Mr. sc. Silvana Krnić, dr. med., spec. psihijatar
13.12.2016.
Pristup shizofreniji u adolescenata treba temeljiti na multimodalnom terapijskom planu, uključujući medikamentozni tretman, individualnu psihoterapiju, obiteljsku te sve oblike socijalnih i obrazovnih intervencija.
Shizofrenija je ozbiljna psihička bolest s prevalencijom od 0,5% - 1,5%, a iznimno je opterećujuća za bolesnike, njihove obitelji i cjelokupni zdravstveni sustav (1).
Shizofrenija je u djetinjstvu rijetka, s prevalencijom 0,01% prije 12. godine, a najčešće ima podmukao napad, tešku kliničku sliku i nepovoljan tijek i ishod. Učestalost raste u adolescenciji, s prevalencijom od 0,23% u dobi između 13 i 18 godina.
Kliničku sliku shizofrenije u svim dobnim skupinama karakteriziraju formalni poremećaji mišljenja i dezorganizirano ponašanje, a adolescentnom dominira pojava pretežito slušnih halucinacija i deluzija, koje su manje složene nego u odraslih pacijenata.
Premorbidni neurorazvojni poremećaji, uključujući usporen razvoj govora, motoričke deficite te poteškoće socijalizacije, češći su i naglašeniji kod osoba koje će kasnije tijekom adolescencije razviti shizofreniju.
Kasno prepoznavanje i liječenje, svugdje u svijetu pa tako i kod nas, je uobičajeno budući da se teškoće dugo ˝guraju pod tepih˝ i objašnjavaju razvojem, ˝burama i olujama˝ adolescentne dobi, što dovodi do štetnih posljedica na tijek i ishod bolesti. Adolescentne shizofrenije pokazuju veću obiteljsku predispoziciju i genetsku opterećenost od onih u odrasloj dobi. Pristup shizofreniji u adolescenata treba temeljiti na multimodalnom terapijskom planu, uključujući medikamentozni tretman, individualnu psihoterapiju, obiteljsku te sve oblike socijalnih i obrazovnih intervencija (2).
Kad govorimo o medikamentoznoj terapiji shizofrenije u adolescentnoj dobi, antipsihotici su prvi izbor, kao i u odrasloj dobi. S obzirom na osjetljivost te skupine i moguće cjeloživotno liječenje, provedene su brojne studije s ciljem da jasno i nedvosmisleno potvrde da su atipsihotici nužni i učinkovitiji od placeba u liječenju shizofrenije, što je i dokazano (3).
Tijekom posljednjih deset godina registrirano je značajno povećanje propisivanja atipičnih antipsihotika kod djece i adolescenata, zasnovano na učinkovitosti usporedivoj s tipičnim antipsihoticima, ali značajno poboljšane sigurnosti i neurološki podnošljivijem profilu djelovanja. Ipak, potrebno je naglasiti da su neki atipični antipsihotici povezani s manje ili više potencijalno štetnim metaboličkim i endokrinim učincima, to jest s izazivanjem metaboličkog sindroma (4 - 8).
Definicija metaboličkog sindroma u adolescenata proizlazi iz definicije za odrasle, što izaziva kontroverze zbog poteškoća u uspostavljanju normalne vrijednosti visine i težine za vrijeme različitih faza u adolescenciji. Pregled literature nedavnih studija ukazuje na to da su mladi značajno osjetljiviji na štetne metaboličke nuspojave atipičnih antipsihotika u odnosu na odrasle. Ove nuspojave, suprotno očekivanju, pojavile su se kod adolescenata čak i kod propisivanja vrlo niskih doza atipičnih antipsihotika. Sustavno praćenje metaboličkih parametara u adolescenata, koji su na terapiji atipičnim antipsihoticima, u kliničkoj praksi izostaje, a vrlo su skromni i podaci u studijama o istom (9).
Aripiprazol je atipični antipsihotik, parcijalni agonist D2 i 5-HT1A receptora i antagonist 5-HT2A receptora, što mu omogućuje da djeluje na pozitivne (produktivne) i na negativne (deficitarne) simptome shizofrenije; na manične i depresivne simptome (u skladu s dozom) kod shizoafektivnih psihoza. Minimalno povećava tjelesnu težinu, niskog je rizika za razvoj metaboličkog sindroma, ne izaziva produljenja QTC intervala, rijetka je pojava ekstrapiramidalnih nuspojava i prolaktinemije. Zahvaljujući svom specifičnom profilu djelovanja može djelovati kao sedativ, antidepresiv, anksiolitik i psihostabilizator. Zbog svoje dobre podnošljivosti odobren je za propisivanje djeci i adolescentima, a brzo postizanje stabilizacije indicira ga i u slučajevima psihotične reakcije, bez postavljene konačne dijagnoze ili kada je ona komorbidna dijagnoza drugih psihijatrijskih poremećaja.
Indikacije za primjenu aripiprazola u dobi od 15 i više godina jesu liječenje shizofrenije, liječenje umjerenih do teških maničnih epizoda bipolarnog poremećaja tipa I te spriječavanje novih maničnih epizoda u bolesnika s predominantno maničnim epizodama, koje su prethodno dobro reagirale na liječenje aripiprazolom. Osim glavnih indikacija, aripiprazol se pokazao učinkovitim i u liječenju implantirane psihoze u autističnom spektru, liječenju simptoma (tikova) u Tourettovom poremećaju, smanjenju poriva i žudnje za uzimanjem kokaina i alkohola u bolesnika sa shizofrenijom i dualnom dijagnozom alkoholizma i kokainomanije. Aripiprazol pokazuje povoljan učinak na kompulzivne simptome u bolesnika s opsesivno-kompulzivnim poremećajem koji često ide u komorbiditetu sa shizofrenijom (10). Zbog djelotvornosti i dobre podnošljivosti, u SAD-u je odobren i za primjenu u djece od 10-17 godina za liječenje shizofrenije te od 6. godine života i više za liječenje razdražljivosti u autističnom spektru.
U shizofreniji adolescentne dobi preporučena početna doza aripiprazola je 10 mg dnevno, a doza održavanja 15 mg dnevno. Maksimalna dnevna doza ne preporuča se veća od 30 mg.
Način uvođenja je postupan: 2 mg kroz dva dana; 5 mg slijedeća dva dana te povišenje na 10 mg. Značajna prednost su i visoke doze potrebne za predoziranje: ingestija 1260 mg nije imala smrtni ishod u odraslih, kao ni 195 mg kod djece. Liječenje aripiprazolom stoga nudi učinkovitost u liječenju i kontroli simptoma sličnu onoj s tipičnim antipsihoticima, sa smanjenim rizikom od kardiovaskularnih bolesti i smrtnosti (11 - 14).
Za razliku od drugih atipičnih antipsihotika čija ozbiljnost metaboličkih i endokrinoloških nuspojava varira, aripiprazol manifestira nizak rizik, što ga u tom smislu dovodi u prednost u odnosu na druge antipsihotike (6, 15 - 17). Porast tjelesne težine je neznatan (18), što ima važne implikacije za ovu metabolički i hormonski vrlo osjetljivu populaciju kojoj treba pristupiti s iznimnom pažnjom i odgovorno, uzimajući sve parametre u obzir pri odabiru antipsihotika (19).
Važno je imati na umu činjenicu da prekomjerna tjelesna težina u adolescenata donosi i druge štetne efekte, kao što su: dodatne stigmatizacije, visoki rizik za kardiovaskularne bolesti, socijalno povlačenje te zbog istog odbijanje terapije. Spriječiti debljanje i druge glavne nuspojave kroz odabir poštednog atipičnog antipsihotika, u samom početku tretmana, čini se daleko razumnijim i dugoročno isplativijim oblikom liječenja (20).
Aripiprazol je u studijama povezan s manje samovoljnih prekida terapije. To je izuzetno važno jer je suradljivost ključ za uspješnu remisiju psihotičnih simptoma i spriječavanje relapsa bolesti. Iako adolescenti reagiraju na standardne doze koje se primjenjuju i u odraslih pacijenata, pokazalo se da čak i niže doze od standardnih mogu biti jednako djelotvorne.
Tijekom liječenja aripiprazolom u adolescenata i mlađih odraslih osoba sa shizofrenijom, uočen je napredak u kognitivnim vještinama. Kod bolesnika u prvim psihotičnim epizodama taj napredak je značajniji od onih s ponovljenim epizodama (21).
Kognitivni deficit smatra se ključnim simptomom shizofrenije i bolji je prediktor funkcionalnog ishoda shizofrenije od intenziteta pozitivnih simptoma. Studije ukazuju na poboljšanje kognitivnih sposobnosti kod liječenja aripiprazolom (MMN test), posebice na ublažavanje simptoma deficita pozornosti (22). Tome je sigurno pridonio i pozitivan učinak na razdražljivost, agresivnost, tjeskobu i depresivnost, što je u konačnici rezultiralo podizanjem kvalitete života adolescenata (mjereno QOL skalom). Pozitivan učinak na kvalitetu života zahvaljuje i povoljnom profilu nuspojava.
Djelotvornost i podnošljivost aripiprazola u adolescenata je utvrđena mnogim kliničkim studijama i ima potencijal upotrebe za širi spektar psihijatrijskih poremećaja. Međutim, broj randomiziranih ili slijepih studija u djece i adolescenata još je uvijek ograničen, a većina izvješća su “open-label” studije i prikazi slučajeva (23). Prijavljeno je i nekoliko ozbiljnih nuspojava, kao neuroleptički maligni sindrom, ekstremne nesanice i suicidalno ponašanje (24). Kliničari stoga trebaju obratiti pozornost na sve moguće opasnosti prilikom propisivanja atipičnih antipsihotika, prednost dati antipsihotiku s manje nuspojava i manjim rizikom za dugogodišnje liječenje te u svoj protokol postupanja uvrstiti redovno praćenje laboratorijskih parametara (24). Liječenje s nižim rizikom od ovih nuspojava utječe na poboljšanje motiviranosti za liječenje i ima veliki utjecaj na ishod bolesti: kvalitetu života i kognitivno funkcioniranje kod svih bolesnika, a posebice kod djece i adolescenata.
