Prof. dr. sc. Marina Šagud, dr. med., specijalist psihijatar
22.04.2024.
Povezanost shizofrenije i pušenja dobro je poznata unatrag više desetljeća. Osobe sa shizofrenijom su češće pušači nego osobe iz opće populacije, čak u 80 % slučajeva. Potvrđeno je da osobe sa shizofrenijom dnevno konzumiraju veći broj cigareta, imaju teži stupanj nikotinske ovisnosti, te ranije počinju pušiti u odnosu na pušače koji nemaju shizofreniju. Sve to dovodi do pitanja zbog čega osobe sa shizofrenijom, unatoč višestrukom štetnom učinku nikotina na tjelesno, ali i psihičko zdravlje, imaju tako visoku stopu pušenja i konzumiraju tako velik broj cigareta?
Jedan od najznačajnijih komorbiditeta u modernoj psihijatriji je onaj između shizofrenije i kardiovaskularnih bolesti (Strawbridge i Graham, 2023)
Psihoza označava iskrivljen doživljaj stvarnosti, poput sumanutih ideja i halucinacija, koji značajno utječu na ponašanje i oštećuju funkcioniranje osobe. Može se pojaviti u bipolarnom i depresivnom poremećaju, demenciji, intoksikaciji, a integralni je dio kliničke slike poremećaja iz kruga shizofrenije. Budući da bolesnici sa shizofrenijom imaju najveću učestalost pušača od svih drugih populacija, u ovom tekstu će se prikazati pušenje kod osoba sa shizofrenijom. Shizofrenija je prototip psihotičnog poremećaja, a javlja se u do 1 % osoba, s podjednakom učestalošću u svim krajevima svijeta. Simptomi počinju u mladoj odrasloj dobi, a klinička slika se sastoji od pozitivnih, negativnih, kognitivnih, afektivnih i psihomotornih simptoma. Temeljna terapija su antipsihotici te psihosocijalna rehabilitacija. Unatoč napretku medicine, kao i napretku u liječenju shizofrenije, oboljeli i dalje imaju kraći životni vijek nego osobe u općoj populaciji, i to oko 15 do 20 godina. Zato se ovaj poremećaj ubraja u čimbenike koji skraćuju trajanje života. Ovakvim poraznim podacima samo manje od četvrtine doprinosi smrtnost uslijed suicida i nezgoda, a velikom većinom potječe od kardiovaskularnih bolesti (KVB), ali i karcinoma. Iako se u svijetu zapaža smanjenje stope obolijevanja od KVB-a, u bolesnika sa shizofrenijom se ista ne smanjuje, nego se čak i povećava, i to unatoč činjenici da se na većinu uzroka može djelovati. Povećan rizik obolijevanja od KVB-a se u ovih bolesnika zapaža već u mlađoj odrasloj dobi.
Prema redu veličine rizičnih, ali preventabilnih čimbenika rizika za kardiovaskularne bolesti, u ovih osoba pušenje se nalazi na drugom mjestu nakon hipertenzije, a po drugim velikim istraživanjima, također na drugom mjestu nakon povećanog indeksa tjelesne mase. Pušenje je nedvojbeno štetno kod svih ljudi, pri čemu su najjače poveznice s karcinomom larinksa, aneurizmom aorte, bolešću perifernih arterija, karcinomom pluća i farinksa. Kod osoba sa shizofrenijom, pušenje je snažno povezano s povećanim rizikom za nastanak karcinoma pluća, ali i povećanim mortalitetom od COVID-19 infekcije. Pušenje je također, i jedna od poveznica preranog biološkog starenja organizma u bolesnika sa shizofrenijom.
Stopa pušenja cigareta se razlikuje između različitih zemalja u svijetu. Međutim, bez obzira na područje, osobe sa shizofrenijom su češće pušači nego osobe iz opće populacije, čak u 80 %, te također konzumiraju veći broj cigareta dnevno, imaju teži stupanj nikotinske ovisnosti i ranije počinju pušiti u usporedbi s pušačima koji nemaju shizofreniju. Navedeno je zapaženo u svim fazama shizofrenije, od prodromalnih pa do kroničnih stadija. Oboljeli od shizofrenije troše više od četvrtine svojih prihoda na kupovinu cigareta, a preko 40 % prodaje cigareta u SAD-u „otpada” na psihijatrijske poremećaje. Povezanost shizofrenije i pušenja dobro je poznata unatrag više desetljeća. Utvrđen je dvosmjeran odnos između pušenja i shizofrenije. Naime, osobe koje puše, pogotovo „teški pušači” imaju dva do tri puta veću vjerojatnost obolijevanja od psihotičnih poremećaja, a učestalost pušenja u osoba sa shizofrenijom je veća nego u bilo kojoj drugoj populaciji bolesnika, te dva do tri puta veća nego u zdravih osoba.
Najviše uzročno posljedičnih poveznica s pušenjem je utvrđeno baš kod shizofrenije. Postavlja se pitanje zbog čega osobe sa shizofrenijom, unatoč višestrukom štetnom učinku nikotina na tjelesno, ali i psihičko zdravlje, imaju tako visoku stopu pušenja i konzumiraju tako velik broj cigareta. Pušenje kod ovih bolesnika je mnogo više od samo „loše navike“. Međutim, moguće poveznice su složene i višestruke. Postoje pokazatelji o zajedničkoj genetskoj podlozi pušenja i shizofrenije. Također je utvrđeno da pušenje povećava rizik za nastanak shizofrenije, što je najizraženije u „teških pušača”. Također se navodi unatrag 40-ak godina hipoteza „samoliječenja” negativnih simptoma nikotinom. Postoje pokazatelji da se pušenje povezuje sa ublažavanjem negativnih simptoma, posebice anhedonije. Stupanj nikotinske ovisnosti se povezuje i s postojanjem ranih traumi ovih bolesnika, pri čemu se pretpostavlja da u njih konzumacija nikotina ublažava simptome stresa.
Nikotin ima snažan učinak na mozak, te ima visoki potencijal izazivanja ovisnosti. Prodire u mozak vrlo brzo, već 10 do 20 sekundi nakon inhalacije, te izaziva osjećaj nagrade i ugode, pojačanu budnost i poboljšano raspoloženje. Nikotin ostvaruje sličan učinak kod oboljelih od shizofrenije i zdravih osoba, no ovi učinci su još izraženiji kod osoba sa shizofrenijom. Kronična primjena dovodi do smanjene ekspresije receptora za nikotin, radi čega nagli prestanak pušenja dovodi do simptoma odvikavanja. Kao i ostale adiktivne supstancije, nikotin povećava oslobađanje dopamina u limbičkom sustavu. Ovaj se učinak postiže direktnim djelovanjem na nikotinske receptore u ishodištu dopaminskih neurona, ventralnom tegmentumu. Pri tome su utvrđeni učinci na kortikalnu ekscitabilnost, kolinergički sustav, što moguće dovodi do ublažavanja deficita kolinergičke transmisije u bolesnika. Pušenje također utječe na glutamatni i GABA sustav, te sustav endogenih opijata. Zbog povećanja otpuštanja dopamina u motornim regijama bazalnih ganglija, ublažava ekstrapiramidne nuspojave antipsihotika, uključujući akatiziju. Ranije se smatralo da pušenje ublažava kognitivnu disfunkciju, a danas je poznato da osobe sa shizofrenijom i koje puše uglavnom imaju veće kognitivno oštećenje nego bolesnici nepušači, što se prije svega odnosi na poremećaje pažnje, radnog pamćenja, učenja, brzine obrade informacija, izvršnih funkcija te vještine rješavanja problema. Pušenje je također povezano i s lošijim ishodom liječenja općenito, poput većeg intenziteta pozitivnih simptoma, a postoje i pokazatelji o većoj agresivnosti i nesanici.
Duhanski dim sadrži više tisuća različitih spojeva. Među njima, aromatski ugljikovodici su snažni induktori aktivnosti enzima citokroma P 450 (CYP) 1A2, te snizuju koncentracije njihovih supstrata. Od antipsihotika, to su klozapin i olanzapin. Za razliku od ostalih skupina enzima CYP, aktivnost enzima skupine CYP1A2 je manje podložna genetskim varijacijama, a više okolišnim čimbenicima, od kojih najveću ulogu ima upravo pušenje. Naime, klozapin je lijek s najmanjom terapijskom širinom među antipsihoticima, što znači da se rastom koncentracije iznad gornje granice povećava vjerojatnost nuspojava i toksičnosti. Stoga se preporučuje sniženje doze klozapina za oko 30 - 40 % nakon prestanka pušenja, ali i nakon prelaska na e-cigarete. Naime, e-cigarete, koje su se počele koristiti prije 17 godina s ciljem oslobađanja nikotina, a bez ostalih sastojaka duhanskog dima, ne sadrže aromatske ugljikovodike koji se povezuju s indukcijom enzima CYP1A2. Ako bolesnici na terapiji klozapinom prestanu pušiti, a nastave uzimati jednake doze klozapina, može doći do nuspojava uslijed visoke koncentracije u krvi, poput sedacije, hipersalivacije, te poremećaja gutanja, što povisuje rizik aspiracijske pneumonije, te intoksikacije klozapinom. Žene nepušači trebaju najniže, a muškarci pušači najviše doze klozapina. Nepušači također trebaju oko 30 % niže doze olanzapina nego pušači. Pušenje mnogo slabije utječe, ili uopće ne utječe, na koncentracije ostalih antipsihotika, koji se razgrađuju drugim metaboličkim putovima.
Pravovremeni prestanak pušenja može produžiti život za do 10 godina. U liječenju nikotinske ovisnosti odobreni su vareniklin, koji je parcijalni agonist nikotinskih α4β2 receptora, te bupropion, koji se veže za više vrsta nikotinskih receptora te povisuje razinu dopamina u mozgu. Vareniklin je u Hrvatskoj odobren za odvikavanje od pušenja u odraslih. Bupropion je odobren samo kao antidepresiv, no odobren je i za odvikavanje od pušenja od strane Američke agencije za hranu i lijekove (FDA). Široko se koriste i zamjenski preparati koji sadrže nikotin. Ovi lijekovi smanjuju doživljaj ugode kod konzumacije cigareta, a prema nekim izvorima bolji se učinak postiže kombinacijom nikotinskih pripravaka s vareniklinom ili bupropionom, a uz podršku i poticanje od strane terapeuta. Sredstva za polagano otpuštanje nikotina ima slabiji učinak izazivanja ugode, pa ih osobe sa psihotičnim poremećajima slabije prihvaćaju. Posljednjih godina je zapažen porast korištenja e-cigareta u osoba sa shizofrenijom. Naime, prestanak pušenja nije lako postići niti u općoj populacije, gdje je utvrđeno da to uspijeva tek nakon 6 neuspjelih pokušaja. Bolesnici sa shizofrenijom imaju niže stope prestanka pušenja u odnosu na opću populaciju i na bolesnike s drugim psihijatrijskim poremećajima. Kampanje o prestanku pušenja manje su uspješne u osoba sa shizofrenijom nego u općoj populaciji. Naime, ovi bolesnici imaju ne samo veću žudnju za nikotinom, nego i izraženiji negativni afekttijekom apstinencije od nikotina nego zdrave osobe. Međutim, unatoč ovakvim podacima, u bolesnika sa shizofrenijom, pogotovo onima koji su motivirani i u stabilnoj fazi, moguć je potpun prestanak pušenja, a bez rizika za pogoršanje psihotičnih simptoma, uz, naravno, nastavak liječenja antipsihoticima.
Prevencija i liječenje tjelesnih komorbiditeta dio je integrativnog pristupa osobama sa shizofrenijom. Iako su utvrđeni neki povoljni učinci nikotina na simptome shizofrenije, štetni učinci pušenja su višestruko veći. Pušenje u velikoj mjeri pridonosi visokom mortalitetu ovih osoba. Liječnici obiteljske medicine imaju veliku ulogu u probiru bolesnika sa shizofrenijom na pušenje, te u njihovoj edukaciji i upućivanju na odvikavanje od pušenja, kao i upućivanje na preventivne preglede radi pravovremenog otkrivanja tjelesnih bolesti povezanih s pušenjem, i to već u mladoj životnoj dobi.
NPS-HR-NP-00148
