Osteoartritis je najčešća bolest koštano-mišićnog sustava u razvijenom svijetu i jedan od najčešćih uzročnika boli. Bolest je progresivnog tijeka, no njezin razvoj se može usporiti, a simptomi i tegobe ublažiti. Ciljevi liječenja osteoartritisa koljena jesu edukacija bolesnika, ublažavanje simptoma bolesti, smanjenje hendikepa, poboljšanje kvalitete života i usporenje progresije bolesti.
Koljenski zglob
Koljeno je najveći zglob u ljudskom tijelu, a nalazi se između kondila femura i kondila tibije. Spada u najkompliciranije građene zglobove zbog nesklada zglobnih tijela pa u stabilizaciji zgloba sudjeluje znatan broj okolnih struktura kao što su meniskusi, ukrižene sveze, pobočne (kolateralne) sveze, zglobna ovojnica, burze i mišići. U zglobu se vrši fleksija, ekstenzija, ali i vanjska i unutarnja rotacija. Pravilno funkcioniranje koljenskog zgloba ovisi o raspodjeli snage između mišića agonista i antagonista, tj. musc. quadriceps femoris i musc. biceps femoris. Ta snaga mišića stražnje strane natkoljenice u zdrave osobe trebala bi biti 60-100% snage mišića prednje strane natkoljenice iste noge.
Osteoartritis
Osteoartritis koljena uzrokuje onesposobljenost bolesnika kao što to uzrokuju kronične srčane i plućne bolesti zajedno.
Osteoartritis je najčešća bolest koštano-mišićnog sustava u razvijenom svijetu i jedan od najčešćih uzročnika boli. Bolest je progresivnog tijeka, no njezin razvoj se može usporiti, a simptomi i tegobe ublažiti. Osteoartritis nastaje razaranjem zglobne hrskavice kao i poremećajima u njezinoj pregradnji. Osim na hrskavici, promjene se javljaju u svim strukturama zgloba, uključujući: subhondralnu kost, ligamente, zglobnu ovojnicu i okolne mišiće.
Epidemiološki podaci govore da je prevalencija osteoartritisa u populaciji dobi do 40. godine života 10-20%, a iznad 65. godine života i do 75%. Samo osteoartritis koljena uzrokuje onesposobljenost bolesnika kao kronične srčane i plućne bolesti zajedno. OA obično se dijeli na primarni i sekundarni osteoartritis. Primarni osteoartritis je bolest nepoznate etiologije, a dijeli se na lokalizirani oblik (ograničen na 1 ili 2 zgloba) i generalizirani oblik (prisutan na 3 ili više zglobova). Sekundarni osteoartritis je vezan uz poznati uzrok, a najčešće nastaje zbog promijenjenih mehaničkih odnosa u zglobu (nakon loše sraslih prijeloma ili intraartikularnih prijeloma, kongenitalnih anomalija i sl.), metaboličkih i endokrinoloških poremećaja, neuropatskih i reumatskih bolesti, te nakon infekcije zgloba.
Koljenski zglob i osteoartritis
U kliničkoj slici osteoartritisa koljena prevladavaju bolovi, poglavito pri spuštanju niza stube, zakočenost koja traje kraće od 30 minuta, smanjen opseg pokreta i krepitacije u zglobu.
Koljeno je zglob koji je najčešće zahvaćen osteoartritisom (OA). U kliničkoj slici OA koljena prevladavaju bolovi, poglavito pri spuštanju niza stube, zakočenost koja traje kraće od 30 minuta, smanjen opseg pokreta i krepitacije u zglobu. Najčešće je zahvaćen medijalni dio tibiofemoralnog zgloba, samostalno ili u kombinaciji s femoropatelarnim zglobom. Ubrzo nakon pojave boli dolazi i do hipotrofije kvadricepsa (aktivnog stabilizatora koljena) zbog neaktivnosti mišića. To dovodi do deformacije, nestabilnosti, a ponekad i do izljeva u zglobu. Promjene na staničnoj razini dovode do propadanja i gubitka zglobne hrskavice, a nakon određenog vremena i do oštećenja koštane površine uz stvaranje osteofita (koštanih izraslina).
Prilikom radiološke obrade koljena uočavaju se subhondralne ciste, osteofiti, suženja zglobne pukotine, te sklerozacija kosti.
Liječenje OA koljena
Ciljevi liječenja osteoartritisa koljena jesu edukacija bolesnika, ublažavanje simptoma bolesti, smanjenje hendikepa, poboljšanje kvalitete života i usporenje progresije bolesti. Liječenje može biti konzervativno ili operativno.
Konzervativno liječenje
Od metoda fizikalne terapije najčešće se kod OA koljena u akutnoj fazi bolesti primjenjuje krioterapija (hladni oblozi ili masaža ledom), dok se u kroničnoj fazi bolesti primjenjuju termoterapijske mode (terapijski ultrazvuk, kratkovalna dijatermija), elektro i magnetoterapija, te medicinske vježbe.
Konzervativno liječenje podrazumijeva edukaciju bolesnika, fizikalnu i medikamentoznu terapiju.
Edukacija bolesnika podrazumijeva promjenu načina života, izbjegavanje aktivnosti koje uzrokuju bol i dodatno oštećuju zglob, mirovanje u akutnoj fazi bolesti i smanjenje tjelesne težine, te spada u korisne metode konzervativnog liječenja OA koljena. Medicinske vježbe, različiti modaliteti fizikalne terapije i eventualna primjena ortoza spadaju u fizikalno-terapijske oblike liječenja. O primjeni različitih modaliteta fizikalne terapije postoji mali broj kvalitetnih kliničkih studija. Od metoda fizikalne terapije najčešće se kod OA koljena u akutnoj fazi bolesti primjenjuje krioterapija (hladni oblozi ili masaža ledom), dok se u kroničnoj fazi bolesti primjenjuju termoterapijske mode (terapijski ultrazvuk, kratkovalna dijatermija), elektro i magnetoterapija, te medicinske vježbe. Medicinske vježbe predstavljaju najznačajniju konzervativnu metodu liječenja OA koljena od kojih su najznačajnije aerobne vježbe kao što su vožnja biciklom i hodanje. Od velike važnosti su i vježbe jačanja mišića natkoljenice i mišića stražnjice, kao i vježbe istezanja mišića stražnjeg dijela natkoljenice, mišića pregibača kukova i listove, te vježbe koordinacije nožnih mišića.
Medikamentozno liječenje
Medikamentozno liječenje uključuje analgetike (neopioide i opioide), nesteroidne protuupalne lijekove s analgetskim učinkom (NSAR – oralni i lokalni oblici, COX-2 inhibitori), intraartikularna primjena glukokortikoida, simptomatske sporodjelujuće lijekove (intaartikularna primjena hijaluronske kiseline) i strukturno modificirajuće lijekove. Cilj medikamentoznog liječenja je smanjiti bolove uz što manju pojavnost nuspojava. Prema smjernicama EULAR-a (European League Against Rheumatism) na prvo mjesto se stavlja paracetamol (Plicet) u maksimalnoj dozi od 4 g dnevno, nakon toga u obzir dolaze NSAR lijekovi u minimalnoj djelotvornoj dozi u što kraćem vremenu (Voltaren) uz što se preporuča uzimati i gastroprotektivnu terapiju (Peptoran, Zipantola). U slučaju neuspjeha liječenja ili kontraindikacija na NSAR lijekove opravdano je davati opioide samostalno (Tramacur) ili u kombinaciji s paracetamolom (Zotramid). Intraartikularna primjena glukokortikoida vrlo je učinkovita i brza metoda liječenja, ali kratkotrajnog djelovanja, s tim da nije poželjno davati više od tri injekcije godišnje u isti zglob. Intraartikularna viskosuplementacija (aplikacija derivata hijaluronske kiseline) dokazano smanjuje subjektivne tegobe i ima svoje mjesto u konzervativnom liječenju osteoartritisa.
Operativno liječenje
Operativno OA koljena ovisi o stupnju oštećenja hrskavice u zglobu, ali i intenzitetu bolova te funkciji zgloba.
Ukoliko su prisutna manja oštećenja hrskavice radi se artroskopska toaleta koljena, odnosno zaglađivanje neravne hrskavice u zglobu. To omogućuje manje trenje pri kretanju, a time i smanjenu bolnost u zglobu. U slučaju da je jedan dio zglobne hrskavice jače zahvaćen osteoartritičkim promjenama, što znači da je hrskavica na jednom dijelu zgloba deblja nego na drugom, tada se radi korektivna osteotomija, odnosno prebacuje se opterećenje s više na manje oštećeni dio zglobne hrskavice. Ovakav operativni zahvat ne može dovesti do trajnog rješenje problema, ali može usporiti napredovanje bolesti.
Kada je došlo do velikih oštećenja zglobne hrskavice i okolnih struktura u zglobu, indicirana je ugradnja umjetnog zgloba koljena. Odabir adekvatne endoproteze koljena (parcijalna ili totalna endoproteza, cementna ili bezcemetna endoproteza) ovisi o dobi bolesnika, očekivanoj postoperativnoj fizičkoj aktivnosti, ali i nizu drugih faktora.
Primjena diklofenaka i tramadol/paracetamola u liječenju OA koljena
Djelovanje tramadol/paracetamola u smanjenju boli kod osoba kojima nisu značajno pomogli ni sam paracetamol ili neki od NSAR-ova, odražava se kroz smanjenje intenziteta boli i poboljšanje funkcije zahvaćenog zgloba.
ACR (American College of Rheumatology) 2012. godine donio je preporuke za farmakološko i nefarmakološko liječenje OA koljena na temelju konsenzusa kliničkih stručnjaka i „evidence-based“ znanstvene literature.
Kao nefarmakološki modaliteti liječenja preporučeni su: aerobik, hidrokineziterapija samostalno ili s vježbama otpora, ulošci kod varus ili valgus koljena, gubitak tjelesne mase kod pretilih pacijenata, manualna terapija i termoterapija, kao i psihosocijalna intervencija.
U farmakološkoj terapiji se preporučaju: paracetamol (Plicet), NSAR (Voltaren), tramadol (Tramacur), kombinacija tramadol/parcaetamola (Zotramid), intraartikularne injekcije glukokortikoida, kao i preparata hijalurona. Slični modaliteti oralne medikamentozne terapije su preporučeni i u postoperacijskom tijeku rehabilitacije nakon endoproteze koljena.
Djelotvornost diklofenaka (Voltarena) u liječenju bolova kod kroničnog OA koljena, kao i upale u akutnoj fazi bolesti poznata je duži niz godina. No, može li se unaprijediti djelovanje diklofenaka kao analgetika i istovremeno smanjiti rizik od nuspojava ispitivala je 2013. godine dvostruko slijepa, randomizirana klinička studija u Meksiku. Četrdeset osam pacijenata s teškim OA, razina boli ≥ 7 na VAS ljestvici boli (raspon 1-10 cm), se tretiralo jednom intramuskularnom (im.) injekcijom diklofenaka (75 mg) samostalno ili u kombinaciji s B vitaminima: tiaminom (100 mg), piridoksinom (100 mg) i cijanokobalaminom (5 mg). Bol se ocjenjivala 12 sati nakon ubrizgavanja injekcije, te je kombinacija diklofenaka + B vitamina (Plibex) pokazala vrhunsku analgeziju i smanjenje boli bolje nego im. injekcija samog diklofenaka.
Postoje razni oblici diklofenaka (Voltarena), stoga su određene studije određivale razlike u koncentraciji diklofenaka u plazmi, sinovijalnoj tekućini i mišićima nakon oralne i topičke (lokalne) primjene lijeka. Značajno je viša koncentracija lijeka u plazmi i sinovijalnoj tekućini nakon oralne primjene, te u mišićima nakon lokalne primjene lijeka. Stoga je za pretpostaviti da se ovisno o zahvaćenoj strukturi zgloba može primijeniti pogodniji oblik lijeka. No, uvijek treba voditi brigu o nuspojavama lijeka.
Prema preporukama i europskog i američkog reumatološkog društva, ukoliko sam paracetamol ili neki od NSAR lijekova nije djelotvoran u liječenju boli kod OA koljena, preporuča se liječenje samim tramadolom (Tramacur) ili u kombinaciji s paracetamolom (Zotramid). Djelovanje tramadol/paracetamola u smanjenju boli kod osoba kojima nisu značajno pomogli ni sam paracetamol ili neki od NSAR-ova, odražava se kroz smanjenje intenziteta boli i poboljšanje funkcije zahvaćenog zgloba. No, ukoliko postoje kontraindikacije i za NSAR i za paracetamol preporuča s primjena tramadol kapsula s produljenim oslobađanjem (Tramacur) jednom dnevno. Tramadol kapsule s produljenim oslobađanjem pokazale su izvrsnu učinkovitost u liječenju boli kod OA koljena i to s manjim profilom nuspojava od NSAR lijekova.
Literatura
1. Krmpotić-Nemanić J, Marušić A. Anatomija čovjeka: Medicinska naklada-Zagreb, 2007; 116-122.
2. Vrhovac B, i sur. Interna medicina. Zagreb: Naprjed, 2008; 1409-1412.
3. Ali MS, Mangaleshkar SR. Uncemented rotating-platform total knee arthroplasty: a 4-year to 12-year follow-up. J Arthroplasty 2006 Jan;21(1):80-4.
4. Beary JF, Luggen ME. Osteoarthritis. U: Paget SA, Gibofsky A, Beary JF, Sculco TP, ur. Manual of Rheumatology and outpatient disorders. Philadelphia: LWW;2006, str. 381-93.
5. Christensen R, Astrup A, Bliddal H. Weight loss: the treatment of choice for knee osteoarthritis? A randomized trial. Osteoarthritis Cartilage 2005;13:20-7.
6. D'Ambrosia RD. Epidemiology of osteoarthritis. Orthopedics 2005;28 (Suppl 2);s201-s205.
7. Dawson J, Linsell L, Zondervan K, Rose P, Randall T, Carr A, et al. Epidemiology of hip and knee pain and its impact on overall health status in older adults. Rheumatology 2004;43:497-504.
8. Dervin GF, Stiell IG, Rody K, et al. Effect of arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee on health-related quality of life. J Bone Joint Surg 2003;85-A(1):10-19.
9. Deyle GD, Allison SC, Matekel RL, Ryder MG, Stang JM, Gohdes DD, et al. Physical therapy treatment effectiveness for osteoarthritis of the knee: a randomized comparsion of supervised clinilac exrecise and manual therapy procedures versus a home exercise program. Phys Ther 2005;85:1301-17.
10. Deyle GD, Henderson NE, Matekel RL, Ryder MG, Garber MB, Allison SC. Effectiveness of manual physical therapy and exercise in osteoarthritis of the knee. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2000;132:173-81.
11. Dodd Ca, Hungerford DS, Krackow KA. Total knee arthroplasty fixation. Comparison of the early results of paired cemented versus encemented porous cooted anatomic knee protheses. Clin Orthop Relat Res. 1990;(260)66-70.
12. Dunlop DD, Manheim LM, Song J, Chang RW. Arthritis prevalence and activity limitations in older adults. Arthritis Rheum 2001;44:212-21.
13. Felson DT, Buckwalter J. Debridement and lavage for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002;347:81-8.
14. Fisher NM, Pendergast DR. Reduced muscle function in patients with osteoarthritis. Scand J Rehabil Med 1997;29(4):213-21.
15. Fisher NM, Pendergast DR. Reduced muscle function in patients with osteoarthritis. Scand J Rehabil Med 1997;29(4);213-21.
16. Fisher NM, White SC, Yack HJ, Smolinski RJ, Pendergast DR. Muscle function and gait in patients with knee osteoarthritis before an after mucle rahabilitation. Disabil Rehabil 1997;19(2):47-55.
17. Fransen M, McConnell S, Bell M. Exercise for osteoarthritis of the hip or knee. Cochrane Database Syst Rev 2003(3):CD004286.
18. Guccione AA, Felson DT, Anderson AA i sur. The effects of specific medical conditions on functional limitations of elders in the Framingham study. Am J Pub Health 1994;84:351-7.
19. Hernandez-Diaz S, Varas-Lorenzo C, Garcia Rodriguez LA. Non-steroidal antiinflammatory drugs and the risk of acute myocardial infarction. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2006;98:266-74.
20. Hooper L, Brown TJ, Elliott R, Roberts C, Symmons D. The effectiveness of five strategies for the prevention of gastrointestinal toxicity induced by non-steroidal anti-inflammatory drugs: systematic review. BMJ 2004;329:948-52.
21. Jordan LR, Olivo JL, Voorhorst PE. Survivorship analysis of cementless total knee arthroplasty. Clin Orthop 1997 May;(338):119-23.
22. Kirin B. Usporedba konvencionalne fizioterapije s fizioterapijom vibracijom cijelog tijela kod bolesnika s osteoartritisom koljena (gonartrozom); doktorska disertacija, Kineziološki fakultet - Zagreb, 2012; 1-10.
23. Kirkley A, Birmingham TB, Litchfield RB, Giffin JR, Willits KR, Wong CJ, Feagan BG, Donner A, Griffin SH, D’Ascanio LM, Pope JE, Fowler PJ. A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2008;359:1097-1107.
24. Knapik J, Ramos M. Isokinetic and isometric torque relationship in the human body. Archives of Phys Med and Rehab 1980;61:64-7.
25. Long WJ, Giles R. Cement fixation in primary total knee arthroplasty. Techniques in Knee Surgery 2011;10(3):148-153.
26. Martin J, Meltzer H, Elliot D. OPCS surveys of disability in Great Britain. Report 1. The prevalence of disability among adults. London: Office of Population Censuses and Surweys, Social Survey Division, HMS; 1988.
27. Moseley JB, O’Malley K, Peterson NJ, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002;347:87-8.
28. Moseley JB, Wray NP, Kuykendall D, et al. Arthroscopic tretment of osteoarthritis of the knee: a prospective, randomized, placebo-controlled trial. Resultas of a pilot study. Am J Sports Med 1996;24:28-34.
29. O’Reilly SC, Muir KR, Doherty M. Effectiveness of home exercise on pain and disability from osteoarthritis of the knee: a randomised, controlled trial. Ann Rheum Dis 1999;58:15-9.
30. Ofman JJ, MacLean CH, Straus WL, Morton SC, Berger ML, Roth EA, et al. A metaanalysis of severe upper gastrointestinal complications of nonsteroidal antiinflammatory drugs. J Rheumatol 2002;29:804-12.
31. Peat G, McCarney R Croft P. Knee pain and osteoarthritis in older adults: a review of community burden and current use of primary health care. Ann Rheum Dis 2001 Feb;60:91-7.
32. Pećina M.: Koljeno- Primjenjena biomehanika, Jugoslavenska medicinska naklada, Zagreb, 1982, str. 263 – 271.
33. Platzer W. Sustav organa za pokretanje, Jugoslavenska medicinska naklada, Zagreb, 1989, str. 202-210.
34. Ruszkowski I, i sur. Ortopedija, JUMENA, Zagreb, 1979, str. 485 – 487.
35. Sanchez-Sotelo J, Ordonez JM, Prats SB. Results and complications of the low contact stress knee prosthesis. J Arthroplasty 1999 Oct;14(7):815-21.
36. Scott DL, Brooks PM. Clinician's Manual on Osteoarthritis. London: Science Press Ltd; 2001, str. 1 – 8.
37. Sharma I. The role of proprioceptive deficits, ligamentous laxity, and malaligment in development and progression of knee osteoarthritis. J Rheumatol Suppl 2004;70:87-92.
38. Sharma L. The role of proprioceptive deficits, ligamentous laxity, and malalignment in development and progression of knee osteoarthritis. J Rheumatol Suppl 2004;70:87-92.
39. Thomas KS, Muir KR, Doherty M, Jones AC, O’Reilly SC, Bassey EJ. Home-based exercise programme for knee pain and knee osteoarthritis: randomised controlled trial. BMJ 2002;325:752-5.
40. Warsi A, LaValley MP, Wang PS, Avorn J, Solomon DH. Arthritis self-management education programs: a meta-analysis of the effect on pain and disability. Arthritis Rheum 2003;48:2207-13.
41. WH Ettinger Jr, Burns R, Messier SP, Appleagte W, Rejeski WJ, Morgan T, et al. A randomized trial comparing aerobic exercise and resistance exercise wwith a health education program in older adults with knee osteoarthritis. The Fitness, Arthritis ane Seniors trial (FAST), JAMA 1997;277:25-31.
42. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part I: Critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence. Osteoarthritis Cartilage 2007;15:981-1000.
43. Fernandes L, Hagen KB,Bijlsma JWJ, Andreassen O,Christensen P, et al. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis, Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2012-202745
44. Hochberg MC, Altman RD, April KT et al.: American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee; Division of Rheumatology, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, USA
45. Magaña-Villa MC, Rocha-González HI, Fernández Del Valle-Laisequilla C, et al.: B-vitamin Mixture Improves the Analgesic Effect of Diclofenac in Patients with Osteoarthritis: A Double Blind Study; Hospital de Ortopedia Magdalena de las Salinas, Instituto Mexicano del Seguro Social, Mexico City, Mexico.
46. Miyatake S, Ichiyama H, Kondo E, Yasuda K.: Randomized clinical comparisons of diclofenac concentration in the soft tissues and blood plasma between topical and oral applications.; Br J Clin Pharmacol. 2009 Jan;67(1):125-9. doi: 10.1111/j.1365-2125.2008.03333.x.
47. Ozgüney I.: An alternative topical treatment of osteoarthritis of the knee with cutaneous diclofenac solution.; Expert Opin Pharmacother. 2008 Jul;9(10):1805-16. doi: 10.1517/14656566.9.10.1805.
48. Bono JV, Robbins CE, Mehio AK, Aghazadeh M, Talmo CT.: Pharmacologic pain management before and after total joint replacement of the hip and knee.; Clin Geriatr Med. 2012 Aug;28(3):459-70. doi: 10.1016/j.cger.2012.05.004. Epub 2012 Jun 16.
49. Park KS, Choi JJ, Kim WU, Min JK, Park SH, Cho CS.: The efficacy of tramadol/acetaminophen combination tablets (Ultracet®) as add-on and maintenance therapy in knee osteoarthritis pain inadequately controlled by nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID); Division of Rheumatology, Seoul St. Mary's Hospital, South Korea.
50. Choi CB, Song JS, Kang YM et al.: A 2-week, multicenter, randomized, double-blind, double-dummy, add-on study of the effects of titration on tolerability of tramadol/acetaminophen combination tablet in Korean adults with knee osteoarthritis pain.; The Hospital for Rheumatic Diseases, Seoul, Republic of Korea.
51. Beaulieu AD, Peloso PM, Haraoui B, et al.: Once-daily, controlled-release tramadol and sustained-release diclofenac relieve chronic pain due to osteoarthritis: a randomized controlled trial.; Centre de Rhumatologie St-Louis, Ste-Foy, Canada.
