Brojne su studije koje upućuju na povezanost neuroloških smetnji i shizofrenije. O shizofreniji često govorimo kao o „pravoj psihijatrijskoj bolesti“ misleći pri tome na jasne biološke uzroke bolesti na koju često u manjoj mjeri utječu psihološki, socijalni i drugi okolišni čimbenici. Postoje mnogi dokazi koji upućuju na neurorazvojnu, ali i neurodegenerativnu etiologiju shizofrenije, povezujući shizofreniju s neurološkim poremećajima više od bilo koje druge psihijatrijske bolesti ili poremećaja. Poučeni povijesnim podacima, često znamo reći kako psihička bolest kojoj pronađemo uzrok, postaje neurološka bolest. Shizofrenija je možda najbliže tome, no ipak je zbog svoje izražene heterogenosti u simptomima i kliničkoj slici, prognozi i razvoju simptoma, odgovoru na terapiju, stupnju funkcionalnog oštećenja osobe i razlikama u dobi javljanja prvih simptoma, nažalost daleko od detektiranja jasnih uzroka nastanka shizofrenije. Kroz ovaj rad ćemo pokušati kratko i pregledno predstaviti povezanost shizofrenije i neuroloških simptoma koji mogu pomoći u ranom prepoznavanju i prognozi liječenja shizofrenije.  

Uvod

Kognitivni simptomi poput dezorganiziranog mišljenja ili blokova misli, uz gubitak afektivne pratnje presudni su u dijagnozi shizofrenije.

Shizofrenija je teška duševna kronična bolest koja pogađa oko 1% opće populacije. Obolijevaju mlade osobe, obično između 15 i 25 godina. Bolest je karakterizirana spektrom simptoma od kojih su najupečatljiviji pozitivni simptomi poput halucinacija, sumanutih ideja, dok su negativni simptomi poput gubitka interesa, motivacije, volje uz izolaciju od okoline manje upadni, ali često zahtjevniji za liječenje. Kognitivni simptomi poput dezorganiziranog mišljenja ili blokova misli, uz gubitak afektivne pratnje su možda i presudni u dijagnozi shizofrenije i često su teško dostupni korekciji uz značajan utjecaj na cjelokupno funkcioniranje bolesnika. Kao i većina drugih bolesti kod shizofrenije postoje periodi pogoršanja bolesti, akutizacije simptoma, koja često zahtijevaju liječenje bolničkim putem, te faze oporavka odnosno remisije tijekom kojih je nužno redovito praćenje bolesnika uz kontinuirano uzimanje psihofarmaka što često predstavlja terapijski izazov uslijed čestog nedostatka uvida pacijenata u vlastitu bolest.

Etiologija shizofrenije

Uzrok nastanka shizofrenije nije poznat. Smatra se kako je u podlozi bolesti više različitih čimbenika, odnosno da bolest nastaje multifaktorijalno. Govori se o biološkim, psihološkim i socijalnim čimbenicima. Postoje jasni dokazi o genetskoj predispoziciji za bolest, koja u kombinaciji s negativnim okolišnim čimbenicima dovodi do razvoja bolesti. Osim genetske predispozicije brojna istraživanja dovode u vezu nastanak shizofrenije s poremećajima u razvoju središnjeg živčanog sustava. Često se o shizofreniji govori kao o neurorazvojnoj i neurodegenerativnoj bolesti obzirom da su slikovnim prikazima mozga i neurofiziološkim pretragama utvrđene strukturalne i funkcionalne abnormalnosti mozga koje utječu na kogniciju, motivaciju i emocije.

Strukturalne i funkcionalne abnormalnosti mozga

Kod pacijenata sa shizofrenijom je utvrđeno cjelokupno smanjenje moždane mase. Gustoća sive tvari je smanjena s tendencijom progresije kroz godine bolesti što je posebno vidljivo kod lijeve amigdale i lijevog hipokampusa. Smanjenje volumena sive tvari temporalnih režnjeva kod pacijenata sa shizofrenijom je u prosjeku 8%, hipokampus je manji oko 2 - 3%, amigdale oko 7%. Usporedno s kontrolnim grupama kod oboljelih od shizofrenije je uočeno povećanje moždanih komora za oko 30%, kao i smanjenje volumena corpusa callosuma koji je odgovoran za prijenos informacija između moždanih polutki i pravilno kognitivno funkcioniranje. Volumen lijevog fusiformnog girusa je smanjen kod shizofrenih bolesnika uz strukturalne abnormalnosti koje govore u prilog neurorazvojnoj teoriji shizofrenije.   

Oboljeli od shizofrenije pokazuju smanjen protok krvi i metaboličku disfunkciju u prefrontalnim dijelovima mozga. Bolesnici s izraženijim negativnim simptomima pokazuju značajne metaboličke abnormalnosti (smanjen metabolizam glukoze) u desnom dorzolateralnom prefrontalnom korteksu.

Poremećaji pokreta kod pacijenata sa shizofrenijom

Parkinsonizam je često prisutan kod oboljelih od shizofrenije koji nisu u terapiji antipsihoticima i upućuje na to da je parkinsonizam posljedica procesa same bolesti, a ne djelovanja lijekova.

Poremećaji pokreta su često vidljivi kod bolesnika sa shizofrenijom. Uglavnom su povezani s učinkom antipsihotika na dopaminski sustav mozga i izazivanje jatrogenog parkinsonizma, no mogu biti prisutni i kod bolesnika koji nisu uzimali antipsihotike.

Diskinezije koje nisu uzrokovane lijekovima se javljaju u malom postotku (oko 12%) kod oboljelih od shizofrenije i karakterizirane su nevoljnim pokretima jezika i lica (orofacijalne diskinezije) i gornjih ekstremiteta. Pojačavaju se s godinama i trajanjem bolesti.

Parkinsonizam, koji je karakteriziran tremorom, usporenim pokretima, ukočenošću mišića može često biti prisutan kod oboljelih od shizofrenije (oko 38%) koji nisu u terapiji antipsihoticima i jasno upućuje na to da je parkinsonizam posljedica procesa same bolesti, a ne djelovanja lijekova.

Poremećaji hoda u kojima su pokreti često upadni i nekoordinirani se često vide kod bolesnika sa shizofrenijom i mogu biti uočeni godinama prije kliničke manifestacije bolesti. U studiji provedenoj na 100 pacijenata, oko 48% je imalo barem jednu abnormalnost hoda (sporo hodanje, premetanje nogu, ukočenost nogu…).

Elektrofiziološke abnormalnosti

Bolesnici oboljeli od shizofrenije pokazuju abnormalnosti na elektroencefalogramu, a prevalencija abnormalnosti varira među studijama, od 9% - 60%.

Bolesnici oboljeli od shizofrenije pokazuju abnormalnosti na elektroencefalogramu (EEG). Prevalencija abnormalnosti u EEG-u značajno varira među studijama, od 9% - 60%.

Uočeno je kako je kod oboljelih od shizofrenije abnormalnost P50 komponente slušnih evociranih potencijala povezena s deficitima pažnje posljedično oštećenju mehanizmu kontrole odgovora mozga na ponavljane podražaje (sensory gating mechanism). Amplituda P300 komponente potencijala vezanih uz događaj je reducirana kod osoba oboljelih od shizofrenije za razliku od kontrolne skupine što upućuje na redukciju volumena sive moždane tvari, te posljedično kognitivnu disfunkciju i negativne simptome. Uočeno je kako atipični antipsihotici povećavaju supresiju P50 i povećavaju amplitudu P300, te na taj način poboljšavaju kognitivne funkcija kod oboljelih. 

Prisutni su poremećaji kontinuiteta sna, deficiti u sporovalnom spavanju i skraćena je latencija REM faze sna što se povezuje s proširenim sustavom moždanih komora uočenih kod shizofrenije.

Epilepsija

Bolesnici oboljeli od shizofrenije razvijaju epileptičke napade 11 puta češće nego što je to u općoj populaciji. Kod pacijenata s epilepsijom, s druge strane, prisutni su psihijatrijski komorbiditeti u 20% - 50% slučajeva, dok se psihotični poremećaji javljaju u 2,5% - 8% oboljelih od epilepsije. Psihotični poremećaji su kod epilepsije uglavnom više karakterizirani halucinacijama i sumanutim idejama nego neprimjerenim afektom, kognitivnom dezorganizacijom i motornom usporenošću. Dio mozga u kojem nastaje izvorište epileptičkog napada ima važnu ulogu u karakteristikama psihijatrijskog poremećaja, tako npr. abnormalnosti temporalnog režnja kod pacijenata s epilepsijom mogu biti odgovorne za razvoj psihoze.

Senzorne abnormalnosti

Uočeno je kako značajan broj oboljelih od shizofrenije ne osjeća ili se ne žali na osjećaj boli. Izvještaji vezani za ovaj fenomen sežu do 1800. godine, davno prije pojave antipsihotika, što upućuje na to kako je svojevrsna analgezija dio shizofrenije. Primijećeno je kako je manja osjetljivost na bol prilikom infarkta miokarda, perforacije želučanog ulkusa, opeklina, koštanih lomova i dr.

„Meki neurološki znakovi“

Neurološki poremećaji u shizofreniji se mogu podijeliti na teške neurološke znakove poput refleksa patele i meke neurološke znakove, npr. promjene u senzornim i motoričkim funkcijama koji se procjenjuju kliničkom procjenom. Teški neurološki znakovi mogu upućivati na oštećenje pojedine regije mozga dok meki neurološki znakovi upućuju na složenije abnormalnosti i oštećenja mozga u senzornom i motoričkom procesuiranju. Neurološke abnormalnosti u shizofreniji su posebno vidljive u tri funkcionalna područja: motorička koordinacija i sekvencioniranje, te integracija senzornih funkcija.

Osobe oboljele od psihotičnog poremećaja imaju više mekih neuroloških znakova od kontrolne skupine zdravih osoba. S obzirom da su kognitivne funkcije oštećene kod osoba s psihotičnim poremećajem, može se reći da meki neurološki znakovi reflektiraju neurokognitivnu disfunkciju. Iako nema jasnih dokaza pomoću kojih možemo osobe s mekim neurološkim znakovima sa sigurnošću identificirati kao shizofrene pacijente, meki neurološki znakovi su dobri prediktori kognitivne disfunkcije kod osoba sa psihotičnim poremećajem. Među svim mekim neurološkim znakovima, promjene motoričkih funkcija i koordinacije su najspecifičnije za shizofreniju i obično se pojavljuju prije prvih simptoma shizofrenije. Studijom na 243 odrasla pacijenta oboljelih od shizofrenije, praćenih kroz 21 godinu, uočeno je kako su meki neurološki znakovi i diskinezija prije početka bolesti prediktori više pozitivnih i negativnih simptoma teslabijeg funkcioniranja i slabijeg oporavka općenito.

Senzorni meki neurološki znakovi kod osoba oboljelih od shizofrenije uzrokovani abnormalnostima kortikalne regije mozga su agrafestezija (nemogućnost prepoznavanja simbola iscrtanih na koži), astereognozija (nemogućnost prepoznavanja oblika objekta), topognozija (nemogućnost lokalizacije taktilnog podražaja). Također, kod pacijenata sa shizofrenijom su prisutni primitivni refleksi koji su normalno prisutni u ranom djetinjstvu i nestaju odrastanjem. Ovakva moždana disfunkcija upućuje više na neurorazvojnu, nego na neurodegenerativnu genezu smetnji. 

Zaključak

Brojni komorbidni neurološki poremećaji obično nastaju godinama prije postavljanja dijagnoze shizofrenije. Najveći dio neuroloških poremećaja upravo upućuje na neurorazvojnu teoriju shizofrenije. Iako antipsihotici mogu doprinijeti razvoju neuroloških simptoma, u većem broju slučajeva djeluju pozitivno, posebice na poboljšanje kognitivnih deficita. Prepoznavanje navedenih neuroloških znakova može pomoći u ranom otkrivanju i liječenju shizofrenije što je presudno u dugotrajnoj prognozi i ishodu liječenja ove teške bolesti.

Literatura

1. Henry A. Nasrallah, M.D., Neurological Comorbidities in Shizophrenia; J Clin Psychiatry 2005; 66(suppl 6)
2. Heidi Splete; Baseline neuromotor Abnormalities persist in shizophrenija; Medscape, Sp 13, 2022
3. KasaiK, Iwanami A, Yamasue H, et al. Neuroanatomy and neurophysioloy in shizophrenia. Neurosci Res 2002;43;93-110
4. Lawrie SM, Abukmeil SS. Brain abnormalities in shizophrenia. A systematic and quantitive review od volumetric magnetic resonance imaging studies. Br J Psychiatry 1998; 172;110-120
5. Hulshoff Pol HE, Schnack HG, Mandl RC, et al. Volume changes in grey matter in patinets with schizophrenia. Am J Psychiatry 2002; 159:244-250
6. Chatterjee A, Ahakos M, Koreen A, et al. Prevalence and clinical correlates of extrapyramidal signs and spontaneus dyskinesia in never-medicated schizophrenic patients. Am J Psychiatry 1995; 152:1724-1729
7.  Puri BK, Barnes TR, Chapman MJ, et al. Spontaneous dyskinesia in first episode schizophrenia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66:76-78
8. Ellingson RJ. The incidence of EEG abnormality among patients with mental disorders of apparently nonorganic origin: a critical review. Am J Psychiatry 1954; 111:263 275
9. Finley KH, Campbell CM. Electroencephalography in schizophrenia. Am J Psychiatry 1941;98:374-381
10. Manchanda R. Psychiatric disorders in epilepsy: clinical aspects. Epilepsy Behav 2002;3:39-45
11. Marsh L, Rao V. Psychiatric complications in patients with epilepsy: a review. Epilepsy Res 2002;49:l 1-33
12. Dazzan P, Murray RM. Neurological soft signs in first-episode psychosis: a systematic review. Br J Psychiatry 2002; 181 :S50-S57
13. Cuesta MJ, Peralta V, Zarzuela A, et al. Neurological soft-signs in psy¬chosis: threshold criteria for discriminating normal controls and for pre-dicting cognitive impairment. Schizophr Res 2002;58:263-271
14. Bachoud-Levi AC, Ergis AM, Cesaro P, et al. Dissociation between dis¬tal and proximal left limb agraphia and agraphesthesia in a patient with a callosal disconnection syndrome. Cortex 2000;36:351-363
15. Barnes TR, Crichton P, Nelson HE, et al. Primitive (developmental) reflexes, tardive dyskinesia and intellectual impairment in schizophre¬nia. Schizophr Res 1995;16:47-52