Spolne razlike u liječenju antipsihoticima

Pri odlučivanju za različite terapijske opcije moramo uzeti u obzir i spolne razlike i reproduktivnu fazu ciklusa.

Prema dostupnim podacima u literaturi, brojne su studije koje analiziraju i opisuju farmakokinetiku, farmakodinamiku i nuspojave antipsihotika u odnosu na spol. Veliki broj studija opisuje da žene liječene antipsihoticima pokazuju bolji terapijski odgovor i bolje poboljšanje od muškaraca (1). Ta činjenica nam pokazuje da je važno imati na umu spolne razlike u našem svakodnevnom radu, dijagnostičkoj i terapijskoj praksi.

Specifična hormonalna pozadina žena u odnosu na muškarce za sobom povlači specifične faze u životu žene, što uključuje reproduktivni ciklus žene (različite faze menstruacijskog ciklusa), trudnoću, postpartalni period, perimenopauzu i menopauzu.

Stoga se pri odlučivanju za različite terapijske opcije spolne razlike u kliničkoj slici psihijatrijskih bolesti, tijeku bolesti, fiziologiji, konkomitatnim lijekovima i reproduktivnoj fazi ciklusa moraju uzeti u obzir.

Antidopaminergički efekt estrogena

Estrogen, čini se, ima protektivnu ulogu u zaštiti od procesa bolesti shizofrenije dovodeći do sporijeg razvoja bolesti te boljeg odgovora na antipsihotike u žena.

Prema postavljenoj hipotezi, veća učinkovitost antipsihotika u mladih žena može biti posljedica antidopaminergičkog efekta estrogena. Estrogen, čini se, ima protektivnu ulogu u zaštiti od procesa bolesti shizofrenije dovodeći do sporijeg razvoja bolesti te boljeg odgovora na antipsihotike u žena. Studija Kulkarnija i suradnika opisuje da su se žene sa shizofrenijom koje su dobivale estradiol uz antipsihotik tijekom osam tjedana brže oporavljanje nego skupina koja je dobivala samo antipsihotik, ali razlika nije zabilježena tijekom trajanja cijelog istraživanja (2). Također je opisano u literaturi da je ženama potrebna niža doza antipsihotika nego muškarcima unatoč sličnosti u težini i dobi (1). Opisano je i da žene postižu višu koncentraciju antipsi-hotika u plazmi od muškaraca. Istraživanja s brojnim antipsihoticima pokazala su višu koncentraciju u plazmi žena nego u muškaraca, npr. studije s klozapinom, sa sertindolom (3), drugim atipičnim antipsihoticima npr. olanzapinom (4).

Nuspojave antipsihotika kod žena

Spolne su razlike opisane i u pojavnosti nuspojava na antipsihotike. Povijesna je pretpostavka da su žene pod povećanim rizikom za razvoj tardivne diskinezije, no studija van Osa i sur. (5) koja je rađena na velikom uzorku pacijenata opisuje da je ženski spol povezan s nižim rizikom za tardivnu diskineziju. Čimbenik spola bio je nezavisan u odnosu na druge rizične faktore, poput starije životne dobi, težine negativnih simptoma i prethodno liječenje antipsihoticima.

Rezultati studija

U žena sa shizofrenijom rutinski trebali pratiti menstrualni obrazac te bilježiti moguće varijacije simptoma tijekom menstruacijskog ciklusa i perimenopauzalno. Ako postoje podatci o premenstrualnom pogoršanju simptoma ili egzacerbaciji simptoma, ti simptomi mogu biti smanjeni povećanjem doze antipsihotika tijekom simptomatskih premenstrualnih dana.

U studiji Kulkarnia i suradnika placebo kontroliranoj na akutno simptomskim premenopauzalnim ženama oboljelim od shiofrenije liječenim antipsihoticima, primjenjivan je transdermalni estradiol kao adjunktivni tretman je rezultiralo značajnim poboljšanjem psihotičnih simptoma. No, s obzirom na moguće nuspojave povezane s korištenjem terapije estrogenima u postmenopauzalnih žena, treba pažljivo procijeniti omjer štete i koristi pri uvođenju estrogenske terapije.

Hiperprolaktinemija kao posljedica liječenja antipsihoticima

Ako je hiperprolaktinemija posljedica primjene antipsihotika, preporučuje se smanjiti dozu ili zamijeniti antipsihotik s nekim od novijih antipsihotika kao što su olanzapin, ziprazidon, aripiprazol ili kvetiapin koji ne podižu koncentraciju prolaktina.

Neki od antipsihotika (npr. risperidon, haloperidol, flufenazin) mogu uzrokovati nepravilnosti u menstruacijskom ciklusu povećavajući razinu prolaktina koji povratno regulira inhibiciju otpuštanja FSH iz pituitarne žlijezde. S obzirom na to da je FSH nužan za sazrijevanje folikula u jajniku, hiperprolaktinemija može spriječiti ovulaciju, a hiperprolaktinemija i hipoestrogenemija mogu dovesti do smanjenja gustoće kostiju. Posljedično, hiperprolaktinemiji mogu se javiti i amenoreja i galaktoreja. U slučaju povišene razine prolaktina treba učiniti tjelesnu obradu zbog mogućeg pituitarnog tumora koji luči prolaktin. U žena reproduktivne dobi s poremećajima menstrualnog ciklusa treba provjeriti i mogućnost trudnoće te hipotiroidizam i primarnu hiperprolaktinemiju. Ako je hiperprolaktinemija posljedica primjene antipsihotika, preporučuje se smanjiti dozu ili zamijeniti antipsihotik s nekim od novijih antipsihotika (olanzapin, ziprazidon, aripiprazol ili kvetiapin) koji ne podižu koncentraciju prolaktina (7). I dopaminski se agonisti (bromokriptin, kabergolin) mogu koristiti za smanjenje koncentracije prolaktina. Zadnja strategija je uvođenje oralnog kontraceptiva koji će bolesnicama omogućiti pravilne menstrualne cikluse te povećanjem doze estrogena pružati dugoročnu zaštitu od nuspojava niske doze estrogena (npr. osteoporoza).

 

Razlozi koji dovode do hiperprolaktinemije:

• Fiziološke situacije (stimulacija grudi, pretjerano vježbanje, dojenje, stres, seksualni odnos, trudnoća);
• Patološke situacije (tumori hipofize – idiopatski, nefunkcionalni; primarni hipotiroidizam, bolesti bubrega, insuficijencija jetre);
• Lijekovi (antipsihotici, antiemetici, antihipertenzivi, triciklički antidepresivi, opijati, estrogeni, inhibitori proteaze);
• Nepoznata etiologija.

Posljedice hiperprolaktinemije:

• Reproduktivni poremećaji (anovulacija, neregularna menstruacija, neplodnost, smanjenje razine estrogena i testosterona);
• Seksualne disfunkcije (odgođen i oslabljen orgazam, smanjeni libido, bolna ejakulacija);
• Bolesti dojki (povećanje dojki, galaktoreja, karcinom dojke);
• Hipogonadizam, kardiovaskularni poremećaji, smanjenje gustoće kostiju, osteoporoza;
• Poremećaji raspoloženja, anksioznost, depresija, hostilnost, psihoza;
• Drugi – tardivna diskinezija, abnormalnost imunološkog sustava.

Literatura

1. Dunja Degmečić: Mentalno zdravlje žena, Medicinska Naklada, Zagreb, 2014.
2. Kulkarni J, Riedel A, de Castella AR et al. Estrogen – a potential treatment for schizophrenia. Schizophr Res 2001;48:137-44.
3. Wong SI, Cao G, Mack RJ. et al. Pharmacokinetics of sertindole in healthy young and elderly male and female subjects. Clinical Pharmacology and Therapeutics 1997;62:157-62.
4. Perry PJ, Lund BC, Sanger T et al. Olanzapine plasma concentrations and cli- nical response: Acute phase results of the North American olanzapine trial. Journal of Clinical Psychopharmacology 2001;21(1), 14-20.
5. van Os J, Walsh E, van Horn E et al. Tardive dyskinesia in psychosis: Are women really more at risk? Acta Psychiatrica Scandinavica 1999;99:288-93.
6. Seeman MV. The role of estrogen in schizophrenia. Journal of Psychiatry and Neuroscience 1996;21 (2):123-7.
7. Bargiota SI, Bonotis KS, Messinis IE, Angelopoulos NV: The effects of antipsychotics on prolactin levels and women’s menstruation. Schizophrenia Research and Treatment. Dostupno na: http://dx.doi.org/10.1155/2013/502697. Datum pristupa: 8.12.2015.