Uvod

Najčešći su resekcijski zahvati na plućima (metastazektomija, segmentektomija, lobektomija, bilobektomija i pulmektomija) zbog maligne bolesti pluća.

Anestezija za torakalnu kirurgiju je specijalna anestezija koja omogućuje izvođenje svih dijagnostičkih i terapijskih kirurških zahvata koji se odnose na prsni koš i organe smještene u njemu, osim srca i velikih krvnih žila. Specijalna je zbog toga jer kirurški zahvati na dišnim putovima (traheja, glavni i segmentalni bronhi), plućima, pleuri i jednjaku mogu značajno narušiti izmjenu plinova između atmosfere, pluća i cirkulacije i vitalno ugroziti bolesnika. Najčešći su ipak resekcijski zahvati na plućima (metastazektomija, segmentektomija, lobektomija, bilobektomija i pulmektomija) zbog maligne bolesti pluća, najčešće maligne bolesti u muškaraca. Ovaj članak će se fokusirati na anesteziju za resekcijske zahvate na plućima.

Anesteziološki pregled

U specijalnom dijelu potrebno je priložiti nalaze koji pokazuju plućnu funkciju: spirometriju, difuzijski kapacitet za CO i plinsku analizu arterijske krvi. Na temelju tih nalaza može se matematički zaključiti da li će bolesnik uz prihvatljiv rizik moći nakon operacije normalno živjeti.

Prije svake torakokirurške operacije potrebno je učiniti anesteziološki pregled kod anesteziologa koji radi na torakalnoj kirurgiji. Prije pregleda potrebno je imati nalaz torakalnog kirurga s navedenim opsegom resekcijskog zahvata na plućima.

Pregled se sastoji od općeg i specijalnog dijela.

Opći dio obuhvaća: anamnezu, fizikalni pregled, laboratorijske nalaze, EKG i RTG pluća koji su zajednički većini anestezioloških pregleda u odrasloj dobi.

U specijalnom dijelu potrebno je priložiti nalaze koji pokazuju plućnu funkciju: spirometriju, difuzijski kapacitet za CO i plinsku analizu arterijske krvi. Na temelju tih nalaza može se matematički zaključiti da li će bolesnik uz prihvatljiv rizik moći nakon operacije normalno živjeti. Pri tome se misli da nakon operacije ne ostane respiratorni invalid i/ili ovisan o oksigenoterapiji i mehaničkoj ventilaciji. Time identificiramo bolesnike niskog i visokog rizika za nastanak perioperacijskih komplikacija i respiracijskog invaliditeta.

Bolesnici niskog rizika (ASA I i II) mogu se odmah uputiti na planirani operativni zahvat. Bolesnici visokog  rizika (ASA III i IV) i lošom plućnom funkcijom moraju obaviti i dodatne pretrage s kojima će se dodatno pokušati procijeniti njihova sposobnost za planiranu operaciju. U tom slučaju anesteziolog će odlučiti koju od dodatnih pretraga će bolesnik još učiniti: ventilacijsku i perfuzijsku scintigrafiju pluća, 6 minutni test hoda (6MTH) i/ili ergospirometriju. U nekim slučajevima potrebno je učiniti i dijagnostičku bronhoskopiju.

U specijalnom dijelu više faktora određuju ukupnu respiratornu sposobnost koju najbolje možemo procijeniti kroz tri srodna, neovisna područja: respiratornu mehaniku, difuziju plinova kroz alveolarnu membranu i kardio-respiratorni kapacitet. Respiratornu mehaniku procjenjujemo pomoću brojnih testova plućne funkcije među kojima je najvažnije izračunavanje očekivanog poslijeoperacijskog FEV₁ (ppoFEV ₁) kao najvjerodostojnijeg pojedinačnog parametra za predviđanje nastanka posttorakotomijskih respiratornih komplikacija. Očekivani ppoFEV₁ se izračunava  prema formuli koja uključuje vrijednosti prijeoperacijskog FEV₁ i postotak funkcionalnog plućnog tkiva koji će se odstraniti.

Zahvaljujući izračunavanju ppoFEV₁ ispituje se efikasnost poslijeoperacijske ventilacije i oksigenacije uz održavanje uredne toalete dišnih putova. Kod bolesnika čiji je ppoFEV₁> 40% resekcijski zahvat je moguć, a vjerojatnost nastanka poslijeoperacijskih respiratornih komplikacija je mala, dok se u bolesnika čiji je ppoFEV₁ < 40% mogu očekivati značajne perioperacijske komplikacije, uključujući i smrtni ishod. Bolesnici čiji je ppoFEV₁< 30% imaju iznimno visoki rizik za nastanak PPK (perioperacijske plućne komplikacije) i velika je vjerojatnost da će im poslije operacije biti potrebna mehanička respiratorna potpora. 

Preoperativna hiperkapnija (PaCO₂>45 mmHg) nije neovisan rizični faktor za nastanak PPK. Preoperativna hipoksemija (SaO₂<90%) u bolesnika s karcinomom pluća koji se planira za resekcijski zahvat ukazuje na povećani rizik za nastanak PPK. Najčešće upotrebljavani test za procjenu difuzije plinova kroz alveolo-kapilarnu membranu je DLCO (difuzijski kapacitet pluća za ugljični monoksid). Pomoću njega možemo izračunati očekivani postotak postoperativnog DLCO (ppoDLCO). On je također snažan pojedinačni predskazatelj rizika nastanka poslijeoperacijskih komplikacija i smrtnosti nakon resekcije pluća. Ako je ppoDLCO <40% možemo predvidjeti značajan porast respiratornih ali i kardijalnih komplikacija. Od velike pomoći kod bolesnika s graničnim vrijednostima plućnih funkcionalnih testova je ventilacijsko-perfuzijska scintigrafija. Ona će nam identificirati dijelove pluća bez funkcije ili s minimalnom funkcijom. Ako je to područje planirano za resekciju, očekivani ppoFEV₁ će se povećati, jer je taj dio pluća i prije operacije bio afunkcionalan.

Procjena integrirane kardio-respiratorne funkcije

Najjednostavniji test za procjenu kardio-respiratorne funkcije je test penjanja po stepenicama. Bolesnici koji se vlastitim tempom, bez zaustavljanja popnu 2 ili više katova imaju smanjeni poslijeoperativni mortalitet i morbiditet.

Potreba za procjenom integrirane kardio-respiratorne funkcije svakog bolesnika je individualna. Ako je bolesnik ocijenjen kao ASA I ili II i ako je ppoFEV₁ >40%, ppoDLCO >40% velika je vjerojatnost da ima i zadovoljavajuću kardio-respiratornu funkciju. Ako anamnestički podaci i parametri funkcionalnih testova upućuju da bolesnik spada u graničnu skupinu čiji je ppoFEV₁ između 30 − 40%, bolesnik je ocijenjen kao ASA III, potrebna je procjena III. stupnja koja uključuje procjenu kardiovaskularne funkcije koristeći testove opterećenja. Najjednostavniji test za procjenu kardio-respiratorne funkcije je test penjanja po stepenicama. Bolesnici koji se vlastitim tempom, bez zaustavljanja popnu 2 ili više katova imaju smanjeni poslijeoperativni mortalitet i morbiditet. U tu svrhu primjenjujemo 6MTH (6 minutni test hoda). Pad SaO₂ veći od 4% također upućuje na mogući nastanak perioperacijskih komplikacija. Najprecizniji test opterećenja je ergospirometrija koja objedinjuje analizu kardio-respiratorne funkcije. Maksimalni VO₂ je najčešće upotrebljavani predskazatelj post-torakotomijskog ishoda. Bolesnici čija je izmjerena maksimalna VO₂ veća od 15 ml/kg/min s velikom će sigurnosti preživjeti maksimalni resekcijski zahvat na plućima što ima osobit značaj u bolesnika s graničnom plućnom funkcijom. Bolesnici čiji je ppoFEV₁ ili ppoDLCO < 20% ili ppoVO₂max. <10 ml/kg/min imaju neprihvatljivo visok perioperacijski rizik mortaliteta i kod njih je apsolutno kontraindicirana resekcija pluća. Povišeni tlak u desnom ventriklu pokazatelj je vrlo visokog perioperativnog rizika. Bolesnik koji ima ppoFEV₁/DLCO <40%, a VO₂ max.>15 ml/kg min može se uputiti na resekcijski zahvat, uključujući pulmektomiju. Dob nije ograničavajući faktor za resekcijski zahvat na plućima. Međutim što je opseg resekcijskog zahvata veći, u osoba starije životne dobi povećava se rizik za nastanak respiratornih i kardijalnih komplikacija.

Prijeoperacijska priprema

Optimalno vrijeme za plućnu rehabilitaciju je 4 − 6 tjedana prije operacije. Njena primjena zahtijeva odgađanje operacije što mnogi smatraju neprihvatljivim, međutim svaka intervencija koja bi inoperabilnog (zbog graničnog fiziološkog i funkcijskog statusa) bolesnika učinila operabilnim je dragocjena.

Bolesnike s lošom plućnom funkcijom koji su propušteni na planirani op. zahvat neophodno je prije operacije dodatno kondicionirati kako bi se što bolje pripremili za operaciju. To uključuje: plućnu rehabilitaciju (PR), uvođenje nove ili intenziviranje već postojeće bronhodilatacijske terapije, uvođenje i.v. kortikosteroida i antibiotika prema antibiogramu ako je prisutna plućna infekcija. Prestanak pušenja duži od 12 sati smanjit će koncentraciju karboksihemoglobina, a prestanak duži od 4 tjedna prije operacije, smanjit će učestalost respiratornih komplikacija. Već desetodnevna preoperativna PR može dovesti do bolje reekspanzije pluća postoperacijski. Optimalno vrijeme za PR je 4 − 6 tjedana prije operacije. Njena primjena zahtijeva odgađanje operacije što mnogi smatraju neprihvatljivim, međutim svaka intervencija koja bi inoperabilnog (zbog graničnog fiziološkog i funkcijskog statusa) bolesnika učinila operabilnim je dragocjena.

Premedikacija

Premedikacija podrazumjeva davanje lijekova koji će smanjiti ansioznost i sedirati bolesnika 1 sat prije odlaska na operaciju. Najčešće se ordiniraju lijekovi iz grupe benzodijazepina (npr. midazolam tbl. 7,5 − 15 mg) u obliku tableta koje će bolesnik popiti s malo vode. Bolesnik će u dogovoru s anesteziologom u jutro prije operacije uzeti i svoju kroničnu terapiju te obavezno bronhodilatacijsku terapiju ako ju ima. Prema Nacionalnim smjernicama za antimikrobnu profilaksu u torakalnoj kirurgiji za zahvate tipa lobektomije i pulmektomije preporuča se primjena cefazolina u dozi od 1 − 2 gr. i.v. u jednoj dozi, jedan sat prije početka operacije. Prijeoperacijska tromboprofilaksa ordinira se individualno, ovisno o komorbiditetu i procijenjenom riziku za nastanak tromboembolijskog incidenta.

Anesteziološki postupak

Dolaskom u operacijsku salu započinje anesteziološki postupak. Bolesniku se postavi venski put i monitoriraju vitalne funkcije (EKG, arterijski tlak: neinvazivno ili invazivno, pulsni oksimetar za mjerenje saturacije kisikom). Anestezija započinje preoksigenacijom, spontanim udisanjem zraka s većim postotkom kisika. Bolesnika se uspava s bolusima benzodijazepina (i.v. midazolam 1 − 5 mg), intravenskog anestetika (i.v. propofol 1 − 2 mg/kg, opioidnog analgetika (i.v. sufentanil 10 − 30 µg i relaksira s bolusom mišićnog relaksansa (i.v. rokuronij 0,6 − 1,0 mg/kg). U torakalnoj kirurgiji najčešće se primjenjuje tzv. balansirana anestezija koja se sastoji od kombinacije lijekova danih kroz venu (intravenska) i inhalacijske anestezije (sevofluran) ili totalne intravenske anestezije (TIVA), kontinuirane mišićne blokade i kontinuirane torakalne epiduralne analgezije (TEA). Najčešća epiduralna analgezija je kombinacija opioidnog analgetika i dugodjelujućeg lokalnog anestetika: sufentanil 50 µg + 0,5 % levobupivakain 10 ml + F.O. (fiziološka otopina) do 50 mL, brzinom 3 − 10 ml/h .

Ovisno o veličini operacijskog zahvata i komorbiditetu bolesnika osigurat će se i prošireni monitoring koji obuhvaća: mjerenje centralnog venskog tlaka, dodatni hemodinamski monitoring (PICCO), satnu diurezu, nadzor stanja svijesti, neuromišićne funkcije i temperature.

Intubacija

Intubacija bolesnika koji je planiran za resekcijski zahvat na plućima druga je specifičnost torakalne anestezije. Bolesnicima se najčešće uvodi dvolumenski tubus, koji se sastoji od dva lumena, desnog za desni bronh i lijevog za lijevi bronh. Nakon intubacije, njihov položaj je potrebno provjeriti s dječjim fleksibilnim fiberbronhoskopom kako bi bili sigurni da se lumeni tubusa nalaze na pravom mjestu. Zahvaljujući dobro pozicioniranom tubusu, za vrijeme operacije na plućima možemo funkcionalno odvojiti ventilaciju pluća.

Ventilacija jednog plućnog krila (OLV)

Umijeće iskusnog anesteziologa je u cijelosti kolabirati gornje plućno krilo koje će se operirati i time stvoriti optimalne uvjete kirurgu za operaciju, a istodobno osigurati optimalnu ventilaciju i zadovoljavajuću oksigenaciju donjeg, neoperiranog plućnog krila poštujući individualne karakteristike plućne mehanike svakog bolesnika, a da se pritom izbjegne nastanak akutne plućne ozljede.

Tijekom većine operacija na plućima bolesnik leži u bočnom položaju. Stavljanjem „kleme“ na lumen tubusa koji se nalazi s gornje strane, prestaje ventilacija gornjeg plućnog krila. Prestankom ventilacije u relaksiranog bolesnika dolazi do njegovog kolapsa. U tom slučaju ventilira se samo donje plućno krilo i tada govorimo o ventilaciji jednog plućnog krila. Tijekom ventilacije jednog plućnog krila dolazi do značajnih poremećaja ventilacijsko-perfuzijskih odnosa. Gornje plućno krilo ima perfuziju ali nema ventilaciju pa cijeli volumen krvi koji prolazi kroz njega ostaje neoksigeniran i zbog toga nastaje značajan desno-lijevi šant. Posljedica toga je mogući nastanak hipoksemije. Umijeće iskusnog anesteziologa je u cijelosti kolabirati gornje plućno krilo koje će se operirati i time stvoriti optimalne uvjete kirurgu za operaciju, a istodobno osigurati optimalnu ventilaciju i zadovoljavajuću oksigenaciju donjeg, neoperiranog plućnog krila poštujući individualne karakteristike plućne mehanike svakog bolesnika, a da se pritom izbjegne nastanak akutne plućne ozljede.

Perioperacijska analgezija

U slučaju lošeg ili nedovoljnog liječenja posttorakotomijske akutne boli može doći do kronifikacije boli i razvoja kroničnog posttorakotomijskog bolnog sindroma. Zbog toga treba veliku pažnju posvetiti analgeziji za vrijeme operacije a posebno neposredno nakon operacije kako bi bolesnik vrlo brzo nakon operacije mogao duboko disati, kašljati i iskašljavati i time spriječiti nastanak akutnih postoperativnih komplikacija.

Torakotomija je tipičan naziv za operativno otvaranje prsnoga koša. Ubraja se u vrlo bolne operacijske zahvate 

Najčešće primjenjujemo multimodalnu analgeziju koja uključuje istovremenu primjenu regionalne ili lokalne anestezije u kombinaciji sa sistemskom analgezijom.

Sistemsku analgeziju osiguravamo kontinuiranom primjenom jakih opioidnih analgetika kao što su sufentanil, fentanil ili afentanil. Opioidne analgetike (i.v. sufentanil 1 − 10 µg/h) u postoperativnom periodu kombiniramo s neopioidnim analgeticima ( i.v. ili per os paracetamol 4 x 1 gr., nesteroidnim antireumaticima (i.v. ketoprofen 2 x 100 mg), metamizolom 4 x 1gr.

Najčešće regionalne tehnike su torakalna epiduralna analgezija (TEA), paravertebralni blok i interkostalna blokada te intratekalna primjena opioida. Torakalnu epiduralnu analgeziju danas još uvijek, unatoč pojavi brojnih novih tehnika liječenja boli, smatramo zlatnim standardom u liječenju perioperacijske boli u torakalnoj kirurgiji.

Nakon završene operacije, bolesnik se probudi u operacijskoj sali i ekstubira. Odveze se u Jedinicu intenzivnog liječenja nakon čega slijedi poslijeoperacijski oporavak uz rano provođenje respiratorne fizikalne terapije (incentivna spirometrija) i vježbi disanja. Intenzivno liječenje postoperativne boli te sprečavanje nastanka i rano prepoznavanje poslijeoperacijskih komplikacija daljnji je cilj intenzivnog liječenja.  

Literatura

1. https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-open-pulmonary-resection
2. https://www.uptodate.com/contents/one-lung-ventilation-general-principles
3. https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-video-assisted-thoracoscopic-surgery-vats-for-pulmonary-resection
4. Simpson W. Anaesthesia for thoracic surgery. Anaestehesia and intensive care medicine. 2017, Dec; Volume 18, Issue12, Pages 593–597.
5. Slinger PD, Campos JH. Anesthesia for thoracic surgery. U: Miller RD, ur. Miller's Anesthesia. 7. izd. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2010, str. 1819-88.
6. Slinger PD, Johnston MR. Preoperative assessment: an anesthesiologist's perspective.Thorac Surg Clin. 2005 Feb;15(1):11-25. Review.
7.  Della Rocca G, Coccia C. Ventilatory management of one-lung ventilation. Minerva Anesteziol 2011 May; 77(5):534-6.
8. Špiček Macan J. Anestezija za torakalnu kirurgiju. “Grudni koš i disanje” 1. Tečaj. Committee for European Education  in Anaesthesiology (C.E.E.A.). European Society of Anaesthesiology (ESA),  Hrvatsko društvo za anesteziologiju i intenzivno liječenje HLZ. Zagreb,  9-10.11.2018. str. 155-161. ISBN 978-953-59123-5-4