Suradni psihijatar u liječenju bolesnika s kroničnom boli

Multisdisciplinarno liječenje pacijenata s kroničnom boli nezamislivo je bez psihijatra, jer bi to značilo zanemarivanje jedne od dimenzija same kronične boli. Uloga psihijatra u liječenju bolesnika s kroničnom boli prikazana je u tablici 6. Suradni psihijatar uz to mora i ostalim članovima tima pomoći u razumijevanju psihološke dimenzije boli kod pojedinog pacijenta, uz edukaciju ostalih zdravstvenih profesionalaca o određenim terapijskim intervencijama koje oni sami kasnije mogu provoditi. U sklopu procjene bolesnika, izrazito je važan dobar psihijatrijski intervju tijekom jednog ili više susreta, nakon čega se stvara konceptualizacija slučaja i određuje terapijski plan. Važni elementi tijekom procjene su i dnevnici boli, samoocjenski instrumenti, procjena doživljaja bolesti i ponašanja povezanog s boli. Također je važno analizirati i reakcije drugih na bolest i kroničnu bol kod pacijenta, te utjecaj kronične boli na radno, obiteljsko i socijalno funkcioniranje pacijenta.(3) Odnos između bolesnika i terapeuta koji je baziran na partnerstvu, povjerenju i empatiji izrazito je važan u osiguravanju sigurnog i efikasnog liječenja. U terapiji boli nastoji se koristiti prirodna mogućnost utjecaja na transmisiju bolnog impulsa te nizom lijekova utjecati na pojačanje endogene inhibicije sinaptičkog prijenosa bolne informacije. U analgeziji se nastoji koristiti i mogućnost utjecaja na prekidanje bolnog podražaja. Međutim, analgetski se može i mora djelovati i na najvišoj razini integracije, na nivou korteksa, tj. na nivou percepcije bolnog impulsa. Ovdje svoje mjesto imaju psihoterapijske intervencije, koje osim što mogu potaći mrežu descedentne inhibicije mogu mijenjati i percepciju bolnog impulsa. Najpotentnije i najslabije poznato mjesto modulacije bolnog impulsa je svakako mozak.

Psihoterapijske intervencije

Psihološka kontrola boli definira se kao modifikacija boli psihološkim procesiranjem, uključujući supraspinalne mehanizme koji mijenjaju pobuđivanje/pažnju, percepciju/memoriju i emocije/kogniciju. Napredak neinvazivnih tehnika prikaza mozga pruža neslućene mogućnosti za proučavanje funkcionalne prezentacije tih sustava te utjecaja psihoterapije na iste tijekom nocicepcije i bolnih iskustava. Kod bolesnika s kroničnom boli, potrebna je pažljiva procjena indikacije za psihoterapijske intervencije. Psihodinamski pristup bolesniku s kroničnom boli naglašava važnost individualnih razlika bolesnika na osnovi njihovog razvoja, intrapsihičkih konflikata, interpersonalnih razlika i nemogućnosti prilagodbe na kroničnu bolest. Tijekom psihodinamske psihoterapije naglašava se potreba za traženjem nesvjesnog konflikta koji doprinosi i podržava psihološke smetnje uz razvoj terapijskog saveza s terapeutom. Kognitivno-bihevioralna terapija (KBT) u liječenju pacijenata s kroničnom boli primjenjuje se individualno i grupno, a postoje definirani protokoli za bolesnike s pojedinim vrstama kronične boli ili za rješavanje pojedinog problema. Koriste se kognitivne, bihevioralne, i kognitivno-bihevioralne tehnike, kojih je danas svakim danom sve više. Psihoedukacija je izrazito važan dio u liječenju bolesnika s kroničnom boli, a osobito je prikladna jer se može provoditi na svim razinama (individualno, grupno putem multimedijalnih prikaza), i od strane svih zdravstvenih profesionalaca. To je proces kroz koji se pacijent upoznaje s kroničnom boli, njezinim liječenjem i prevencijom relapsa. Tijekom psihoedukacije pacijent može postupno preuzeti kontrolu nad situacijom u kojoj se nalazi, te učiti vještine kako tu kontrolu zadržati. Biofeedback, tehnike relaksacije i medicinska hipnoza vrlo su česte komponentne u liječenju bolesnika s kroničnom boli, i često se međusobno kombiniraju i dijele zajednička obilježja. Sve ove tehnike stavljaju naglasak na aktivno uključivanje bolesnika u proces liječenja i njegovu osobnu odgovornost u tome.

Psihofarmakoterapija kronične boli

Općenito se lijekovi koji se primjenjuju u liječenju kronične boli dijele u tri velike skupine: neopioide (kao što su acetilsalicilna kiselina i drugi NSAR-i), opiode i druge narkotike (prirodne i sintentske), te adjuvantnu (pomoćnu) terapiju, u koju spadaju antidepresivi, antikonvulzivi, anksiolitici, kortikosteroidi, antihistaminici i dr.

Kod bolesnika s kroničnom boli, suradni psihijatar će primjenjivati psihofarmake bilo kao adjuvantnu (pomoćnu) analgetsku terapiju, ili kao specifičnu terapiju za liječenje psihijatrijskog komorbiditeta. Budući da su se određeni psihofarmaci pokazali i kao analgetici, potrebno je pravo umijeće u njihovom optimalnom propisivanju, a osobito u kombinaciji s analgeticima, gdje su moguće neugodne interakcije. Suradljivost pri uzimanju lijekova (compliance) važno je pitanje za velik broj bolesnika s kroničnom boli, a osobito je problem pravilno uzimanje opioidnih lijekova. Lijekovi mogu za pacijenta imati niz značenja, čije pravilno razumijevanje tijekom psihoterapijskih intervencija može doprinijeti boljoj suradljivosti pacijenta. U liječenju komorbiditetnih psihijatrijskih poremećaja primjenjuju se psihofarmaci koju su za to inače indicirani, ali se mora paziti na njihovu sigurnost i podnošljivost, osobito zbog činjenice da su pacijenti s kroničnom boli često starije dobi, uz već prisutne teške somatske bolesti, a često uzimaju i niz drugih lijekova, pa su moguće neželjene interakcije.(14) Općenito se lijekovi koji se primjenjuju u liječenju kronične boli dijele u tri velike skupine: neopioide (kao što su aacetilsalicilna kiselina i drugi NSAR-i), opiode i druge narkotike (prirodne i sintentske), te adjuvantnu (pomoćnu) terapiju, u koju spadaju antidepresivi, antikonvulzivi, anksiolitici, kortikosteroidi, antihistaminici i dr.

Antidepresivi

Termin "adjuvantni analgetici" opisuje one psihotropne lijekove čija primarna indikacija nije bol, ali su analgetici u određenim stanjima, a uz to liječe i psihijatrijski komorbiditet. Psihofarmaci kao adjuvantna terapija postaju sve značajnija skupina lijekova, korisna kako zbog mogućeg smanjenja doza opioida i drugih analgetika, tako i zbog njihove dokazane efikasnosti u određenim bolnim entitetima, a osobito kod neuropatske boli i fibromijalgije. Neurobiologija boli sugerira potencijalnu efikasnost antidepresiva u liječenju kronične boli. Analgetski efekt antidepresiva primarno se javlja zbog blokade ponovne pohrane serotonina i noradrenalina, povećavajući tako njihovu razinu, a time pojačavajući aktivaciju descendentnih inhibitornih neurona, iako su danas poznati i brojni drugi mehanizmi koji stvaraju antinociceptivni efekt.(15) Osim djelovanja na same putove boli, komorbidni psihijatrijski poremećaji mogu pogoršati percepciju boli, interferirati s načinima suočavanja i uzrokovati dodatni morbiditet. Zato antidepresivi smanjuju bol ako je ona simptom npr. PTSP-a ili depresije, a isto tako smanjuju depresiju ako je ona nastala zbog boli. Antidepresivi smanjuju i druge simptome povezane s kroničnom boli (poremećaji apetita, spavanja itd), a koji značajno doprinose cjelokupnom distresu, psihološkom morbiditetu i tjelesnoj onesposobljenosti.(14) Analgetsko djelovanje antidepresiva prikazano je tablicom 7, a antidepresivi koji se koriste kod bolesnika s boli prikazani su u tablici 8.(7)

Antidepresivi koji se koriste kod bolesnika s boli prikazani su u tablici 8.(7)

Triciklički antidepresivi (TCA) često se koriste kod neuropatske boli, ali imaju brojne nuspojave, kao što su sedacija, konstipacija, suha usta, retencija urina, posturalna hipotenzija, tahikardija, kardiovaskularne nuspojave itd. Analgetski efekt TCA neovisan je o prisutnosti depresije, javlja se uz niže doze i s ranijim nastupom djelovanja. Premda su selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) općenito podnošljiviji i sigurniji od TCA, oni nisu tako efikasni u uklanjanju kronične boli kao TCA, pa njihova primjena ima smisla samo onda ako je bol simptom u sklopu depresivnog poremećaja. Potrebno je paziti na moguće interakcije SSRI-a s MAO-inhibitorima, tramadolom ili triptanima kako se ne bi razvio centralni serotoninski sindrom. Kod kroničnih bolnih sindroma praćenih depresijom puno su učinkovitiji antidepresivi s dualnim učinkom na noradrenergičke i serotoninske receptore, što ima objašnjenje u patofiziologiji boli, jer su upravo ovi transmiteri važni i u patogenezi depresije i u percepciji boli, s obzirom na silaznu kontrolu boli. Tako je, na primjer, venlafaxin obećavajući za pacijente s boli i depresijom ili PTSP-om, a doveo je do značajne redukcije boli kod pacijenata s dijabetičkom polineuropatijom i migrenom. Duloksetin, koji je dualni antidepresiv dobro izbalansiran u svim dozama, učinkovit je u ublažavanju kronične boli s dozama istim onima u liječenju depresije. Mirtazapin (NaSSA) je pokazao efikasnost u liječenju fantomske boli i poremećaja spavanja, a kao potencijalni antagonist 5-HT2 i 5-HT3 serotoninskog receptora ima potencijal kao adjuvantni analgetik i antiemetik, dok kao blokator H1-receptora djeluje sedativno i potiče apetit. Pokazana je efikasnost mirtazapina i u kroničnoj tenzijskoj glavobolji, kao i kod fibromijalgije. Bupropion (inhibitor ponovne pohrane dopamina i NA) ima dobar analgetski potencijal, jedinstven profil mogućih nuspojava, a pokazao se učinkovit kod smanjenja umora u onkoloških bolesnika. Modulatori serotonina (trazodon, nefazodon) korisni su u liječenju nesanice uz izražen analgetski efekt.(7,15) Također je jako zanimljivo djelovanje analgetika tramadola, koji uz opioidno ima i djelovanje na noradrenergičke i serotononske receptore, pa postoje radovi o njegovom mogućem antidepresivnom učinku, uz određene sličnosti s venlafaksinom (+/-).

Antikonvulzivni lijekovi

Određeni antikonvulzivi također imaju analgetski efekt za određene kategorije neuropatske boli, a korisni su i u liječenju nekih psihijatrijskih poremećaja. 

Upotreba antikonvulziva u raznim bolnim stanjima:

• Karbamazepin - trigeminalna neuralgija, neuropatska bol 
• Gabapentin - neuropatija, atipična facijalna bol, refleksna simpatetička distrofija, centralna bol, profilaksa migrene 
• Valproat - profilaksa migrene, neuropatija 
• Lamotrigin - trigeminalna neuralgija, periferna i centralna neuropatija 
• Okskarbazepin - trigeminalna neuralgija 
• Tiagabin - dijabetička polineuropatija, periferna neuropatija, fantomska bol 
• Pregabalin - postherpetička neuralgija, dijabetička neuropatija 
• Phenytoin - trigeminalna neuralgija, dijabetička neuropatija 
• Topiramat - neuropatija, profilaksa migrena 

Danas je u liječenju kronične boli naglasak na tzv. racionalnoj polifarmaciji. Integralnim psihijatrijskim liječenjem, odnosno farmakoterapijom uz psihoterapijske intervencije, postiže se brži i kvalitetniji oporavak, manja stopa pogoršanja, uz smanjenje troškova liječenja. U suvremenom se svijetu prakticira zajednička procjena i zajedničko liječenje anesteziologa i psihijatra (joint clinic), što je upravo prihvaćanje jedinstva duše i tijela, i prirodno prihvaćanje prirode boli sa svojom fizičkom i psihološkom komponentom.

Zaključak

U liječenju pacijenata s kroničnom boli psihološko/psihijatrijski aspekti imaju značajno mjesto u svim fazama liječenja, uz veliku ulogu u istraživanju i edukaciji. Najbolji pristup u liječenju bolesnika s kroničnom boli svakako je onaj multidisciplinarni, s detaljnom zajedničkom procjenom pacijenta, formulacijom slučaja i određivanjem terapijskog plana. Kvalitetna interakcija između zdravstvenih profesionalaca i bolesnika te edukacija profesionalaca o biopsihosocijalnom pristupu, komunikacijskim vještinama, psihološkim intervencijama i kontinuiranoj skrbi trebale bi biti prisutne u svim ambulantama za liječenje boli.

Prilog 1. Klinički opis i dijagnostičke smjernice bolnih poremećaja prema MKB-10

F 45.4 Perzistirajući somatoformni bolni poremećaj

Predominirajuća je pritužba perzistirajuća, teška, mučna bol, koja se ne može u potpunosti objasniti fiziološkim procesima ili tjelesnim poremećajima. Bol se javlja u vezi s emocionalnim konfliktom ili psihosocijalnim problemima koji su dovoljni da se može zaključiti o njihovu glavnom uzročnom utjecaju. Posljedica je, obično zamjetno povećanje podrške i pažnje, osobne ili medicinske. Pretpostavljeno psihogeno podrijetlo boli u tijeku depresivnog poremećaja ili shizofrenije ne bi se trebalo ovamo uključiti. Bol povezana s poznatim ili dokazanim patofiziološkim mehanizmima kao bolna napetost mišića ili migrena, za koje se ipak vjeruje da imaju psihogeni uzrok, treba šifrirati kao F 54 (psihološki ili bihevioralni čimbenici povezani s poremećajima ili bolestima klasificiranim na drugom mjestu) s dodanom šifrom drugoga mjesta MKB-10 (npr. migrena - G 43) Uključuje: psihalgiju, psihogenu bolnost leđa i glave, somatoformni bolni poremećaj. Diferencijalna dijagnoza: najčešći je problem razlikovanje ovog poremećaja od teatralnog proživljavanja organski uzrokovane boli. Bolesnici s organski uzrokovanom boli u kojih konačna dijagnoza tjelesne bolesti još nije potvrđena, mogu lako postati uplašeni ili ogorčeni, s posljedičnim ponašanjem traženja pažnje. Različite vrste boli uobičajene su u somatizacijskim poremećajima, no nisu tako stalne ili dominantne u odnosu na druge pritužbe. Isključuje: bol u leđima, NDO (M 54.9), bol NDO (akutna, kronična) (R 52), tenzijske oblike glavobolje (G 44.2)

F 62.8 Druge trajne promjene ličnosti zbog kronične boli

Uključuju: trajni poremećaj ličnosti nakon doživljaja koji nisu spomenuti u F 62.0 (trajna promjena ličnosti nakon katastrofalnog doživljaja) i F 62.1 (trajne promjene ličnosti nakon psihijatrijske bolesti), kao što su sindrom ličnosti s kroničnom boli i trajna promjena ličnosti nakon žalovanja.

Literatura:

1. Keefe FJ, Rumble ME, Scipio CD, Giordano LA, Perri LM. Psychological aspects of persistent pain: current state of the science, invited comentary. J Pain 2004;5(4):195-211.
2. Bouckoms AJ. Chronic Pain: Neuropsychopharmacology and Adjunctive Psychiatric Treatment. In: Rundel J, Wise M. Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry. Washington: American Psychiatric Press Inc, 1999;41:1006-36.
3. Braš M, Fingler M, Filaković P. Kronična bol. U: Gregurek R. i sur. Suradna i konzultativna psihijatrija. Psihijatrijski i psihološki problemi u somatskoj medicini. Zagreb: Školska knjiga, 2006:101-12.
4. Folnegović-Šmalc V. MKB-10 klasifikacija mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja - klinički opisi i dijagnostičke smjernice; Hrvatsko izdanje. Zagreb: Medicinska naklada, 1999.
5. von Knorring L, Perris C, Eisemann M, et al. Pain as a symptom in depressive disorders. II. Relationship to personality traits as assessed by means of KSP. Pain 1983;17:377-84.
6. Atkinson JH, Meyer JM, Slater MA. Principles of Psychopharmacology in Pain Treatment. U: Dworkin RH, Breitbart WS. Psychosocial Aspects of Pain: A Handbook for Health Care Providers. Seattle: IASP Press, 2004:231-60.
7. Leo RJ. Clinical Manual of Pain Management in Psychiatry. Arlington: American Psychiatric Publishing, Inc., 2007.
8. Symreng I, Fishman SM. Anxiety and Pain. Pain Clinical Updates, IASP, 2004;12(7).
9. Otis JD, Keane TM, Kerns RD. An examination of the relationship between chronic pain and post-traumatic stress disorder. J Rehabil Res Dev 2003;40:397-405.
10. Diatchenko L, Slade GD, Nackley AG et al. Genetic basis for individual variations in pain perception and the development of a chronic pain condition. Hum Mol Genet 2005;14(1):135-43.
11. Nackley AG, Tan KS, Fecho K, Flood P, Diatchenko L, Maixner W. Catechol-O-methyltransferase inhibition increases pain sensitivity through activation of both beta2- and beta3-adrenergic receptors. Pain 2007;128(3):199-208.
12. Zubieta JK, Heitzeg MM, Smith YR et al. COMT val158met genotype affects mu-opioid neurotransmitter responses to a pain stressor. Science 2003;299:1240-3.
13. Worz R. Pain and Depression-Depression in Pain. Pain Clinical Updates, IASP, 2003;11(5).
14. Braš M. Antidepresivi u liječenju kronične boli, onkologiji i palijativnoj medicini. U: Mihaljević-Peleš A, Šagud M. Antidepresivi u kliničkoj praksi. Zagreb: Medicinska naklada, 2009:41-54.
15. Leo RJ, Barkin RL. Antidepressant use in chronic pain management: Is there evidence of a role for duloxetine? Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2003;5:118-23.