Uvod

Druga generacija antipsihotika, poznata je kao atipični antipsihotici, dobre je učinkovitosti s manje izraženim ekstrapiramidnim neželjenim reakcijama u odnosu na prvu generaciju antipsihotika.

Dugodjelujući antipsihotici (LAI - Long-acting injectable antipsychotics) predstavljaju psihofarmakološku strategiju liječenja oboljelih od shizofrenije koji su slabo suradljivi. Shizofrenija je psihotični poremećaj karakteriziran produktivnim simptomima (sumanutosti, halucinacije, disociran tijek misli, dezorganizirano ili katatono ponašanje), negativnim simptomima (smanjena emocionalna ekspresija, avolicija - smanjenje motiviranih samoiniciranih svrhovitih aktivnosti, anhedonija - smanjena govorna produkcija, asocijalnost - nedostatak zanimanja za socijalne interakcije) te kognitivnim oštećenjima. Postizanje i očuvanje remisije shizofrenije od iznimne je važnosti u prevenciji razvoja kroničnog stadija shizofrenije u kojemu često zaostaju neki od rezidualnih simptoma, najčešće negativnog sindroma i kognitivnih oštećenja.

Prva generacija antipsihotika (tipični antipsihotici, neuroleptici) bila je vrlo učinkovita u liječenju produktivnih simptoma shizofrenije zbog jakog afiniteta prema D2 receptorima. Međutim, s navedenom grupom lijekova povezano je javljanje ekstrapiramidnih nuspojava (tremor, rigor, akatizija, tardivna diskinezija). Također, ovisno o dozi tipičnih antipsihotika i duljini liječenja primijećena je redukcija bijele moždane tvari. U prvu generaciju antipsihotika ubrajaju se: promazin, levomepromazin, haloperidol, flufenazin, sulpirid. Druga generacija antipsihotika, poznata kao i atipični antipsihotici, također je dobre učinkovitosti s manje izraženim ekstrapiramidnim neželjenim reakcijama. Međutim, s uporabom atipičnih antipsihotika češće se javljaju neželjene reakcije metaboličkog sindroma - porast tjelesne težine, hiperglikemija i hiperlipidemija. Nadalje, uporaba atipičnih antipsihotika može prevenirati smanjenje volumena mozga koji je uočen kod tipičnih antipsihotika. U atipične antipsihotike ubrajaju se: klozapin, olanzapin, kvetiapin, aripiprazol, risperidon, paliperidon, amisulpirid, sertindol, ziprasidon. Uz antipsihotike koji se ordiniraju peroralnim putem od iznimne važnosti su i oni koji se ordiniraju parenteralno, kod akutnih stanja (haloperidol i. m., promazin i. m., olanzapin i. m.) te u dugodjelujućim formulacijama (haloperidol, flufenazin, olanzapin, risperidon, paliperidon, aripiprazol). Dugodjelujući antipsihotici su od velike važnosti kod bolesnika koji su slabije suradljivi kod peroralnog uzimanja antipsihotika. Iako se dugodjelujući antipsihotici na prvi pogled čine kao idealno rješenje kod nesuradljivih bolesnika ipak potreban je oprez zbog mogućnosti razvoja već spomenutih nuspojava. Tako je potrebno izbjegavati dugodjelujuće tipične antipsihotike (haloperidol i flufenazin) kod bolesnika koji su u prethodnom liječenju peroralnim putem razvili ekstrapiramidne nuspojave. Također, potreban je oprez kod bolesnika koji kod peroralne terapije risperidonom razviju hiperprolaktinemiju. Kod liječenja dugodjelujućim olanzapinom potrebno je strogo pridržavati se uputa i provoditi trosatnu opservaciju zbog mogućega sedacijsko-agitacijskog sindroma koji se rijetko može javiti kod aplikacije olanzapina LAI.

Suradljivost, adhernecija, compliance

Suvremena psihijatrija sklona je partnerskom terapijskom pristupu te primjeni odgovarajućih psihosocijalnih metoda, psihoedukacije, u stvaranju terapijskog odnosa prožetog povjerenjem.

Suradljivost je stupanj do kojeg se pacijent pridržava uzimanja lijekova prema preporukama liječnika koji je lijekove propisao. U engleskom jeziku upotrebljavaju se pojmovi „adherence“ i „compliance“. Iako su pojmovi vrlo slični ipak postoje razlike- 'adherence'  (prianjanje) je pojam koji je prikladniji u tzv. partnerskom terapijskom pristupu dok je 'compliance' (pristajanje) pojam koji označava poslušnički, paternalistički terapijski pristup. Suvremena psihijatrija sklona je partnerskom terapijskom pristupu te primjeni odgovarajućih psihosocijalnih metoda, psihoedukacije, u stvaranju terapijskog odnosa prožetog povjerenjem. Bolesnici trebaju biti uključeni u donošenju odluka o liječenju, pri čemu je vrlo važno da bolesnici dobiju točne informacije o bolesti i liječenju. Također, odnosi u obitelji i intervencije u obitelji oboljelih od shizofrenije su od velike važnosti. Tako oboljeli od shizofrenije imaju veću vjerojatnost od relapsa ako žive u obitelji kod koje postoji visoka razina izražavanja emocija kao što su neprijateljstvo, kritike ili pretjerana uključenost. Postoji nekoliko psihosocijalnih intervencija za obitelji oboljelih od shizofrenije koje uključuju edukaciju, potporu i liječenje, te koje su usmjerene k smanjenju emocija unutar obitelji i za njih je zabilježen rezultat sa smanjenim rizikom od relapsa i poboljšanom suradljivosti bolesnika u uzimanju lijekova.

Istraživanja su pokazala kako izbor lijeka i nuspojave nisu glavni razlog smanjenja suradljivosti već značajnu ulogu ima i stvaranje terapijskog odnosa liječnik-pacijent i nepostojanje uvida u bolest. Tijekom pandemije SARS-CoV-2 psihijatrijski izvanbolnički tretman suočio se s posebnim izazovima. Ipak, nije zabilježeno povećanje broja hospitalizacija oboljelih od shizofrenije, već iznenađujuće značajno smanjenje broja hospitalizacija oboljelih od shizofrenije. Tome je vjerojatno više razloga, moguće je da je strah od otežane dostupnosti pružanja psihijatrijskih usluga povećao suradljivost u liječenju bolesnika koji boluju od shizofrenije. Tijekom pandemije SARS-CoV-2 liječenje oboljelih od shizofrenije nedvojbeno je bilo olakšano i primjenom dugodjelujućih antipsihotika što je moguće i jedan od razloga poboljšanja suradljivosti bolesnika.

Prikaz slučaja

Navedeno liječenje paliperidonom svakih četiri tjedna dalo je najbolji rezultat liječenja do sada jer se radi o dugodjelujućem lijeku koji je ordiniran parenteralno te je time riješeno pitanje nesuradljivosti.

Pacijent, muškarac, 39 godina star, razveden, otac jednoga djeteta, živi u gradu blizu Zagreba s majkom, sada je u invalidskoj mirovini, liječi se zbog shizofrenije od svoje 29. godine života. Njegov otac je bolovao od shizofrenije i u nejasnim okolnostima je preminuo (pitanje suicida).

Bolesnik je deset puta bio hospitaliziran u Klinici za psihijatriju Vrapče i nekoliko puta u gradu u kojemu živi. Pacijent i majka nemaju povjerenja u psihijatre u drugim bolnicama. Liječenje u Klinici za psihijatriju je otežano zbog udaljenosti od mjesta gdje žive. Iako ta udaljenost nije prevelika ipak im je zbog siromaštva preskupo plaćati javni prijevoz i dolaziti na kontrolne preglede.

Početkom liječenja u Klinici za psihijatriju Vrapče pacijent je pokazivao nedvojbenu i jasnu kliničku sliku shizofrenije s izraženim paranoidnim idejama, bizarnim religijskim idejama, složenim imperativnim halucinacijama, disociranim tijekom misli, dezorganiziran, afektivno zaravnjen, asocijalan, reduciranog sadržaja u komunikaciji, reduciranih kognitivnih funkcija. Liječen je nizom antipsihotika, kombinacijom antipsihotika uz dodatne stabilizatore raspoloženja te benzodiazepine. Tijekom liječenja smanjenog je terapijskog odgovora, potrebne su dulje hospitalizacije kako bi se postigla stabilizacija psihičkog stanja, potpuna remisija nije se nikada postigla. Pacijent je slabo suradljiv, majka je zaposlena i nije u mogućnosti nadzirati njegovo uzimanje terapije. Liječenje se pokušalo s dugodjelujućim risperidonom, ali pacijent nije mogao dolaziti svaka dva tjedna na aplikaciju lijeka, a nije želio ići na aplikaciju lijeka kod liječnika opće medicine niti na psihijatrijski odjel u gradu u kojemu živi. Pokušalo se liječenje s dugodjelujućim haloperidolom, no pacijent nije prihvaćao terapiju te je navodio kako se osjeća ukočen. Pokušalo se liječenje i s paliperidonom koji se ordinirao svaka tri mjeseca no aplicirane su svega tri aplikacije u najvećoj dozi i dolazilo je do parcijalnog pogoršanja shizofrenije dva i pol mjeseca nakon aplikacije. Sada se liječenje provodi s paliperidonom koji se aplicira svakih 4 tjedna u Klinici za psihijatriju Vrapče i održava se relativno stabilno stanje bez hospitalizacije zadnjih godinu i pol dana. Dinamika aplikacija od svakih četiri tjedna kod ovoga pacijenta se pokazala najviše odgovarajućom jer pacijent zbog siromaštva nije mogao dolaziti češće, a kod antipsihotika s duljim intervalom aplikacije dolazilo je do parcijalnih pogoršanja i do prerijetkih kontrolnih pregleda. Također, tipični antipsihotici u dugodjelujućoj formulaciji nisu bili odgovarajući izbor za ovoga pacijenta. Očekuje se da će navedeno liječenje paliperidonom svakih četiri tjedna dati najbolji rezultat liječenja do sada jer se radi o dugodjelujućem lijeku koji je ordiniran parenteralno te je time riješeno pitanje nesuradljivosti.

Literatura

1. Chopra S, Fornito A, Francey SM, O'Donoghue B, Cropley V, Nelson B, et al. (July 2021). "Differentiating the effect of antipsychotic medication and illness on brain volume reductions in first-episode psychosis: A Longitudinal, Randomised, Triple-blind, Placebo-controlled MRI Study". Neuropsychopharmacology. 46 (8): 1494–1501. doi:10.1038/s41386-021-00980-0. PMC 8209146. PMID 33637835.
2. Haynes R, Sackett D, Taylor D, eds. Compliance in Health Care. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press; 1979.
3. Štrkalj Ivezić i sur. Psihoedukacija o antipsihoticima u povećanju suradljivosti i efikasnosti liječenja  JAHS. 2015; 1(1): 25-34.
4. Pharoah F, Mari JJ, Rathbone J, Wong W. Obiteljska intervencija za shizofreniju; 
5. Cochraneova urednička skupina: Schizophrenia Group
6. Jeffrey A. Lieberman; T. Scott Stroup; Joseph P. McEvoy; Marvin S. Swartz; Robert A. Rosenheck; Diana O. Perkins; Richard S.E. Keefe; Sonia M. Davis; Clarence E. Davis; Barry D. Lebowitz; Joanne Severe; John K. Hsiao & for the Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) Investigators (September 22, 2005). "Effectiveness of Antipsychotic Drugs in Patients with Chronic Schizophrenia". N Engl J Med. 353 (12): 1209–1223. doi:10.1056/NEJMoa051688. PMID 16172203.