl. Nažalost, ove suportivne mjere često nisu dovoljne pa je potreban tretman neurolepticima ili sedativima (haloperidol, klorpromazin, droperidol, risperidon, olanzepin, kvetiapin, lorazepam, propofol, midazolam).

Komplikacije u kontekstu boli i terminalnih stanja

Tretman delirija u terminalnim stadijima karcinomskih bolesnika mora uvažiti sljedeća pravila:

1. Etilogija je multifaktorijalna ili se uzrok ne nalazi

2. Uzrok je često ireverzibilan (jetrena i bubrežna insuficijencija ili moždane metastaze)

3. Mogućnost djelovanja je ograničena zbog bolesnikova boravka kod kuće ili u hospiciju

4. Cilj je konzultacija, bolesnikov komfor, a dodatne dijagnostičke procedure koje su bolne i neudobne, trebaju biti zabranjene (CT, lumbalna punkcija)

Farmakoterapija u tretmanu delirija uvijek ima svoje kontraverze. Po nekima, neuroleptici i benzodiazepini u umirućih nemaju svoje mjesto budući je delirij jedan od tzv prirodnih segmenata procesa umiranja kada je nepovratna granica prijeđena, a farmakoterapija nepotrebna. Klinička iskustava u tretiranju delirija u terminalnih bolesnika sugeriraju neuroleptike u slučaju agitacije, paranoje, halucinacija, promijenjenog senzorija. Tretiranje delirija od slučaja do slučaja uvijek je najlogičniji smjer. Princip "promatrati i čekati" kao prethodnica eventualne uporabe neuroleptika iziskuje dobar nadzor i pravilnu prosudbu. Kod odluke o farmakoterapiji, najčešće upotrijebljen neuroleptik je levomepromazin, dobar za kontrolu konfuzije i agitacije u terminalnom delirijumu uz mogućnost hipoetnzije i duboke sedacije. Midazlolam također dobro kontrolira agitaciju te propofol kao kratkodjelujući anestetik. Oni primarno rješavaju sedaciju za razliku od neuroleptika koji poboljšavaju senzorijum i kogniciju. Haloperidol je najučinkovitiji u ublažavanju agitiranosti, unaprjeđenju senzorinih i kognitivnih funkcija ovih bolesnika. Stanje delirijuma u terminalnoj je fazi uzrokovano ireverzibilnim promjenama pa je sedacija jedino, i učinkovito i etično rješenje. U analgeziji kao i u sedaciji, doktrine dvostrukog efekta, danas je opće prihvaćena. Unatoč svijesti od mogućih neželjenih nuspojava različitog i nepredvidivog intenziteta, cilj jest i mora biti oslobođenje od boli i drugih simptoma te povećanje kvalitete života. Život do kraja. Valja naglasiti da je oslobađanje od boli temeljni element ljudskog bivstvovanja i homeostaze. Analgezija je stoga jedno od osnovnih ljudskih prava i svaki bolesnik ima jednako pravo na adekvatan pain managment. Pravo je svakog teškog terminalnog bolesnika na umiranje bez patnje koju izaziva bol. Pri tome oslobađanje od boli mora uvažavati bolesnikovu autonomiju. Terapija boli nikako ne smije uzrokovati opasne nuspojave koje bi ubrzale smrtni ishod. Sa druge strane rizici terapije boli ne smije rezultirati restriktivnom analgezijom a kronična bol mora biti prevenirana učinkovitim tretiranjem akutne boli.

Literatura:

1. Bruera E, MacDonald N (1986) Intractable pain in patients with advanced head and neck tumors: a possible role of local infection. Cancer Tretment Report 70; 691-692

2. Holland JC, Rowland J (1989) Psychological care of the patients with cancer. In: Holland JC (ed.) Handbook of psychooncology, Oxford University Press, New York

3. Melzack R, Wall PD (2003) Handbook of Pain Management. Churchill ? 201-212

5. Portenoy RK (1994) Management of common opioid side effects during long-term therapy of cancer pain. Annals Academy of Medicine, Singapore 23; 160-170

6. Russon L, Wilkinson S (2000) Ethical issues. In: Simpson KH, Budd K (ed.) Cancer Pain Managament, Oxford University Press, New York

Adresa za dopisivanje

Zoran Lončar, dr.med. Specijalist anesteziologije, reanimatologije i intenzivnog liječenja