Uvod

Suradljivost pacijenata u procesu liječenja predstavlja ključan aspekt liječenja, s jasnim utjecajem na ishode. Suradljivost je i fenomen oko čijeg se točnog karaktera i sastavnica struka ne slaže, pa tako nema niti slaganja oko toga kako ju poboljšati i tko su dionici tog procesa na kojima je teret poboljšavanja suradljivosti. U engleskom jeziku se koriste izrazi compliance i adherence, pri čemu bi adherence označavao pridržavanje plana liječenja koji je dogovoren između liječnika i pacijenta, dok bi compliance označavao pridržavanje liječničkim savjetima, razlikujući se dakle prema stupnju autoriteta koji je pripisan liječniku u tom procesu, odnosno razini sudjelovanja pacijenta u kreiranju terapijskog plana. Iako ćemo mi u hrvatskom jeziku najčešće govoriti samo o „suradljivosti“, bitno je imati na umu ove različite aspekte.

Suradljivost može predstavljati problem i u liječenju tjelesnih poremećaja, no najčešće ga se spominje u kontekstu liječenja psihijatrijskih poremećaja zbog pretpostavljenog problema kod onih s promijenjenim psihičkim funkcijama, osobito ako su bitne za testiranje realiteta. To je pogled na suradljivost koji je inherentno stigmatizirajući prema psihičkim poremećajima, jer je među njima puno onih koji neće imati problem suradljivosti u liječenju, ali istovremeno i redukcionistički jer će zanemariti problem suradljivosti u somatskoj medicini. Zadržimo li se ipak na problemu suradljivosti u psihijatriji, isti ćemo najčešće povezivati sa psihotičnim poremećajima zbog specifičnih simptoma i njihovog utjecaja na funkcioniranje i odlučivanje. Psihoza je transdijagnostički fenomen karakteriziran promjenama mišljenja, percepcije, afektivnog odgovora i ponašanja, koje mogu značajno utjecati na kapacitet za testiranje realiteta. Iako se psihoza može javiti u okviru brojnih različiti poremećaja (npr. psihotični simptomi u poremećajima raspoloženja, poremećajima ličnosti ili organskim promjenama), najčešće ju povezujemo sa shizofrenijom i poremećajima iz spektra shizofrenije, koje doživljavamo arhetipskim psihotičnim poremećajima. Prevalencija shizofrenije tijekom života iznosi oko 1 %, a radi se o psihijatrijskom poremećaju visoke heritabilnosti za koji je prepoznat i značajan utjecaj okolišnih čimbenika, među kojima je recimo i uporaba kanabisa. Smjernice navode antipsihotike kao osnovnu i najbitniju terapijsku intervenciju, ali prepoznaju značaj i psihoterapijskih intervencija u liječenju i održavanju funkcionalnosti. Shizofrenija i poremećaji iz tog spektra nose sa sobom potencijalno visoku razinu onesposobljenosti pa tako i patnje pacijenta, ali i izravnih i neizravnih troškova, zbog čega su prepoznavanje čimbenika lošijeg ishoda i mogućnost njihovog modificiranja dobili značajno mjesto u istraživanjima proteklih desetljeća.

Problem suradljivosti u liječenju shizofrenije

Istraživanja su pokazala da problemi u pridržavanju protokola uzimanja antipsihotika povećavaju rizik za ponovnu hospitalizaciju, čak i do šest puta, s peterostrukim porastom vjerojatnosti relapsa u odnosu na one koji nastave s uzimanjem antipsihotika.

Loša suradljivost u liječenju pacijenata s dijagnozom shizofrenije statistički značajno povećava vjerojatnost negativnih ishoda, s obzirom na to da redovita uporaba antipsihotika dokazano smanjuje vjerojatnost relapsa i hospitalizacija, ali utječe pozitivno i na duljinu života. Istraživanja su pokazala da problemi u pridržavanju protokola uzimanja antipsihotika više nego drugi čimbenici povećavaju rizik za ponovnu hospitalizaciju, čak i do šest puta, s peterostrukim porastom vjerojatnosti relapsa u odnosu na one koji nastave s uzimanjem antipsihotika. Istraživanja su, osim s relapsom i ponovnom hospitalizacijom, pokazala i vezu slabe suradljivosti sa suicidalnim ponašanjem, gubitkom posla, niskom kvalitetom života i nasiljem. Istraživanja nesuradljivost tijekom liječenja antipsihoticima u shizofreniji procjenjuju u širokom rasponu od 20 % do preko 80 %, a medijan za oralne antipsihotike je procijenjen na 55 %. Neke procjene govore o oko 60 % pacijenata koji prestanu koristiti antipsihotik već nakon dva do tri mjeseca, a 80 % njih nakon dvije godine. Suradljivost je značajno veća u skupini onih kojima je uveden preparat s produljenim oslobađanjem. U procjeni nesuradljivosti se jasno identificira i sam problem načina procjene suradljivosti (s dojmom kliničara da su njihovi pacijenti suradljiviji nego to zapravo jesu) pa se čini da je rano sustavno i objektivnije procjenjivanje stavova prema lijeku i liječenju jedan od načina da se dovoljno rano i na primjeren način procijeni razmjer problema i identificira osobe kojima će se morati posvetiti posebna pozornost. U jednom od istraživanja u kojemu se od pacijenata tražilo da sami procijene svoju suradljivost 83 % njih je procijenilo da koristi barem 75 % propisanog lijeka, što nam ukazuje na to da osim potpune nesuradljivosti moramo razmišljati dodatno i o fenomenu djelomične suradljivosti s povremenim preskakanjem doze lijeka ili samoinicijativnim redukcijama preporučenih doza. Vjerojatnost relapsa psihoze se povećava čak i sa samo parcijalnom suradljivošću.

Način procjene suradljivosti

Načine procjene suradljivosti možemo načelno podijeliti na izravne i neizravne, pri čemu bi izravne uključivale mjerenje koncentracije lijeka ili njegovog metabolita u krvi ili urinu, što su metode koje su tehnički složenije i rijetko će se koristiti kao osnova praćenja suradljivosti pacijenata. U neizravne metode ubrajamo onu najčešću, podatke dobivene od pacijenta tijekom više ili manje strukturiranog razgovora, ali i uporabu ljestvica koje ispituju suradljivost, brojanje tableta, ili uvid u liječničke ljekarničke zapise i broj napisanih i realiziranih recepata. Neizravne metode možemo dodatno podijeliti u objektivne, u koje bi ubrojali brojanje tableta ili ljekarničke zapise, te subjektivne u koje bi spadali podaci dobiveni iz ljestvica ili razgovora s pacijentom. Postoje i elektronske metode praćenja suradljivosti kod uzimanja lijekova, no one su zbog tehničkih zahtjeva i troška uglavnom u široj uporabi samo u kliničkim studijama.

Sve navedene metode praćenja suradljivosti imaju svoja ograničenja, a najčešće korištena (subjektivni dojam kliničara ili podaci pacijenta i/ili obitelji) se očekivano pokazala i kao najmanje točna. Pokazalo se da suradljivost procijenjenu ovom metodom precjenjuju i kliničari i pacijenti i njihove obitelji, a da ta metoda loše identificira one nesuradljive.

Čimbenici rizika za nesuradljivost

Osim identificiranja razmjera problema suradljivosti tijekom liječenja shizofrenije, počelo se odmah i s identificiranjem čimbenika koji su na tu suradljivost utjecali. Čimbenike rizika bismo grubo mogli podijeliti na one koji su vezani uz lijek i proces liječenja, one vezane uz pacijenta, te okolišne čimbenike rizika. Nedostatak učinkovitosti lijeka i/ili nuspojave mogu biti značajan čimbenik nesuradljivosti. Među nuspojavama koje najčešće dovode do prestanka uzimanja lijeka su ekstrapiramidne nuspojave, prekomjerno povećanje tjelesne težine i sedacija. Neka prospektivna istraživanja su identificirala strah od nuspojava lijeka kao vodeći razlog za lošu suradljivost ambulantnih pacijenata. Osim mogućih nuspojava, složenost sheme uzimanja lijekova predstavlja dodatni negativni čimbenik pa su istraživanja terapije preparata s produljenim oslobađanjem (kako peroralnih tako i intramuskularnih depo preparata) pokazala nižu pojavnost nesuradljivosti u toj populaciji. Među čimbenicima vezanim u samog pacijenta ističu se spol i dob (manja suradljivost kod muškaraca i mlađe dobne skupine), ali i uporaba alkohola i nedopuštenih psihoaktivnih tvari, te neki simptomi kao što su persekutorne deluzije (osobito deluzije trovanja) i manjkav uvid. Nesuradljive pacijente se pokušalo dodatno podijeliti na namjerno nesuradljive, među koje bi se ubrojali oni s lošim uvidom, te nenamjerno nesuradljive, kod kojih bi problem nesuradljivosti proizlazio iz kognitivnih poteškoća. Tablica 1 donosi detaljniji popis čimbenika koji mogu utjecati na suradljivost. 

Uvid i suradljivost u liječenju

Uvid se, iako nabrojan među drugim čimbenicima, ističe kao poseban fenomen u proučavanju problema suradljivosti u liječenju psihijatrijskih poremećaja. Iako se inicijalno može činiti da bi uvid bio primarno vezan uz specifične simptome psihotičnog poremećaja (npr. sumanuta uvjerenja), radi se o odvojenom fenomenu koji ne mora korelirati s intenzitetom ili prisustvom sumanutih poremećaja. Štoviše, pitanje uvida bismo mogli proširiti i na područje liječenja somatskih poremećaja kod osoba koje nemaju povijest psihijatrijskih dijagnoza (iako tada možemo uvjetno govoriti o mehanizmu nešto drugačijeg mehanizma). Zadržimo li se ipak na psihijatriji, gdje ćemo o uvidu najčešće i govoriti, manjkav uvid su neki autori prethodno definirali kao poseban simptom shizofrenije i određivali ga binarno kao prisutan uvid ili odsustvo uvida. Jaspers je uvid definirao kao objektivno točnu procjenu ozbiljnosti bolesti i objektivno točnu prosudbu tipa te bolesti, a o problemu uvida se govori u širokom spektru psihijatrijskih poremećaja, od spomenute shizofrenije, preko bipolarnog poremećaja i opsesivno-kompulzivnog poremećaja, do ovisnosti i organskih promjena psihičkih funkcija.

Multidimenzionalna priroda uvida konceptualizirana je tako da uvid definira kroz:

1. Prepoznavanje postojanja mentalnog poremećaja
2. Sposobnost identificiranja neobičnih mentalnih fenomena (npr. sumanute ideje) kao patološkog
3. Prepoznavanje potrebe za liječenjem.

Neki autori su specifično za shizofreniju proširili prethodni koncept uvida obogaćujući ga dodatnim dimenzijama:

1. Svjesnost postojanja psihičkog poremećaja
2. Svjesnost posljedica psihičkog poremećaja
3. Svjesnost simptoma psihičkog poremećaja
4. Pripisivanje simptoma mentalnom poremećaju
5. Svjesnost učinka lijekova.

Obje spomenute konceptualizacije ovise o kogniciji, odnosno točnije o izvršnim funkcijama čija je očuvanost ključna, no jasno je da ih ne možemo odvojiti niti od afektivne valence pripisane određenim fenomenima. Jasno je svakako da uvid, osim kao produkt specifičnih kognitivnih funkcija i simptom poremećaja, možemo promatrati i u kontekstu psihološke obrambene reakcije na situaciju opterećenu stigmom okoline koja može biti velikim dijelom internalizirana.

Uvid nije binarna kategorija, nego možemo govoriti o različitim razinama uvida pacijenata, pa uvid može biti karakteriziran:

1. Potpunim poricanjem
2. Djelomičnom svjesnošću o problemu i nekakvoj potrebi za liječenjem uz istodobno odbijanje pomoći (može postojati svjesnost o određenim simptomima ali ne o poremećaju i njegovom karakteru)
3. Svjesnost postojanja poremećaja uz prebacivanje krivnje na druge ili okolinu
4. Intelektualni uvid
5. Stvarni emocionalni uvid.

Manjkav uvid je povezan s lošijim ishodom, slabijom suradljivosti i kognitivnim oštećenjem, te ga se smatra jednim od primarnih čimbenika nesuradljivosti u liječenju. Prema istraživanjima gotovo 60 % pacijenata ima umjeren do izražen problem uvida, a pacijenti s oštećenim uvidom će s većom vjerojatnošću razviti negativne stavove prema lijekovima i prekinuti uzimanje antipsihotika. Analiza CATIE studije (istraživanje učinkovitosti antipsihotika) pokazala je da postoji značajna razlika u uvidu između skupine nesuradljivih i onih koji su se pridržavali preporuka glede terapije antipsihoticima. Značajnije poteškoće uvida bile su povezane s ranijom nesuradljivošću, čak i kada su se u obzir uzeli drugi čimbenici poput uporabe psihoaktivnih tvari, kognicije i stavova prema lijekovima.

Strategije za poboljšanje suradljivosti

Identificiranje čimbenika povezanih s nesuradljivošću pomaže i u identificiranju mogućih intervencija koje bi pomogle u poboljšanju suradljivosti. Jasno je da na određene kognitivne obrasce i kapacitete ne možemo utjecati značajno, barem ne u kraćem vremenskom periodu, ako nisu posljedica specifičnih simptoma ili promjenjivih čimbenika, no na specifične okolišne čimbenike i čimbenike vezane uz odabir antipsihotika i postavljanje terapijskog saveza možemo utjecati. Ključno je u poboljšanju suradljivosti rano educirati pacijente o realističnoj očekivanoj dobrobiti i mogućim nuspojavama te jasno identificirati strahove pacijenata glede procesa liječenja i lijekova. Onoliko koliko je to moguće treba pacijenta uključiti u proces odlučivanja, čime se povećava vjerojatnost kvalitetnije suradljivosti. Potrebno je pratiti nuspojave i reagirati adekvatno na njihovo javljanje, te promovirati jednostavnije obrasce doziranja antipsihotika (npr. doziranje jednom dnevno kada je to moguće, primjena preparata s produljenim oslobađanjem). Tablica 2 prikazuje intervencije koje mogu pomoći u poboljšanju suradljivosti.

Zaključak

Loša suradljivost, iako prisutna i u drugim poremećajima, identificirana je kao značajan problem u liječenju shizofrenije, kroničnog poremećaja koji može rezultirati značajnom onesposobljenošću a koji se liječi primarno antipsihoticima uz psihoterapijske intervencije. Loša suradljivost kod uzimanja lijeka je povezana s povećanim rizikom za relaps psihoze, ponovnu hospitalizaciju i lošiji ishod. Neke procjene govore o čak 60 % pacijenata koji prestanu uzimati antipsihotik dva do tri mjeseca nakon liječenja, a parcijalna adherencija je i prisutnija te također predstavlja rizika za negativan ishod. Brojni čimbenici su povezani s lošom suradljivošću, među kojima su i neki nepromjenjivi sociodemografski poput spola i dobi, ali i specifični simptomi poput persekutornih deluzija, kognitivne teškoće, uvid u bolest te odabir lijeka i čimbenici vezani uz medicinsku službu. Poznavanje promjenjivih čimbenika i njihova kontinuirana procjena ključni su za njihovu modifikaciju kroz specifične intervencije kao što su psihoedukacija, motivacijski intervju, obiteljske intervencije, ali i pojednostavljenje režima uzimanja lijeka s prihvatljivim profilom nuspojava.

Literatura

1. Acosta FJ, Hernández JL, Pereira J, Herrera J, Rodríguez CJ. Medication adherence in schizophrenia. World J Psychiatry. 2012 Oct 22;2(5):74-82. doi: 10.5498/wjp.v2.i5.74. PMID: 24175171; PMCID: PMC3782179.
2. Dobber J, Latour C, de Haan L, Scholte Op Reimer W, Peters R, Barkhof E, van Meijel B. Medication adherence in patients with schizophrenia: a qualitative study of the patient process in motivational interviewing. BMC Psychiatry. 2018 May 18;18(1):135. doi: 10.1186/s12888-018-1724-9.
3. Guo J, Lv X, Liu Y, Kong L, Qu H, Yue W. Influencing factors of medication adherence in schizophrenic patients: a meta-analysis. Schizophrenia (Heidelb). 2023 May 15;9(1):31. doi: 10.1038/s41537-023-00356-x.
4. Kim J, Ozzoude M, Nakajima S, Shah P, Caravaggio F, Iwata Y, De Luca V, Graff-Guerrero A, Gerretsen P. Insight and medication adherence in schizophrenia: An analysis of the CATIE trial. Neuropharmacology. 2020 May 15;168:107634. doi: 10.1016/j.neuropharm.2019.05.011.
5. Leijala J, Kampman O, Suvisaari J, Eskelinen S. Daily functioning and symptom factors contributing to attitudes toward antipsychotic treatment and treatment adherence in outpatients with schizophrenia spectrum disorders. BMC Psychiatry. 2021 Jan 13;21(1):37. doi: 10.1186/s12888-021-03037-0.
6. Phelan S, Sigala N. The effect of treatment on insight in psychotic disorders - A systematic review and meta-analysis. Schizophr Res. 2022 Jun;244:126-133. doi: 10.1016/j.schres.2022.05.023.
7. Reddy MS. Insight and Psychosis. Indian J Psychol Med. 2015 Jul-Sep;37(3):257-60. doi: 10.4103/0253-7176.162909.