Uvod

Pelvična ili zdjelična bol često značajno narušava kvalitetu života. Najčešći uzroci boli su ginekološki, urološki, gastrointestinalni, neurološki i muskuloskeletni. U dijagnosticiranju i liječenju pelvične boli potreban je multidisciplinarni pristup. Ipak, kod gotovo 30% bolesnika se ne može pronaći uzrok boli (idiopatska pelvična bol). Od 5% do 15% bolesnika razvija kroničnu pelvičnu bol unatoč svim dijagnostičkim i terapijskim postupcima.

Vrste pelvične boli

Pelvična bol može biti akutna i kronična. Akutna bol je reakcija organizma na potencijalno opasni podražaj. Kronična bol predstavlja maladaptivno i patološko funkcioniranje živčanog sustava. Kronična bol se klinički opisuje kao neciklička bol, trajanja tri i više mjeseci, koja je lokalizirana u zdjelici, trbušnoj stijenci ispod pupka te u sakralnom ili glutealnom području i dovoljna je da narušava funkcioniranje bolesnika. Kronična pelvična bol obično je povezana s negativnim kognitivnim, bihevioralnim, seksualnim i emocionalnim posljedicama.

Biološki mehanizmi koji dovode do pelvične boli mogu biti nociceptivni, inflamatorni, neuropatski, psihogeni, miješani te idiopatski.

Nociceptivna pelvična bol je izazvana aktivacijom nociceptora štetnim podražajem ili podražajem koji bi mogao postati štetan ako duže traje. Obično je visceralna i nastaje zbog istezanja, ishemije ili spazma zdjeličnih organa.

Inflamatorna pelvična bol je odgovor na oštećenje tkiva uzrokovano upalnim procesom koji aktivira „tihe nociceptore“, koji normalno ne reagiraju na jaki mehanički ili termalni podražaj.

Neuropatska pelvična bol nastaje zbog patološke aktivnosti živca, zbog bolesti, ozljede ili disfunkcije živčanog sustava. Obično postoji bez trenutno aktivne bolesti. Može biti bol posredovana simpatičkim vlaknima (ako postoji ozljeda perifernog živca udružena s vegetativnim promjenama), periferna neuropatija (ako postoji ozljeda perifernog živca bez vegetativnih promjena) i centralna bol (zbog oštećenja središnjeg živčanog sustava koje nastaje kod kroničnih bolnih poremećaja).

Psihogena pelvična bol može nastati kao tjelesna manifestacija neriješenog emocionalnog ili psihološkog konflikta.

Kod miješane pelvične boli preklapaju se različiti uzroci.

Kod idiopatske pelvične boli nije moguće otkriti uzrok boli.

Patogeneza pelvične boli

Kad štetan ili potencijalno štetan podražaj ošteti tkivo, aktiviraju se specijalizirani nociceptori smješteni na završecima primarnih aferentnih živčanih vlakana. Oni dovode do stvaranja električnih impulsa koji se prenose brzim mijeliniziranim A-delta vlaknima i sporim nemijeliniziranim C vlaknima DRG neurona (dorsal root ganglia neuroni ili neuroni u stražnjem rogu leđne moždine) do sinapsi u stražnjem rogu leđne moždine, uglavnom putem hipogastričnog pleksusa i pudendalnog živca. Ovi živci prenose osjetne informacije iz glavnih zdjeličnih organa – kolona, rektuma, maternice i mokraćnog mjehura. Većina aferentnih DRG neurona daje projekcije na suprotnu stranu leđne moždine i odlazi u anterolateralni kvadrant, tvoreći spinotalamički trakt do sinapsi u talamusu. Neuroni iz talamusa daju vlakna u različita područja mozga, u primarnom i sekundarnom somatosenzornom korteksu, cingularnom korteksu, prefrontalnom korteksu, inzularnom korteksu, amigdalama i malom mozgu. Ova su područja odgovorna za percepciju boli. Silazni putovi iz mozga i leđne moždine mogu modulirati bolni podražaj, što objašnjava kako bol može varirati u različitim situacijama. Silazni modulirajući putovi iz periakveduktalne sive tvari mozga i rostralne ventromedijalne medule imaju glavnu ulogu u antinocicepciji, ali također i u stvaranju hiperalgezije zbog oštećenja perifernog tkiva.

Mehanizmi nastanka kronične pelvične boli

Cross-sistem ili viscerovisceralne interakcije predstavljaju prijenos štetnog podražaja iz bolesnog zdjeličnog organa na normalne strukture, što dovodi do njihovih funkcionalnih promjena. To je glavni razlog razvoja kronične pelvične boli.

Tri su predložena neurološka mehanizma koji objašnjavaju cross-sistem:

1. Kad se bolni podražaj iz oštećenog tkiva širi prema odgovarajućim DRG neuronima koji imaju aksonske veze s drugim zdjeličnim organima, impulsi se mogu širiti antidromno, potičući otpuštanje neuropeptida u drugim zdjeličnim organima, stvarajući hiperalgeziju i „neurogenu upalu“. Broj DRG neurona koji imaju multiple ili dihotomne aksone iznosi 3 − 10% (naročito Th12 − L2 i L5 − S2 neuroni).
   
   
2. Osjetni podražaji iz normalnog i oštećenog tkiva konvergiraju prema istim spinalnim interneuronima, smještenim u dorzalnim rogovima leđne moždine. Oko 20 − 25% neurona leđne moždine dobiva konvergentne impulse iz dva ili više zdjeličnih organa.
   
   
3. Viši moždani centri mogu modulirati percepciju boli preko descendentnog puta. Neuroni iz lateralnog talamusa, amigdala, periakveduktalne sive tvari, retikularne formacije, Barringtonove jezgre u ponsu, nukleusa gracilisa i nukleusa solitariusa u meduli oblongati te neuroni iz leđne moždine mogu modulirati percepciju pelvične boli i dovesti do hiperalgezije.

Neurogena upala

Neurogena upala nastaje antidromnim širenjem osjetnog podražaja duž aferentnog vlakna do nociceptora na periferiji, oslobađanjem neuropeptida na živčanim završecima, degranulacijom mastocita, dilatacijom arteriola i ekstravazacijom plazme. CGRP (calcitonin gene-related peptide) i supstanca P glavni su neuropeptidi odgovorni za razvoj neurogene upale u zdjelici.

Oslobađanje proinflamatornih tvari na mjestu oštećenja (bradikinin, tahikinin, prostaglandini, serotonin i ATP) te razvoj neurogene upale odgovorni su za perifernu senzitizaciju, tako da podražaji koji ne moraju biti štetni i jaki, mogu izazvati hiperalgeziju i kronični bolni sindrom.

Centralna senzitizacija

Centralna senzitizacija predstavlja pojačanu ekscitabilnost središnjeg živčanog sustava, tako da normalni podražaj može izazvati izrazito pojačan odgovor središnjeg živčanog sustava. Centralna senzitizacija nastaje kad štetni podražaj iz perifernog tkiva izaziva dugotrajnu senzitizaciju spinalnih neurona, koja se nastavlja i nakon što je prestao patološki podražaj iz perifernog tkiva. Tako centralni utjecaj na percepciju boli može dovesti do hiperalgezije i alodinije.

Inervacija zdjeličnih struktura

Anatomske strukture male zdjelice somatski inerviraju živčana vlakna od Th12 do S5, a visceralno vlakna od Th10 do S5. Visceralne aferencije iz male zdjelice putuju simpatičkim trunkusom do staničnih tijela u torakolumbalnim DRG i parasimpatičkim vlaknima do staničnih tijela u sakralnim DRG.

N. pudendus je glavna grana sakralnog pleksusa. Osjetno inervira vanjske genitalije te kožu anusa i perineuma. Motorno inervira različite zdjelične mišiće, uključujući vanjski sfinkter uretre i anusa kod muškaraca i žena. N. pudendus ima i simpatička vlakna, ali nema parasimpatička vlakna.

N. iliohypogastricusje grana lumbalnog pleksusa (gornji ogranak prednjeg ramusa L1 korijena). Daje prednji i lateralni kutani ogranak. Osjetno inervira kožu lateralne glutealne regije te kožu iznad pubisa, a motorno unutarnji te poprečni abdominalni mišić.

N. ilioinguinalis je grana lumbalnog pleksusa (donji ogranak prednjeg ramusa L1 korijena). Osjetno inervira kožu u području kriste ilijake, kožu gornjeg i medijalnog dijela natkoljenice te kožu korijena penisa i gornjeg dijela skrotuma kod muškaraca, odnosno kožu mons pubis i velikih usana kod žena. Motorno inervira donji dio m. transversus abdominis i m. obliquus internus.

N. genitofemoralisje grana L1 i L2 korijena lumbalnog pleksusa. Daje genitalni ogranak (inervira m. cremaster i kožu skrotuma kod muškaraca te mons pubis i velike usne kod žena) i lumboingvinalni ili femoralni ogranak (inervira kožu anteromedijalne strane gornjeg dijela natkoljenice).

Nn. clunium superioresčine rami laterales dorzalnih grana, uglavnom korijena L1 do L3. Neki su istraživači otkrili da mogu polaziti od korijena Th12 do L5. Inerviraju kožu gornjeg dijela glutealne regije.

Nn. clunium mediičine ramilaterales dorzalnih grana korijena S1 do S3. Inervira kožu srednjeg dijela glutealne regije uz sakrum.

Nn. clunium inferiores jesu ogranci n. cutaneus femoris posterior, koji izlazi iz dorzalnih grana S1 i S2 korijena te ventralnih grana S2 i S3 korijena. Inervira kožu donjeg dijela glutealne regije.

Dijagnostika pelvične boli

1. CT ili MR male zdjelice i L-S kralježnice
2. neurofiziološko ispitivanje – distalna latencija pudendalnog živca, EMG vanjskog analnog sfinktera, bulbospongiozni i klitoroanalni refleks; interpretacija rezultata može biti teška i mora biti u kontekstu kliničke slike
   
   
3. anorektalni, urološki i ginekološki pregled; kod ginekološkog pregleda traženje triger točaka mišića dna male zdjelice
   
   
4. dijagnostički lokalni blok živca anestetikom

Neurološki uzroci pelvične boli

1. oštećenje živaca (n. pudendus, n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, n. genitofemoralis, nn. clunium superiores, nn. clunium medii, nn. clunium inferiores)
   
   
2. Tarlovljeve ciste
   
   
3. periferna neuropatija (npr. neuropatija kod šećerne bolesti i multiple skleroze)

Oštećenje n. pudendusa

Najčešće se javlja bol u medijanoj liniji ili unilateralno lokalizirana između anusa i penisa kod muškaraca te između anusa i klitorisa kod žena. Rijetko se javlja i na unutarnjoj strani natkoljenice. Bol se pogoršava u sjedećem položaju. Pudendalni živac može biti komprimiran u gornjem dijelu zdjelice blizu piriformnog mišića (živac prolazi ispod mišića), u srednjem dijelu zdjelice blizu spine ossis ischii, u donjem dijelu zdjelice duž pudendalnog ili Alcockovog kanala (kojim prolazi iznad m. obturator internusa), u području perineuma te zbog pritiska Impar ganglija na unutarnjoj strani trtične kosti. Akutno oštećenje živca najčešće nastaje kod teškog i prolongiranog porođaja. Kronično oštećenje živca može nastati stalnim napinjanjem dna male zdjelice prilikom defekacije (zbog kronične opstipacije). Kompresija živca u Alcockovom kanalu može nastati kod profesionalnih biciklista. Zdjelični tumori mogu komprimirati živac (najčešće veliki sakrokokcigealni teratomi). Unilateralno oštećenje pudendalnog živca može izazvati inkontinenciju stolice samo kod nekih bolesnika (jer često postoji ukrižena obostrana inervacija vanjskog analnog sfinktera).

Oštećenje n. iliohypogastricusa

Glavno stablo živca može biti oštećeno retroperitonealnim tumorom ili velikom kirurškom incizijom (npr. prilikom nefrektomije). Oštećenje glavnog stabla živca daje osjetni deficit u lateralnoj glutealnoj regiji i pubičnom području te izbočenje mišića donjeg kvadranta trbuha. Prednji ogranak živca može biti oštećen kirurškom incizijom u donjem kvadrantu trbuha. Nastaje mali suprapubični osjetni deficit, ali neki bolesnici mogu imati neuralgičnu bol. Lateralni ogranak živca može biti komprimiran u području kriste ilijake ili oštećen prilikom traume lateralnog dijela zdjelice. Nastaje ograničeni osjetni ispad gornjeg dijela glutealne regije.

Oštećenje n. ilioinguinalisa

Oštećenje živca može nastati kod kirurških incizija (prilikom apendektomije, hernioplastike, histerektomije i operacije stres inkontinencije kod žena), kompresije živca prilikom prolaza kroz trbušnu stijenku medijalno od spine ilijake anterior superior, kompresije živca u trudnoći zbog rastezanja trbušne stijenke, kompresije živca u ingvinalnom kanalu (tumori i endometrioza) te ozljede živca koštanim ulomcima kriste ilijake ili traumom lateralne trbušne stijenke. Nastaje osjetni deficit genitalne regije te gornjeg i medijalnog dijela natkoljenice.

Oštećenje n. genitofemoralisa

Oštećenje živca najčešće nastaje kod traume i nošenja uske odjeće. Nastaje osjetni deficit genitalne regije te anteromedijalne strane gornjeg dijela natkoljenice.

Oštećenje nn. clunium superiores

Živac može bitikomprimiran kad probija torakolumbalnu fasciju iznad stražnjeg dijela ilijačne kriste. Kad medijalni ogranak živca probije glutealnu fasciju, može biti komprimiran u osteofibroznom tunelu omeđenom ilijačnom kristom i fascijom. Oštećenje živca može uzrokovati osjetne smetnje gornjeg dijela glutealne regije. Kad je komprimiran medijalni ogranak, može uzrokovati bol u križima ili preponi, a čak i bol niz nogu, dajući sliku pseudoishijalgije (naročito kad medijalni ogranak polazi od korijena L4 i L5).

Oštećenje nn. clunium medii

Živac može biti komprimiran kad prolazi ispod dugog stražnjeg sakroilijakalnog ligamenta ili kroz ligament. Kompresija živca može dati bol u križima, glutealnom području i niz stražnju stranu noge. Osjetni deficit može biti na srednjem dijelu glutealne regije uz sakrum.

Oštećenje nn. clunium inferiores

Živac može biti komprimiran u području sakrotuberalnog ligamenta ili kad prolazi ispod os ischii. Oštećenje živca izaziva žareću bol lateralnije od analnog ruba, u području skrotuma kod muškaraca ili velikih usana kod žena, na donjem i medijalnom dijelu glutealnog područja ili na gornjem dijelu stražnje strane natkoljenice.

Ostalo

Tarlovljeve ciste ili perineuralne ciste najčešće nastaju uz spinalne korijene u sakralnom području. Prisutne su kod oko 10% populacije i najčešće su asimptomatske. Ako su velike, mogu komprimirati spinalne korijene te uzrokovati bol u križima, zdjelici ili duž noge, slabost mišića, osjetni deficit i smetnje sfinktera.

Dijabetična neuropatija i dijabetična amiotrofija mogu uzrokovati bolove u području zdjelice.

Iako rijetko, bol i smetnje osjeta u području zdjelice mogu biti posljedica demijelinizacijskih lezija leđne moždine kod multiple skleroze i optičkog neuromijelitisa.

Muskuloskeletni uzroci pelvične boli

Muskuloskeletni uzrok može biti u mišićima, kostima te zglobovima zdjelice i trbuha, kao i odražena bol iz drugih područja koja se može manifestirati u zdjelici. Oko 20% kronične pelvične boli uzrokovano je muskuloskeletnim poremećajima.

Traumatske ozljede kostiju zdjelice izazivaju bolove. Ponekad minorna trauma može uzrokovati prijelom kosti, pogotovo kod osoba koje imaju osteoporozu ili uzimaju kortikosteroide. Ponekad takav prijelom kosti može ostati neprepoznat.

Miofascijalna pelvična bol je glavni uzrok kronične pelvične boli, koja je često neprepoznata i nedijagnosticirana. Smatra se da oko 20% žena s kroničnom pelvičnom boli ima miofascijalnu bol. Potrebno je učiniti vaginalnu digitalnu palpaciju dna male zdjelice, prilikom rutinskog ginekološkog pregleda, da se utvrdi ima li bolnih triger točaka ili su mišići dna male zdjelice u hipertonusu. Miofascijalna bol može biti prisutna kao jedini patološki supstrat ili može postojati uz druge urološke, ginekološke i kolorektalne bolesti. Miofascijalne triger točke lokalizirane su u mišićima dna male zdjelice i okolnom vezivnom tkivu (fasciji). Aktivne triger točke produciraju lokalnu ili odraženu bol te smetnje osjeta. Latentne triger točke ne produciraju bol dok nisu aktivirane intenzivnijim fizičkim, emocionalnim ili drugim provocirajućim faktorima. Često su prisutne hiperalgezija i alodinija. Aktivacija triger točaka, u mišićima dna male zdjelice, može dati odraženu bol u okolnim dijelovima tijela (najčešće perineumu, vagini, uretri i rektumu, ali katkad i u trbuhu, križima, glutealnom području, kukovima i nogama; npr. donji dio trbuha često je mjesto odražene boli za triger točke u m. levator ani). Razvoj i dugotrajnost miofascijalne boli može se objasniti mehaničkim, nutricionalnim, metaboličkim i psihološkim faktorima. Istezanje mišića dna male zdjelice mogu uzrokovati direktna trauma, dugotrajno loše držanje tijela, hipermobilnost zglobova, nejednaka duljina nogu, skolioza kralježnice i torzija zdjelice. Istezanje mišića može uzrokovati cirkulacijske promjene, lokaliziranu hipoksiju te ishemiju. Jednom stvorene triger točke mogu biti izvor periferne boli i preko mehanizma centralne senzitizacije kad živčani sustav postaje osjetljiviji na bolne podražaje. Miofascijalne triger točke mogu godinama ostati latentne, ali ih može aktivirati i minorni podražaj na koji je zdravo tkivo otporno. Deficit vitamina B1, B6 i B12, folne kiseline, vitamina C i D, željeza, magnezija i cinka udruženi su s miofascijalnim triger točkama. Psihološki stres može aktivirati latentne triger točke. Klinički pregled, jedini je način dijagnoze miofascijalnih triger točaka: 1. mišić dna male zdjelice palpira se kao zategnuta vrpca; 2. palpiranje osjetljivih i bolnih čvorova u mišićima dna male zdjelice; 3. kontrakcije mišića su bolne i ograničene; 4. lokalni trzaj mišića na palpaciju bolnog čvora u mišiću. Pregled bolesnika mora se obaviti u stojećem i sjedećem položaju te ležeći u supinacijskom položaju da se otkrije što provocira ili pogoršava bol u zdjelici.  

Disfunkcija pubične simfize je stanje koje uzrokuje ekscesivne pokrete pubične simfize, uglavnom naprijed i lateralno, te izaziva bolove u zdjelici. Najčešće nastaje u trudnoći i prilikom porođaja. Bolovi su lokalizirani u prednjem dijelu zdjelice, ali se katkad javljaju u križima, kukovima, preponama, donjem dijelu trbuha i nogama.

Hernijacija intervertebralnog diska u donjem dijelu kralježnice može uzrokovati bolove i osjetni deficit u različitim dijelovima zdjelice.

Poremećaji sakroilijakalnog zgloba mogu uzrokovati bol u glutealnom području, križima pa čak i niz nogu. Bol se pogoršava kod dugotrajnog stajanja, uspinjanja uz stepenice, kod nesimetričnog opterećenja nogu te kod trčanja i hoda dugim koracima. Uzroci poremećaja sakroilijakalnog zgloba mogu biti trauma, trudnoća, ankilozantni spondilitis i vrlo rijetko infekcija.

Kokcigodinija je bol u području trtične kosti. Uzrok mogu biti trauma prilikom pada, trauma prilikom teškog i dugotrajnog porođaja, minorna trauma kod dugog sjedenja na tvrdoj podlozi, degenerativne promjene, hipermobilnost ili hipomobilnost sakrokokcigealnog zgloba, infekcije, neoplazme, spazam mišića dna male zdjelice i somatizacijski poremećaj. Bol u području trtice može biti radikularna i odražena bol. Bol se pogoršava kod dugotrajnog sjedenja i stajanja, kod naslanjanja natrag pri sjedenju, ustajanja iz sjedećeg položaja te kod defekacije.

Sindrom m. piriformisa označava skup znakova i simptoma uzrokovanih kompresijom anatomskih struktura koje prolaze kroz foramen infrapiriforme ispod trbuha mišića. U kliničkoj slici obično dominiraju simptomi i znakovi kompresije n. ischiadicusa (bol u križima i glutealnom području, ishijalgija, parestezije i neurološki deficit u inervacijskom području živca). Mogu se još javljati simptomi i znakovi kompresije n. gluteus inferiora (atrofija glutealnih mišića), n. cutaneus femoris posteriora (bol, parestezije i smetnje osjeta stražnje strane natkoljenice), n. pudendusa (bol u anogenitalnoj regiji, dispareunija ili bol tijekom seksualnog odnosa, seksualna disfunkcija, smetnje mokrenja i stolice), a. gluteae inferior (ishemična bol u glutealnoj regiji), a. pudende interne (ishemična bol u anogenitalnoj regiji, seksualna disfunkcija, smetnje mokrenja i stolice), v. gluteae inferior (venska staza u glutealnom području) i v. pudende interne (venska staza u anogenitalnom području). Najčešći uzroci sindroma m. piriformisa jesu spazam, skraćenje, hipertrofija i anatomske varijacije piriformnog mišića.

Liječenje neuroloških i muskuloskeletnih uzroka pelvične boli

U liječenju se koriste medikamenti (analgetici, pregabalin, gabapentin, karbamazepin), fizikalna terapija (TENS, elektroterapija, manualna terapija, biofeedback, masaža, vježbe), akupunktura, psihoterapija, terapijski lokalni blok živca anestetikom i kirurško operativno liječenje.

Multidisciplinarni pristup u liječenju pelvične boli

Pelvična ili zdjelična bol je čest razlog posjeta liječniku različitih specijalnosti i značajno narušava kvalitetu života. Najčešći uzroci boli jesu ginekološki, urološki, gastrointestinalni, neurološki i muskuloskeletni. Gotovo 30% bolesnika ostane bez utvrđenog razloga pelvične boli. Naročito su neurološki i muskuloskeletni uzroci često neprepoznati i nedijagnosticirani. Iznimno su važni temeljita anamneza i fizikalni pregled bolesnika. Određeni patološki nalazi mogu se jedino otkriti fizikalnim pregledom (npr. miofascijalne triger točke). Važno je dobro poznavati anatomiju zdjelice te složenu inervaciju, jer nas već distribucija određenog neurološkog deficita može usmjeriti na pravu dijagnozu. U dijagnostici i terapiji pelvične boli važan je multidisciplinarni pristup. Od 5% do 15% bolesnika razvija kroničnu pelvičnu bol unatoč svim dijagnostičkim i terapijskim postupcima. Tu je važan psihološki suport bolesniku jer pelvična bol često narušava emocionalni i psihološki status.

Zaključak

Pelvična bol česta je u općoj populaciji i značajno narušava kvalitetu života. U dijagnostici i liječenju zahtijeva multidisciplinarni pristup. Unatoč svim metodama dijagnostike, oko 30% bolesnika nema utvrđen razlog boli. Od 5% do 15% bolesnika razvija kroničnu pelvičnu bol unatoč svim suvremenim metodama liječenja.

Literatura

1. Origoni M, Roberti Maggiore UL, Salvatore S, Candiani M. Neurobiological mechanism of pelvic pain. BioMed Research International. 2014; 2014: 1-7.
2. Mayer EA. Spinal and supraspinal modulation of visceral sensation. Gut. 2000; 47: 69-72.
3. Robbins MT, Uzzell TW, Aly S, Ness TJ. Visceral nociceptive input to the area of the medullary lateral reticular nucleus ascends in the lateral spinal cord. Neuroscience Letters. 2005; 381(3): 329-333.
4. Black PH. Stress and the inflammatory response: a review of neurogenic inflammation. Brain, Behavior, and Immunitiy. 2002; 16(6): 622-653.
5. Moshiree B, Zhou Q, Price DD, Verne GN. Central sensitisation in visceral pain disorders. Gut. 2006; 55(7): 905-908.
6.  McCrory P, Bell S. Nerve entrapment syndromes as a cause of pain in the hip, groin and buttock. Sports Med. 1999; 27(4): 261-274.
7. Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and long-term evaluation. Eur Urol. 2005; 47: 403-408.
8. Aota Y. Entrapment of middle cluneal nerves as an unknown cause of low back pain. World J Orthop. 2016; 7(3): 167-170.
9. Kuniya H, Aota Y, Kawai T, Kaneko K, Konno T, Saito T. Prospective study of superior cluneal nerve disorder as a potential cuse of low back pain and leg symptoms. J Orthop Surg Res. 2014; 9: 139.
10.  Morimoto D, Isu T, Kim K, Imai T, Yamazaki K, Matsumoto R, Isobe M. Surgical treatment of superior cluneal nerve entrapment neuropathy. J Neurosurg Spine. 2013; 19: 71-75.
11. Lukas Loschner A, Snyder JE. Pelvic pain as an unusual first presentation of a demyelinating disease. J Gen Intern Med. 2008; 23 (11): 1917-1920.
12. Miro J, Garcia-Monco C, Leno C, Berciano J. Pelvic pain: an undescribed paroxysmal manifestation of multiple sclerosis. Pain. 1988; 32(1): 73-75.
13. Grgić V. Sindrom mišića piriformisa: etiologija, patogeneza, kliničke manifestacije, dijagnoza, diferencijalna dijagnoza i terapija. Liječ Vjesn. 2012; 134: 33-40.
14. Morimoto D, Isu T, Shimoda Y et al. Assessing the treatment for sacroilijac joint dysfunction, prirformis syndrome and tarsal tunnel syndrome associated with lumbar degenerative disease. No Shinkei Geka. 2009; 37(9): 873-879.
15. Filler AG. Diagnosis and treatment of pudendal nerve entrapment syndrome subtypes: imaging, injections, and minimal access surgery. Neurosurg Focus. 2009; 26(2): E9.
16. Hibner M, Desai N, Robertson LJ, Nour M. Pudendal neuralgia. J Minim Invasive Gynecol. 2010; 17(2): 148-153.
17. Pastore EA, Katzman WB. Recognizing myofascial pelvic pain int he female patient with chronic pelvic pain. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2012; 41(5): 680-691.
18. Butrick CW. Pelvic floor hypertonic disorders: Identification and management. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 2009; 36(3): 707-722.
19. Lucas KR. Latent myofascial trigger points: Their effect on muscle activation and movement efficiency. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2004; 8(3): 160-166.
20. Smallwood Lirette L, Chaiban G, Tolba R, Eissa H. Coccydynia: An overwiew of the anatomy, etiology, and treatment of coccyx pain. The Ochsner Journal. 2014; 14: 84-87.