Značajan broj bolesnika s kroničnom boli razvija i kronični bolni sindrom, koji se očituje intenzivnom boli, patnjom, naglašenim promjenama u ponašanju, smanjenom aktivnošću, proremećajem spavanja, anksioznošću, depresijom, suicidalnim idejama, socijalnim povlačenjem, razdražljivošću, umorom, kognitivnim smetnjama, smanjenom seksualnom aktivnošću, beznađem, bespomoćnošću i izbjegavajućim ponašanjem.

Suvremene psihijatrijske klasifikacije uvode i bolni poremećaj kao poseban entitet. Tako MKB-10 razlikuje perzistirajući somatoformni bolni poremećaj (F45.4) u sklopu somatoformnih poremećaja te trajne promjene ličnosti zbog kronične boli (F 62.8 - Sindrom ličnosti s kroničnom boli.). Dijagnostičke smjernice za ova dva entiteta navedene su u prilogu 1.(4) DSM-IV uvodi kategoriju bolnog poremećaja kao jednog od pet somatoformnih poremećaja, a također opisuje i kronični bolni sindrom. Značajan broj bolesnika s kroničnom boli razvija i kronični bolni sindrom, koji se očituje intenzivnom boli, patnjom, naglašenim promjenama u ponašanju, smanjenom aktivnošću, proremećajem spavanja, anksioznošću, depresijom, suicidalnim idejama, socijalnim povlačenjem, razdražljivošću, umorom, kognitivnim smetnjama, smanjenom seksualnom aktivnošću, beznađem, bespomoćnošću i izbjegavajućim ponašanjem. Uobičajeni psihijatrijski poremećaji povezani s kroničnom boli prikazani su u tablici 4.

Depresija i kronična bol

Prisutnost depresije pogoršava ostale medicinske bolesti, interferira s terapijom i pojačava negativan utjecaj na kvalitetu života bolesnika, uz veći intenzitet boli, duže trajanje boli, manju životnu kontrolu, korištenje pasivnih strategija suočavanja te intenzivnim promjenama u ponašanju.

Suvremena literatura sve više ukazuje na povezanost između depresije i kronične boli, kako na neurobiologijskoj tako i na kliničkoj razini, a tek suvremene klasifikacije predstavljaju pokušaj formalne dijagnostičke taksonomije. Još prije više od dva tisućljeća, rimski imperator i filozof Marko Aurelije je napisao: "Neliječena bol nas uništava". Platnew je naglašavao da su tjelesne pritužbe integralni dio depresivnog sindroma, a Montassut koristi termin depression larvee (maskirana depresija) i cenestopathie (cenestopatija) za aberacijske tjelesne senzacije u mentalnim poremećajima, uključujući i bol.(1) Bol ima veliku važnost unutar kompleksa simptoma zvanog depresija. Depresija je puno češća kod pacijenata s kroničnom boli nego u općoj populaciji, što je potvrđeno brojnim istraživanjima. S druge strane, među vegetativnim i somatskim simptomima depresije, bol je na drugom mjestu, odmah nakon nesanice. Postoje studije koje podupiru tezu da bol uzrokuje depresiju, jer trenutne depresivne epizode počnu nakon početka boli. Međutim, puno pacijenata s kroničnom boli često imaju epizode depresije godinama prije početka boli. Postoje pretpostavke o tome da je depresija kod pacijenata s kroničnom boli manifestacija osobnosti, koja je rezultat ranih razvojnih konflikata krivnje, ljutnje i mazohizma. S te pozicije gledajući, kronična bol je simptom depresije.(5) Psihoanalitička teorija naglašava taj paralelizam između psihičke i tjelesne boli, te moguće premještanje s prve na drugu. Bol može biti konverzivni simptom koji prevenira razvoj još ozbiljnije depresije. Bihevioralne teorije ukazuju da pacijent s kroničnom boli mijenja ponašanje i zbog toga ima manje pozitivnih potkrepljenja te postaje depresivan, a kognitivne ukazuju na kognitivne distorzije. Sociološke teorije ukazuju da je u puno kultura bol prihvatljiviji simptom nego depresija, pa se depresija manifestira s kroničnom boli. Hipoteza o međupovezanosti kronične boli i depresije se danas objašnjava zajedničkim biokemijskim obilježjima, kao što su uključenost noradrenergičkog i serotoninergičkog sustava hiperkortizolemija i subnormalna supresija stvaranja kortizola u odgovoru na deksametazon.(6) Neka zajednička biološka obilježja boli i depresije prikazana su u tablici 5.(7) Prisutnost depresije pogoršava ostale medicinske bolesti, interferira s terapijom i pojačava negativan utjecaj na kvalitetu života bolesnika, uz veći intenzitet boli, duže trajanje boli, manju životnu kontrolu, korištenje pasivnih strategija suočavanja te intenzivnim promjenama u ponašanju. Bolesnici s dugotrajnom kroničnom boli imaju više suicidalnih ideja, misli i pokušaja.

Anksioznost

Kod pacijenata s kroničnom boli prisutan je cijeli spektar anksioznih poremećaja, i svi imaju veću prevalenciju u odnosu na opću populaciju, uključujući generalizirani anksiozni poremećaj, poremećaj prilagodbe s anksioznim simptomima, obuzeto-prisilni poremećaj, agorafobiju, panični poremećaj, PTSP i dr.

Anksioznost, baš kao i strah i bol, ima upozoravajuću i prilagodbenu ulogu do određene mjere, kada se inače korisni simptomi počnu pretvarati u poremećaj. Kao dva tjelesna alarma, bol i anksioznost su jako povezani, pa aktivnosti koje smanjuju anskioznost mogu dramatično smanjiti i bol kod anksioznih osoba, a analgezija može smanjiti anksioznost koja je pojačana samom boli.(8) Povezanost boli, anksioznosti i afektivne kvalitete boli prepoznao je još Aristotel koji kaže da je bol "izvan osjeta i unutar strasti duše". Kod pacijenata s kroničnom boli prisutan je cijeli spektar anksioznih poremećaja, i svi imaju veću prevalenciju u odnosu na opću populaciju, uključujući generalizirani anksiozni poremećaj, poremećaj prilagodbe s anksioznim simptomima, obuzeto-prisilni poremećaj, agorafobiju, panični poremećaj, PTSP i dr. Psihološki mehanizmi povezanosti anksioznosti i kronične boli nisu potpuno razjašnjeni, i postoji nekoliko različitih modela uzročne povezanosti. Uobičajene komponente anksioznosti kod bolesnika s kroničnom boli su tendencija prema hipervigilitetu ili katastrofiziranje, koje pojačavaju percepciju boli kod bolesnika. Bol i anksioznost jako utječu na ponašanje u boli. Postoje također brojne hipoteze o biološkim mehanizmima ove povezanosti, koje uključuju razne putove i neurotransmitore (monoamini, GABA, glutamat, adenozin, kanabinoidi, brojni neuropeptidi, hormoni, neutrofini, citokini), a prisutno je veliko preklapanje između onih uključenih u anksioznost i kroničnu bol. Nove metode prikaza mozga pokazale su velika preklapanja aktivnosti pojedinih regija u mozgu kod anksioznosti i kronične boli.(8) Osim somatosenzornog i autonomnog (neurovegetativnog) sustava, u doživljavanje boli uključene su i strukture koje određuju kognitivne i emocionalne funkcije čovjeka. Tradicionalno se doživljavanje boli ispitivalo kao senzorno-diskriminirajuće procesiranje u primarnom i sekundarnom somatosenzornom korteksu i stražnjem parijetalnom korteksu. Uvođenjem funkcionalne neurodijagnostike jasno je da se i druge strukture SŽS-a (prefrontalni korteks, prednja insula, premotorna area i striatum) aktiviraju bolnim podražajima. Osobito je zanimljiva funkcija intratalamičkih jezgara koje osim prosljeđivanja nociceptivnih podražaja prema korteksu imaju utjecaja na autonomne funkcije i emocije (projekcije prema prednjem girusu cinguli i amigdalama). U tim mjestima se prepliću funkcije straha i boli. Dugotrajni stresni poremećaj koji izaziva pojačani i produženi osjećaj straha dodatno stimulira strukture koje afektivno obilježavaju bol i vjerojatno ih strukturalno modificira. Također, stres i neuroendokrini poremećaji koji ih prate dovode i do poremećaja pamćenja, vjerojatno zbog disfunkcije hipokampusa. Dugotrajna bolna stanja dovode do posebnog kliničkog sindroma koji može uzrokovati psihički poremećaj, ali i određeni psihički poremećaji mogu kao vodeći simptom imati kroničnu bol. Upravo zato unazad nekoliko godina sve su brojnija istraživanja o povezanosti između PTSP-a (posttraumatskog stresnog poremećaja) i kronične boli. Klinička praksa i istraživanja ukazuju da se kronična bol i PTSP često zajedno pojavljuju, uz negativnu interakciju na tijek, ishod i liječenje svakog od njih. Novija istraživanja ukazuju na intenzivnu bol kao izravni uzrok PTSP-a, odnosno na neizdrživu bol kao traumatsko iskustvo.(9) Postoje sve brojnija genetska istraživanja o traumatskim iskustvima i boli.(10-12) Pretpostavlja se da kronificirani stresni poremećaj ima slični obrazac nastanka u odnosu na akutni stresni podražaj, kao i kronična neuropatska bol na periferni bolni podražaj. U oba slučaja nastaje hipersenzitivnost koja mijenja percepciju svijeta i izaziva reakciju i na nenociceptivni podražaj. To izaziva moguću međusobnu uvjetovanost nastanka ovih poremećaja. Pravovremena identifikacija i terapijska intervencija u ovim stanjima može modificirati kronifikaciju poremećaja i utjecati na ishod liječenja (slike 4 i 5).

SLIKA 4. "Bol i rat u mom mozgu", ulje na platnu pacijenta DH, koji se liječi kod psihijatra i anesteziologa zbog kronične boli i ratom uzrokovanog PTSP-a.

SLIKA 5. Pacijentica RŠ, koja se liječi zbog višegodišnjeg ratom uzrokovanog PTSP-a i kronične boli, prenijela je doživljaj svog stanja na sliku u svili Kineskinja. Pacijentica uz opis slike navodi: "Je li to Kineskinja ? Lice joj se stapa s okolinom. Prostor je u njoj i ona je u prostoru. Ma, to sam ja, to je neka žena, svaka žena koja se stapa s prostorom i svojim životom. Mi smo u svemu i sve je u nama. Iako se ne mogu sjetiti lijepih dana, još uvijek mi se dogodi divan san."

Zlouporaba tvari

Ključni kriterij za poremećaj ovisnosti o lijekovima kod bolesnika s kroničnom boli je gubitak kontrole u uzimanju lijekova, pretjerana preokupacija time unatoč adekvatnoj analgeziji, te same posljedice zbog prekomjernog uzimanja lijekova.

Prevalencija zlouporabe tvari kod bolesnika s kroničnim bolovima je veća u odnosu na opću populaciju. Značajan broj bolesnika u centrima za liječenje boli ima propisane lijekove koji mogu dovesti do razvoja tolerancije i ovisnosti, pa je jako važna edukacija bolesnika, dobra psihijatrijska anamneza u smislu prijašnjih iskustava zlouporabe tvari te kontinuirano praćenje bolesnika. Osoba koja je već jednom bila ovisna, npr. o anskioliticima, ima veći rizik da razvije ovisnost i o opijatima, a povećan rizik imaju i bolesnici koji su bili tjelesno ili seksualno zlostavljani u djetinjstvu, kao i bolesnici s nekim psihijatrijskim bolestima. Ključni kriterij za poremećaj ovisnosti o lijekovima kod bolesnika s kroničnom boli je gubitak kontrole u uzimanju lijekova, pretjerana preokupacija time unatoč adekvatnoj analgeziji, te same posljedice zbog prekomjernog uzimanja lijekova. Ipak je važno naglasiti da upravo bolesnici koji u anamnezi imaju ovisničko ponašanje imaju i povećanu prevalenciju kronične boli, koja će ponekad upravo zbog straha od ovisnosti biti neadekvatno liječena, uz daljnju stigmatizaciju bolesnika.

Fibromijalgija

Definira se kao bolno stanje mišićnog i fibroznog tkiva te funkcionalni psihosomatski poremećaj.

Sindrom fibromijalgije (FM) jedan je od najučestalijih kroničnih bolnih sindroma u populaciji i značajan javnozdravstveni problem, iako često nedijagnosticiran i neuspješno liječen. Fibromijalgija je sindrom koji uzrokuje spontanu difuznu bolnost koja traje duže od tri mjeseca, a širi se duž kralješnice ili u jedan ili više od četiri kvadranta tijela. Bol se može isprovocirati digitalnom palpacijom u 11 od 18 tipičnih "bolnih točaka". Definira se kao bolno stanje mišićnog i fibroznog tkiva te funkcionalni psihosomatski poremećaj. Senzorne percepcije pomažu organizmu u suočavanju s opasnostima, što je osobito jasno u senzaciji akutne boli. Međutim, neuronalni putovi boli mogu postati disfunkcionalni i dovesti do maladaptabilnog kroničnog bolesnog stanja, kao što je FM. Iako nisu primarni uzrok, psihološki i socijalni faktori mogu utjecati na FM na tri načina: mogu učiniti pojedinca osjetljivijim za FM, mogu imati ulogu kao okidači početka FM-a te mogu utjecati na intenzitet i pogoršanje bolesti. Psihološka procjena bolesnika i obilježja FM-a, kao i različitih terapijskih metoda u liječenju, primarno se bazira na procjeni glavnih simptoma bolesti, kao što su bol, poremećaji spavanja, anksioznost, depresija i kvaliteta života bolesnika. FM nije zaseban psihijatrijski poremećaj i značajan broj bolesnika s FM-om nema klinički psihijatrijski poremećaj. Najčešći su psihijatrijski poremećaji depresivni poremećaj i posttraumatski stresni poremećaj, kao i ostali anksiozni poremećaji, a poznato je da su oni povezani s intenzitetom i ozbiljnošću simptoma FM-a. Kod bolesnika s FM-om uobičajeni su i poremećaji spavanja, osobito s nokturnalnim mioklonusom. Značajan broj bolesnika s FM-om je hipersenzibilan na vanjske stimulacije i pretjerano anksiozan na senzaciju boli (generalizirani hipervigilitet). Studije ukazuju na veliki broj pacijenata s FM-om koji imaju iskustvo emocionalnog i tjelesnog zlostavljanja, najčešće od strane člana obitelji ili partnera, a što je dovelo do zaključka o utjecaju simptoma PTSP-a u razvoju FM-a, kod nekih bolesnika, što potvrđuju i neuroznanstvene spoznaje o povezanosti ova dva poremećaja. U literaturi se često spominje bol koju je proživljavala Frida Kahlo, poznata meksička slikarica, koja je uz višegodišnju iscrpljujuću bol nakon prometne nesreće imala i simptome fibromijalgije (slika 6).

SLIKA 6. Poznata meksička slikarica realizma, kubizma i nadrealizma Frida Kahlo (1907-1954) trpjela je zbog višegodišnje iscrpljujuće fizičke i emocionalne boli. Često je spominjala da nije bolesna, već slomljena, ali je sretna dok još može slikati.

Psihološki aspekti boli kod onkoloških bolesnika

Interakcija boli s drugim simptomima u sklopu bolesti (umor, slabost, mučnina, povraćanje, konstipacija, smanjene kognitivne funkcije) pojačava negativan efekt same boli, pa se tako stvara začarani krug koji se vrlo teško uspješno liječi. Osobito se govori o povezanosti karcinoma, depresije i boli.

Bol kod onkoloških bolesnika je kompleksan fenomen koji uključuje cijelu osobnost, a brojna istraživanja i kliničko iskustvo ukazuju da je bol puno intenzivnija i učestalija kod onkoloških bolesnika s psihijatrijskim komorbiditetom. Promjenjiva priroda karcinomske boli zahtijeva stalnu evaluaciju i često mijenjanje terapijskih strategija. Interakcija boli s drugim simptomima u sklopu bolesti (umor, slabost, mučnina, povraćanje, konstipacija, smanjene kognitivne funkcije) pojačava negativan efekt same boli, pa se tako stvara začarani krug koji se vrlo teško uspješno liječi. Osobito se govori o povezanosti karcinoma, depresije i boli.(13) Depresija je povezana sa slabijom kontrolom boli, lošijom suradljivošću i smanjenom željom za dugotrajnom terapijom. Budući da je nekontrolirana bol izrazito važan rizični faktor za suicid, obito je važno pravovremeno prepoznati i liječiti depresivne poremećaje, koji su također jedna od najvećih determinanti suicidalnih ideja kod onkoloških bolesnika. Istraživanja ukazuju da se vrlo često u liječenju karcinomske boli ne obuhvaćaju ove psihološke varijable, odnosno da je nedovoljno korištenje psihofarmaka i psihoterapijskih intervencija bitan razlog neadekvatnog liječenja. Faktori od strane bolesnika koji utječu na neadekvatno liječenje boli su slabo znanje o boli, slaba kontrola nad boli, deficit komunikacije o samoj boli i strah od ovisnosti o lijekovima.